四川省成都寶石花醫(yī)院放射科(四川 成都 610213)

余 濤 王 聰 凌 洪

研究表明乳腺病變鈣化在鑒別乳腺腫瘤的良惡性具有重要作用，鉬靶X線攝影技術(shù)(Mammary gland molybdenum target，MG)操作較為簡(jiǎn)單方便，且對(duì)于微鈣化的檢測(cè)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，鈣化為乳腺X線攝片中較為常見(jiàn)的異常表征，通過(guò)對(duì)鈣化灶分布情況和形態(tài)展開(kāi)分析能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤良惡性的區(qū)分[1]。近年來(lái)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)廣泛應(yīng)用于乳腺癌的鑒別和診斷，軟組織分辨率高，可觀察患者病變血流灌注狀態(tài)，是評(píng)價(jià)腫瘤良惡性的補(bǔ)充檢查手段之一[2]。本研究回顧性分析我院80例含簇狀鈣化灶乳腺病變患者影像學(xué)資料，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與乳腺鉬靶聯(lián)合診斷乳腺含簇狀鈣化灶良惡性病變效能，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年2月至2018年6月收治的80例含簇狀鈣化灶乳腺病變患者磁共振與乳腺鉬靶影像學(xué)資料，患者年齡31～79歲，平均(52.66±6.70)歲；發(fā)生于左乳45例，右乳35例；病理診斷結(jié)果顯示80例患者共86個(gè)病灶，其中惡性病灶37個(gè)，良性病灶37個(gè)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)MG檢查發(fā)現(xiàn)含簇狀鈣化乳腺病灶患者；(2)年齡18-80歲；(3)女性患者；(4)患者乳腺完好，無(wú)破潰或化膿癥狀；(5)經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)。(6)臨床資料完整

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患者乳腺腫物突出于皮膚表面；(2)乳腺表面皮膚有破潰或化膿等現(xiàn)象；(3)具有乳腺假體；(4)經(jīng)影像學(xué)或病理診斷前經(jīng)過(guò)抗腫瘤先期化療或放療患者；(5)處于妊娠或哺乳期患者；(6)影像學(xué)資料不清晰，影響最終結(jié)果判斷。

1.4 方法

1.4.1 MG檢查：通過(guò)圣諾SNDR3乳腺鉬靶X射線進(jìn)行掃描，膠片距設(shè)置為65cm，焦點(diǎn)設(shè)置為0.5，通過(guò)乳腺IP板全面采集數(shù)字信號(hào)，膠片打印機(jī)型號(hào)AGAF DRYSTAR 5503。患者站立位或坐位，調(diào)整影臺(tái)和加壓器，將患者乳房組織壓扁，以保證有足夠的射線能夠均勻地通過(guò)患者的乳房組織。常規(guī)選取患者雙側(cè)乳房軸位和側(cè)位片，增加病變切線以及斜位和局部放大相，觀察患者病灶位置、大小、形態(tài)及邊緣和密度及鈣化情況。

1.4.2 DCE-MRI檢查：通過(guò)Siemens Magnetom Avanto MRI掃描儀和乳腺專用線圈進(jìn)行掃描，患者俯臥位于乳腺線圈上，雙乳自然懸垂在掃描線圈內(nèi)，以雙乳乳頭連線為中點(diǎn)。掃描參數(shù)設(shè)置為dyn eTHRIVE TR Shortest 5.2ms,TE Shortest 17ms,FOV340mm×340mm,層厚設(shè)置為1mm，層數(shù)設(shè)置為150，NSA為1。注射前平掃一次，之后經(jīng)患者肘靜脈采用高壓注射器快速注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，連續(xù)掃描8個(gè)時(shí)相，每一次掃描時(shí)間為1min左右，掃描共持續(xù)9min，注射劑注射完畢，通過(guò)注射用生理鹽水沖洗，流率為2.0ml/s，采用圖像工作站對(duì)存在異常表現(xiàn)的強(qiáng)化灶進(jìn)行分析，繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，通過(guò)半自動(dòng)法設(shè)定ROI，對(duì)于強(qiáng)化均勻病灶，若直徑為1cm以上則ROI取1cm左右，若病灶直徑在1cm以下，則盡量包圍病灶；對(duì)于強(qiáng)化不均勻病灶，則盡量選取強(qiáng)化較為一致的區(qū)域，并適度調(diào)節(jié)范圍，盡量避開(kāi)患者血管和脂肪等結(jié)構(gòu)。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 MG檢查乳腺良惡性判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：以簇狀鈣化的形態(tài)以及分布作為描述的依據(jù)，良性鈣化主要包括皮膚、血管鈣化、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、大結(jié)節(jié)狀、中空狀、蛋殼樣環(huán)狀、鈣乳樣、粗棒狀、縫線樣、圓形和點(diǎn)狀鈣化；惡性鈣化則以無(wú)定形、邊緣模糊、多形性、微細(xì)線狀鈣化為特點(diǎn)。

