江蘇省如皋市人民醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226500)

曹奔奔 嚴(yán)循成 楊志勇 錢小建

直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長迅速，容易轉(zhuǎn)移[1]。直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌[2]。直腸位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，而且早期無明顯癥狀，由于其好發(fā)部位不一致，所表現(xiàn)出的臨床癥狀也不一致[3]。大多數(shù)患者就診時已是晚期，治療效果不佳[4]。所以早期診斷直腸癌以及對患者TNM分期做出準(zhǔn)確的評估，制定出合理的手術(shù)治療方案，為患者爭取最佳的治療時間尤其重要。影像學(xué)檢查是臨床醫(yī)學(xué)上診斷直腸癌常用的輔助檢查方法，其中有多層螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)、磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)、超聲等。MSCT及MRI對直腸癌術(shù)前診斷和分期具有較高的價值。本組研究通過回顧分析本院2017年6月至2018年9月收治的直腸癌患者的臨床資料，比較分析MSCT及高場強(qiáng)MRI檢查在直腸癌術(shù)前分期診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年6月至2018年9月收治的120例直腸癌患者臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為直腸癌。120例患者中，男性患者72例，女性患者48例，年齡35～78歲，平均年齡為(48.28±9.16)歲。就診原因：腹痛42例，便血31例，排便習(xí)慣改變21例，腹部腫塊13例，其他原因13例。所有患者均于術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行MRI檢查和MSCT檢查。納入指標(biāo)：無其他嚴(yán)重疾病；肝腎功能正常；體內(nèi)未安裝心臟起搏器；無碘試劑過敏史；影像學(xué)資料和病理資料完整；具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者未簽署知情同意書；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：選用美國GE3.0T磁共振，患者取仰臥位，選用腹部8道相控陣體部線圈，進(jìn)行常規(guī)自旋回波(SE)序列T2WI、DWI序列成像。掃描參數(shù)：SE序列矢狀位T2WI序列參數(shù)，射頻脈沖重復(fù)時間(TR)3400ms，回波時間(TE)86.5ms，掃描視野(FOV)25×25cm，層厚3mm，層間隙0mm。斜軸位T2WI序列參數(shù)，TR/TE為5200ms/110ms，F(xiàn)OV22×22cm，層厚3mm，層間隙0mm。斜冠狀位T2WI序列參數(shù)，TR/TE為4800ms/130ms，F(xiàn)OV20×20cm，層厚3mm，層間隙0mm。DWI序列參數(shù)：b值為1000s/mm2，掃描層數(shù)為36層，TR/TE為5000ms/85ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為32cm×32cm，層間隙0mm(采集1分鐘)。掃描范圍：左腎下極水平至恥骨聯(lián)合。先進(jìn)行平掃，平掃完后注入Gd-DTPA試劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.2.2 MSCT檢查：選用西門子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。先行定位掃描，后行普通全腹部或上腹部平掃，管電壓為100kV，管電流100mA，掃描層厚為3mm，層間距3mm，螺距為0.8，掃描視野為14cm～16cm。平掃完成后，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5ml/s流率注射碘海醇80ml，自動監(jiān)測腹主動脈造影劑濃度，當(dāng)CT值至100Hu時行進(jìn)行動態(tài)三期增強(qiáng)掃描。動脈期進(jìn)行30s、靜脈期進(jìn)行60s、平衡期進(jìn)行120s掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行重建。

1.3 觀察指標(biāo)影像學(xué)圖像由兩名或兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科診斷組醫(yī)師在不知病理診斷結(jié)果的情況下采用雙盲法閱片，意見出現(xiàn)分歧時通過協(xié)商獲取統(tǒng)一意見。根據(jù)直腸癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比MRI及MSCT檢查對直腸癌的TN分期準(zhǔn)確率。T分期：T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1腫瘤侵犯黏膜下層，T2腫瘤侵犯固有肌層；T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織；T4腫瘤穿透腹膜臟層。N分期：N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 120例患者手術(shù)病理情況手術(shù)方式：41例患者經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除；29例患者經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)；31例患者行保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)；19例患者行姑息性切除。120例患者的T分期情況如下：T1期23例，T2期33例，T3期41例，T4期23例。淋巴結(jié)分期：N1期39例，N2期46例，均為區(qū)域淋巴結(jié)侵犯陽性；N0期35例，區(qū)域淋巴結(jié)侵犯陰性。

表1 不同檢查對直腸癌的分期準(zhǔn)確率比較[n(%)]

