未來(lái)，普通門(mén)診費(fèi)用也可以報(bào)銷了！

2020年8月26日，國(guó)家醫(yī)保局官宣《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，并向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)。征求意見(jiàn)稿中明確，職工醫(yī)保將建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，擬將普通門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷比例為50%起步。同時(shí)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大，可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用。計(jì)入辦法有所調(diào)整，單位繳費(fèi)部分將不再劃入，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

新改革將利好3億多職工醫(yī)保參保人。根據(jù)《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2019年參加職工醫(yī)保32925萬(wàn)人，比上年增加1244萬(wàn)人，增長(zhǎng)3.9%。其中在職職工24224萬(wàn)人，退休職工8700萬(wàn)人。為此，征求意見(jiàn)稿一出便受到了人們的極大關(guān)注。

01三項(xiàng)核心改革舉措

已有20多年歷史的職工醫(yī)保制度，實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式。個(gè)人賬戶在職工醫(yī)保制度改革過(guò)程中曾發(fā)揮了重要作用，但隨著時(shí)間推移，它對(duì)于參保人門(mén)診保障不充分、共濟(jì)保障功能不彰顯的弊端逐漸顯現(xiàn)，是新一輪醫(yī)保改革必須啃下的“硬骨頭”。

職工醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用擬納入報(bào)銷

第一個(gè)大變化就是建立完善普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病人手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。這是一項(xiàng)新增的醫(yī)保待遇。

征求意見(jiàn)稿明確，隨著基金承受能力增強(qiáng)，逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

此外，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門(mén)診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對(duì)部分需要在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。隨著門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

單位繳費(fèi)擬不再進(jìn)入個(gè)人賬戶

第二個(gè)大變化就是，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳費(fèi)不再進(jìn)入個(gè)人賬戶。

按照征求意見(jiàn)稿，醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法和計(jì)入水平都將有所調(diào)整。據(jù)了解，目前職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的組成為個(gè)人繳費(fèi)全部納入，同時(shí)單位繳費(fèi)的30%也計(jì)入。

而此次調(diào)整后，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金2%左右測(cè)算，今后年度不再調(diào)整。個(gè)人賬戶具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，統(tǒng)籌研究確定。調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門(mén)診共濟(jì)保障，提高門(mén)診待遇。國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶的已有積累部分仍歸個(gè)人所有，不受影響。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，改革后，單位繳費(fèi)部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶只有個(gè)人繳費(fèi)劃入了。因此，當(dāng)期新劃入個(gè)人賬戶的錢(qián)會(huì)減少。那這些錢(qián)做什么用呢？用來(lái)加強(qiáng)門(mén)診保障。征求意見(jiàn)稿提出，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門(mén)診共濟(jì)保障，提高門(mén)診待遇。

個(gè)人賬戶使用范圍擬擴(kuò)至家屬

第三個(gè)大變化就是，個(gè)人賬戶的使用范圍擴(kuò)大了。

之前個(gè)人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的費(fèi)用。

根據(jù)征求意見(jiàn)稿，個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑肌⒏改?、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。健全和完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

02為什么要這樣改？

為何要將門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付？

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗凡介紹，我國(guó)醫(yī)保制度以保住院為主，為住院提供了相對(duì)較高的保障待遇，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)80%以上，但門(mén)診保障相對(duì)薄弱。并且，門(mén)診疾病不一定費(fèi)用低，如腫瘤的放化療、器官移植門(mén)診抗排異治療、白血病等，所花費(fèi)用往往比住院更高。即便是一些門(mén)診慢性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費(fèi)用不高，但需長(zhǎng)期持續(xù)用藥治療，負(fù)擔(dān)較重。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷，探索擴(kuò)大門(mén)診慢特病范圍，門(mén)診可以開(kāi)展更經(jīng)濟(jì)、方便的特殊治療。