1.5.2 DCE-MRI乳腺良惡性判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：良性病變形態(tài)較為清楚，邊緣較為光滑，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小分隔，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈現(xiàn)流入型或平臺(tái)型；惡性病變形態(tài)不規(guī)則，且邊緣較為毛糙，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈現(xiàn)流出型或平臺(tái)型。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以穿刺或術(shù)后病理檢驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算診斷效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷結(jié)果經(jīng)病理檢驗(yàn)，80例患者中共有86處病灶，其中良性病灶49處(包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌7個(gè)，髓樣癌2個(gè)，黏液癌4個(gè)，原位癌1個(gè))惡性病灶37處(纖維腺瘤23個(gè)，脂肪瘤3個(gè)，乳腺腺病4個(gè)，不典型增生8個(gè)，乳頭狀瘤7個(gè)，黃色肉芽腫4個(gè))。見(jiàn)表1。

2.2 單獨(dú)MG與MG聯(lián)合MRI對(duì)含簇狀鈣化灶良惡性病變?cè)\斷情況比較MG診斷共有惡性病灶35個(gè)，良性病灶51個(gè)；MG聯(lián)合MRI共診斷出惡性病灶38個(gè)，良性病灶48個(gè)，兩種檢測(cè)方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 單獨(dú)MG與MG聯(lián)合MRI對(duì)含簇狀鈣化灶良惡性病變?cè)\斷情況比較

表3 單獨(dú)MG與MG聯(lián)合MRI對(duì)含簇狀鈣化灶良惡性病變?cè)\斷效能比較

圖1-2 顯示軸位與斜位右側(cè)乳腺外下象限局部密度增高，呈現(xiàn)片狀，邊界模糊不清，周圍可見(jiàn)小毛刺；圖3 顯示MRI T2WI壓脂序列顯示右側(cè)乳腺上象限可見(jiàn)片、塊狀稍高信號(hào)影，邊緣模糊不清，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則低信號(hào)影；圖4 MRI增強(qiáng)T1WI壓脂序列顯示病灶呈彌漫性不規(guī)則強(qiáng)化。

2.3 單獨(dú)MG與MG聯(lián)合MRI對(duì)含簇狀鈣化灶良惡性病變?cè)\斷效能比較MG聯(lián)合MRI對(duì)含簇狀鈣化灶良惡性病變?cè)\斷靈敏度94.59%，特異度93.88%，準(zhǔn)確度94.19%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.11%，陰性預(yù)測(cè)值95.83%高于單獨(dú)MG檢測(cè)靈敏度72.97%，特異度83.67%，準(zhǔn)確度79.07%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77.14%，陰性預(yù)測(cè)值80.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 病例分析患者女性，71歲，已絕經(jīng)，因?yàn)橛胰槟[塊而入院，影像學(xué)診斷確診為右側(cè)乳腺癌，通過(guò)右乳癌改良格根治術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后病理結(jié)果顯示為右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)。見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