2.2 不同檢查對結(jié)直腸癌的分期準(zhǔn)確率比較MSCT檢查直腸癌T期的準(zhǔn)確率為85.83%，N期的準(zhǔn)確率為89.17%；MRI檢查直腸癌T期的準(zhǔn)確率為97.50%,N期的準(zhǔn)確率為99.17%，MRI對直腸癌的分期準(zhǔn)確率顯著高于MSCT對直腸癌的分期準(zhǔn)確率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 MRI檢查及MSCT檢查圖像表現(xiàn)

2.3.1 MRI檢查圖像表現(xiàn)：直腸癌在MRI上可見直腸腸腔內(nèi)可見腫塊或結(jié)節(jié)。T1、T2加權(quán)像均呈中等信號，可見直腸腸腔變形、腸壁增厚等異常。病變穿透肌層，周圍直腸系膜脂肪內(nèi)可見條索影。癌腫侵及直腸系膜筋膜，直腸周圍系膜內(nèi)、直腸上動脈走行區(qū)及兩側(cè)腹股溝見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，且形態(tài)不規(guī)則，信號混雜(見圖1-2)。

2.3.2 MSCT檢查圖像表現(xiàn)：直腸癌在MSCT上顯示為局限性軟組織密度腫塊，或?yàn)榄h(huán)形、半環(huán)形直腸壁增厚，腫塊通常密度均勻，當(dāng)體積較大時，可見低密度的缺血壞死區(qū)。注射造影劑后腫塊可呈明顯強(qiáng)化(見圖3-4)。

3 討 論

目前有關(guān)直腸癌的病因尚未明確，但是與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有很大關(guān)系[6]。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。近年來，直腸癌的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢。早期臨床表現(xiàn)無特異性，其發(fā)病部位，所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征也會出現(xiàn)不同，較難診斷。TNM分期系統(tǒng)是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者對于惡性腫瘤進(jìn)行分期的標(biāo)準(zhǔn)，且準(zhǔn)確術(shù)前TNM分期是手術(shù)方式選擇的關(guān)鍵[7-8]。

圖1-2 MRI檢查T2WI示直腸壁略增厚，以后側(cè)壁為明顯，病變部分累及肌層，DWI上信號略增高，腸腔內(nèi)信號欠均勻，可見腸內(nèi)容物，直腸周圍及雙側(cè)盆腔散在增多淋巴結(jié)影。圖3-4 MSCT圖像顯示腹膜彌漫性浸潤、增厚，并可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜亦有受累。

近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，對結(jié)直腸癌術(shù)前TNM分期判斷的檢查方式有超聲內(nèi)鏡、MSCT、MRI和X線等。MRI檢查對軟組織分辨率高、可多平面成像、可測量病灶體積且無損傷性[9]。術(shù)前分期對患者進(jìn)行MRI檢查能夠清晰地觀察到直腸腸壁黏膜層及下層、漿膜層、肌層等組織的情況。在手術(shù)方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應(yīng)該考慮的因素[10]。冠狀位MRI可客觀地反映該段距離。MRI在直腸癌治療方案的選擇及療效評估方面有其他檢查方法不能取代的重要作用且MRI檢查早期診斷直腸癌中存在較高的價值。但是MRI檢查費(fèi)用昂貴，對于臨床上早期篩查直腸癌不適用[11]。

采用MSCT進(jìn)行診斷，能夠觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還能清晰顯示解剖形態(tài)，有利于手術(shù)的定位和手術(shù)方案的選擇[12]。而且MSCT檢查掃描速度快，密度分辨率高，價格適中。但是MSCT檢查軟組織分辨率較差，對人體有損害性，且無法顯示直腸腸壁的各層圖像，對浸潤深度的準(zhǔn)確性只有48%，對淺表腫瘤診斷不佳[13-14]。目前對于直腸癌術(shù)前分期診斷，MSCT和MRI是常用的兩種手段。本組研究結(jié)果顯示MSCT檢查直腸癌T期的準(zhǔn)確率為85.83%，N期的準(zhǔn)確率為89.17%；MRI檢查直腸癌T期的準(zhǔn)確率為97.50%,N期的準(zhǔn)確率為99.17%，MRI對直腸癌的分期準(zhǔn)確率顯著高于MSCT對直腸癌的分期準(zhǔn)確率，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，采用MRI檢查和MSCT檢查均可有效顯示直腸癌的影像學(xué)特點(diǎn)，但是MRI檢查對直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率顯著高于MSCT檢查，值得在直腸癌治療前分期診斷方面進(jìn)行推廣。