王宗凡認(rèn)為，我國(guó)職工基本醫(yī)保制度應(yīng)從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門(mén)診延伸，既保大也保小，補(bǔ)齊門(mén)診保障不足的短板，均衡門(mén)診和住院保障。目前，各地建立的一些門(mén)診保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病種的門(mén)診統(tǒng)籌，個(gè)別如北京、上海等地區(qū)建立了費(fèi)用性的門(mén)診統(tǒng)籌，門(mén)診費(fèi)用超過(guò)設(shè)置的起付線就能報(bào)銷。

在中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨看來(lái)，分病種的門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍有限，對(duì)特定病種外的參保者缺乏保障，而針對(duì)費(fèi)用的門(mén)診統(tǒng)籌缺乏地區(qū)的普遍性和公平性。隨著我國(guó)疾病譜的變化及慢性病人數(shù)的不斷增加，她認(rèn)為需要關(guān)注慢病管理，建立門(mén)診保障制度。

門(mén)診納入醫(yī)保統(tǒng)籌，將有利于改善以往小病大治、過(guò)度住院的現(xiàn)象。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費(fèi)的情況下，利用個(gè)人賬戶資金建立完善門(mén)診共濟(jì)保障制度，會(huì)提高參保人整體獲得感。門(mén)診（包括慢病、大?。┵M(fèi)用較高的參保人可以通過(guò)基金互濟(jì)獲得更多的統(tǒng)籌支付，生病較少、費(fèi)用較低的參保人雖然損失了個(gè)賬資金，但獲得了門(mén)診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來(lái)的“閑錢(qián)”買(mǎi)了一份實(shí)實(shí)在在的保險(xiǎn)，也是凈受益者。

為何要調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法？

仇雨臨認(rèn)為，隨著人人公平參保、深化醫(yī)保功能、單位和個(gè)人減負(fù)等政策目標(biāo)的提出，個(gè)人賬戶不能完全適應(yīng)當(dāng)下的需求。深化醫(yī)保的功能依賴于強(qiáng)大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個(gè)人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力;此外，個(gè)人繳費(fèi)完全進(jìn)入個(gè)人賬戶以及單位繳費(fèi)較高比例劃入個(gè)人賬戶的情況，大大降低了醫(yī)?；鸢l(fā)揮互助共濟(jì)的功能;其次，個(gè)人賬戶的積累也是有限的，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震解釋，雖然從統(tǒng)計(jì)意義上，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費(fèi)用更高，從而可以年輕時(shí)積累、老年時(shí)使用。但是對(duì)個(gè)體而言，在整個(gè)生命周期中都面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均積累額只有2300元左右;當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)1.1萬(wàn)元。如果沒(méi)有互助共濟(jì)，這個(gè)數(shù)字對(duì)于緩解老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用也是有限的。

目前，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門(mén)診治療以及日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍。王震認(rèn)為，從效果看，提高了參保人的門(mén)診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。要增強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)能力，就要調(diào)整個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)。這是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法政策的考慮之一。要增強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)能力，就要調(diào)整個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)。這是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法政策的考慮之一。

國(guó)家醫(yī)保局表示，個(gè)人賬戶計(jì)發(fā)辦法調(diào)整后，參保人個(gè)人賬戶現(xiàn)有的錢(qián)不變，仍歸個(gè)人使用。同時(shí)，因?yàn)閷㈤T(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)保待遇還能提升。門(mén)診納入報(bào)銷之后，并不新增單位和個(gè)人的繳費(fèi)，所需資金來(lái)自于減少單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分。

為什么要擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍？

專家指出，之前個(gè)人賬戶沒(méi)有互助共濟(jì)功能，無(wú)法在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。中國(guó)社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華指出，擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍有助于實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，健康人、在職者可用本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為其直系家庭成員“代繳”“代付”，一方面將本人閑置的賬戶資金盤(pán)活，另一方面增強(qiáng)家庭互助團(tuán)結(jié)。

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任、公共管理學(xué)院教授楊燕綏認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)是社會(huì)互濟(jì)，但個(gè)人賬戶共濟(jì)能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大，有助于加強(qiáng)家庭互濟(jì)，一人參保保全家。