乳腺細(xì)胞中有較為豐富的鈣磷物質(zhì)，有較強(qiáng)的代謝能力，易出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。鈣化形態(tài)是乳腺腫瘤的重要特征之一，和病理組織學(xué)關(guān)系密切，鈣化類型多種多樣，決定了腫瘤的多樣性，尤其是微鈣化解剖部位決定了鈣化形態(tài)[5]。一般來(lái)說(shuō)良性鈣化最為常見(jiàn)的是以點(diǎn)狀、圓形或者光滑顆粒狀彌漫，可單簇、多簇或者雙側(cè)彌漫散在分布，而惡性鈣化則較多地以局部簇狀、線狀、區(qū)域性或區(qū)段性分布[6]。

MG一直被認(rèn)為是診斷乳腺腫塊的最佳方式，通常通過(guò)病變及正常乳腺之間的密度差異，觀察乳腺病變的形態(tài)及病灶特點(diǎn)，操作較為簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確性高，能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性以及微小病變，對(duì)鈣化灶的分布狀況和形態(tài)展開(kāi)分析能夠?qū)崿F(xiàn)良惡性腫瘤的區(qū)分，對(duì)絕大多數(shù)鈣化灶的診斷均有較高的靈敏度[7]。然而MG對(duì)于腺體較為致密的患者診斷敏感性較低，對(duì)于多灶癌的發(fā)現(xiàn)能力不足，惡性腫塊在X線片上不一定表現(xiàn)為惡性鈣化，當(dāng)X線不能夠確定腫塊性質(zhì)時(shí)，MRI增強(qiáng)掃描及其血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)是有力的補(bǔ)充檢查手段之一，其較MRI具有更高的軟組織分辨力，不僅能夠清晰顯示病灶，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)未檢出的腫塊，靈敏度高[8-9]。微小鈣化灶為腫瘤組織的產(chǎn)物，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)較為迅速，且單純的細(xì)胞周圍組織難以維持其生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)，致使周圍血管增生[10]。微小鈣化灶歲雖較難發(fā)現(xiàn)，但腫瘤組織早期血管生成所導(dǎo)致的血流變化，能夠通過(guò)MRI增強(qiáng)掃描信號(hào)反映出來(lái)。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線為病灶血流灌注以及流出等多種因素的綜合反映，能夠體現(xiàn)病灶擴(kuò)散、血流灌注和血流滲透的情況[11]。

本研究中MRI聯(lián)合MG掃描對(duì)含簇狀鈣化灶良惡性病變判斷價(jià)值高于單獨(dú)MG檢測(cè)，丁寧等[12]研究結(jié)果支持本結(jié)論。MRI掃描大致可分為3個(gè)類型，Ⅰ型為流入型，在整個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)觀察時(shí)間內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)增加；Ⅱ型為平臺(tái)型，早期信號(hào)強(qiáng)度表現(xiàn)為迅速增加，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定值后，信號(hào)突然中止或者增加速度明顯減慢，形成相對(duì)平臺(tái)；Ⅲ型為流出型，表現(xiàn)為早期信號(hào)強(qiáng)度增加，達(dá)到高峰值后，信號(hào)強(qiáng)度突然中斷，隨后信號(hào)強(qiáng)度下降，呈廓清狀態(tài)[13-14]。然而良惡性病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線存在疊加情況，Ⅰ型多提示為良性病變，Ⅱ型代表良、惡性病變兼有，Ⅲ型則多提示為惡性病變。MRI由于其較高的軟組織分辨力，清晰顯示乳腺內(nèi)隱匿性病變，通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查可進(jìn)一步了解病灶血流動(dòng)力學(xué)狀況，聯(lián)合診斷敏感度與特異度均較高，典型的毛刺狀形態(tài)、周圍環(huán)形增強(qiáng)以及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線均可強(qiáng)烈提示簇狀鈣化灶良惡性病變的診斷。

綜上所述，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)乳腺鉬靶攝影中含簇狀鈣化灶良惡性病變的診斷價(jià)值高于單獨(dú)的乳腺鉬靶攝影。