03問(wèn)題與擔(dān)憂

然而，也有專家擔(dān)憂，改革的思路沒(méi)錯(cuò)，但如果沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的配套措施，只是個(gè)人賬戶改革單兵突進(jìn)，在改革陣痛期內(nèi)，這將會(huì)增加一些參保人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前征求意見(jiàn)稿只給出了一個(gè)宏觀的改革框架，比如要求支付比例從50%起步，但具體的起付標(biāo)注和最高支付限額由各地自行決定。這對(duì)有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的地區(qū)來(lái)說(shuō)，可能問(wèn)題不大，但對(duì)于一些原本就收不抵支的貧困地區(qū)，將沒(méi)有足夠的財(cái)力來(lái)同步建立完善的門(mén)診共濟(jì)保障制度。與此同時(shí)，原本的個(gè)人賬戶資金被劃走，這些地區(qū)的老年人，也就是門(mén)診負(fù)擔(dān)最重的群體，將會(huì)面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。

一位參與制定改革方案的專家也指出，我國(guó)還沒(méi)有解決醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級(jí)過(guò)低的宏觀問(wèn)題。雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確要求，基本醫(yī)保基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，但目前只有京津滬渝4個(gè)直轄市和青海、寧夏等省（自治區(qū)）地方探索了省級(jí)統(tǒng)籌，大多數(shù)地區(qū)仍是地市級(jí)統(tǒng)籌，部分地區(qū)仍為縣級(jí)統(tǒng)籌。

一些參保人反映了他們的憂慮，比如：有些病種日?；ㄙM(fèi)很大，但沒(méi)列入慢性病，門(mén)診不能報(bào)銷，取消個(gè)人賬戶后只能由自己負(fù)擔(dān)。即使是列入慢病特病的患者，也擔(dān)心取消個(gè)人賬戶之后，門(mén)診統(tǒng)籌若不能全額報(bào)銷，會(huì)帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)征求意見(jiàn)稿，各地將根據(jù)自己醫(yī)保基金的承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍。也就是說(shuō)，有條件的地方將逐步擴(kuò)大門(mén)診保障慢性病。這又會(huì)形成地區(qū)差異，造成不公。

朱恒鵬還指出了這種不公的另一個(gè)維度。他認(rèn)為，相對(duì)于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統(tǒng)籌基金擴(kuò)大規(guī)模后可能出現(xiàn)大量資金被三級(jí)醫(yī)院虹吸的情況。也因此，在數(shù)次關(guān)于是否取消個(gè)人賬戶的討論中，反對(duì)者提出，貿(mào)然取消可能導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用的急劇增加。

一方面是可能的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用激增;另一方面，就像此前住院報(bào)銷帶來(lái)的過(guò)度住院，如果未來(lái)門(mén)診費(fèi)用也可報(bào)銷，將會(huì)進(jìn)一步加劇過(guò)度就醫(yī)的問(wèn)題。

在中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文看來(lái)，這也是改革后面臨的一個(gè)最大問(wèn)題。他指出，建立門(mén)診共濟(jì)保障制度之后，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的原因，容易出現(xiàn)資金支出速度加快和過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，很可能導(dǎo)致若干年后門(mén)診統(tǒng)籌基金被消耗殆盡。屆時(shí)，首先出現(xiàn)問(wèn)題的就會(huì)是貧困地區(qū)。

鄭秉文說(shuō)，應(yīng)提前研究制定防范道德風(fēng)險(xiǎn)的管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保基金防止欺詐的力度，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，引入精算機(jī)制，確保置換為門(mén)診共濟(jì)保障制度之后的財(cái)務(wù)可持續(xù)性?！案母锖蠛芸赡艹硪粋€(gè)方向去?！彼f(shuō)道。

目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門(mén)等地已相繼開(kāi)展了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革與門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索。王宗凡說(shuō)，建立健全職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的這一過(guò)程，將逐步推動(dòng)參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī)、按人頭付費(fèi)等，有助于從源頭上激勵(lì)基層醫(yī)生、促進(jìn)基層健康和慢病管理的開(kāi)展。從這個(gè)意義上說(shuō)，此次改革意義不僅在于提供更好更公平的門(mén)診保障，更為醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理打開(kāi)了一扇關(guān)鍵之門(mén)。

本刊綜合