1.漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院彩超室 (河南 漯河 462300)

2.河南省漯河市中心醫(yī)院麻醉科(河南 漯河 462300)

3.河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院內(nèi)科 (河南 漯河 462300)

莊艷芳1 莊慧芳2 王慧娟3

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)指因尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)囊、軟骨等所致的病理?yè)p害及炎癥反應(yīng)，多見(jiàn)于40歲以上男性，且隨著年齡上升，其發(fā)病率增高[1]。GA是一類(lèi)累及肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)的風(fēng)濕性疾病，早期診斷、治療能減少患者痛苦，而影像檢查是其重要輔助診斷方式[2]。MRI檢查對(duì)GA早期病變敏感，但存在檢查費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，部分患者難以接受[3]。肌肉骨骼超聲(MSUS)具有無(wú)創(chuàng)、便捷、便宜、可重復(fù)等諸多檢查優(yōu)勢(shì)，當(dāng)前在風(fēng)濕性疾病診斷、治療指導(dǎo)、預(yù)后預(yù)測(cè)等方面有諸多應(yīng)用[4]。本研究通過(guò)對(duì)比分析老年GA患者M(jìn)SUS、MRI影像診斷結(jié)果，旨在探究MSUS對(duì)患者診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月～2018年6月于本院接受診治的具有關(guān)節(jié)炎癥狀、可疑GA患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在關(guān)節(jié)炎癥狀，年齡60～80歲，自愿配合研究，均有完整MSUS影像及MRI影像資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)節(jié)外傷、關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)改變，合并惡性腫瘤，存在MRI檢查禁忌，檢查配合不良或影像資料缺失。本次研究共納入104例患者，其中有63例符合2015年ACR的GA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]或經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺明確診斷為GA，63例GA患者中，男性49例，女性14例，年齡60～80(68.42±6.31)歲，63例患者共檢查204個(gè)有臨床癥狀關(guān)節(jié)，其中跖趾關(guān)節(jié)52個(gè)，踝關(guān)節(jié)51個(gè)，膝關(guān)節(jié)49個(gè)，腕關(guān)節(jié)32個(gè)，指間關(guān)節(jié)14個(gè)，肩關(guān)節(jié)6個(gè)。其余41例患者最后確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[6]或骨性關(guān)節(jié)炎[7]。

1.2 方法(1)MSUS：患者處坐位，采用彩色多普勒超聲儀(LOGIQ E9)，線陣探頭，頻率9～12MHz，對(duì)出現(xiàn)癥狀的跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊、周?chē)∪饨M織進(jìn)行掃查，觀察關(guān)節(jié)腔、滑膜、軟骨、腔內(nèi)液體回聲，檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富超聲科醫(yī)師完成，由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師根據(jù)超聲報(bào)告給出診斷。(2)MRI：患者處仰臥位，采用Philips Archiva 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)線圈，行冠狀位、矢狀位、軸位掃描，掃描序列及參數(shù)設(shè)置：SE T1WI TR/TE：410～550ms/15～25ms；T2WI TR/TE；2900～3400ms/90～100ms；FS PDWI TR：TE1450～3000ms/30～40ms，層厚3～4mm，間距0.5～2mm，PD壓脂，矩陣256×256，F(xiàn)OV160～170mm檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)師完成，由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師根據(jù)MRI報(bào)告給出診斷。

1.3 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)操作，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)比較MSUS、MRI診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，采用Kappa檢驗(yàn)比較兩種檢查結(jié)果一致性，其中Kappa≧0.7為一致性非常好，0.4≦Kappa＜0.7為一致性較好，Kappa＜0.4為一致性較差，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GA患者M(jìn)SUS的影像表現(xiàn)63例GA患者共204個(gè)癥狀關(guān)節(jié)中，有143例出現(xiàn)“雙軌征”，即平行于軟骨表面的高回聲線；有17例可見(jiàn)痛風(fēng)石，表現(xiàn)為中高密度卵圓形團(tuán)塊，后方伴聲影；13例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔或髕上囊內(nèi)高回聲點(diǎn)；10例尿酸鹽結(jié)晶沉積于韌帶，表現(xiàn)為韌帶內(nèi)高回聲；此外，還可以看見(jiàn)22例關(guān)節(jié)發(fā)生骨侵蝕，56例關(guān)節(jié)周?chē)嬖陔烨恃祝?61例關(guān)節(jié)可見(jiàn)滑膜增生，60例關(guān)節(jié)可見(jiàn)軟組織腫脹。

2.2 MSUS診斷結(jié)果、MRI診斷結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較結(jié)果顯示，MSUS診斷靈敏度76.19%(48/63)，特異度75.61%(31/41)，準(zhǔn)確度75.96%(79/104)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值82.76%(48/56)，陰性預(yù)測(cè)值67.39%(31/48)；MRI診斷靈敏度90.48%(57/63)，特異度80.49%(33/41)，準(zhǔn)確度86.54%(90/104)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87.69%(57/65)，陰性預(yù)測(cè)值84.62%(33/39)。MSUS診斷GA靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值顯著低于MRI(χ2=4.627，4.440，P＜0.05)，兩組檢查特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.285，3.819，0.005，P＞0.05)。

2.3 MSUS與MRI診斷一致性比較結(jié)果顯示，MSUS與MRI同時(shí)診斷GA共49例，非GA共32例，MSUS診斷GA而MRI診斷非GA共7例，MSUS診斷非GA而MRI診斷GA共16例，兩種檢查具有較好的一致性(Kappa=0.549)。

3 討 論

GA以關(guān)節(jié)劇痛為主要癥狀，急性發(fā)作時(shí)可引起頭痛、發(fā)熱等全身反應(yīng)，長(zhǎng)期GA發(fā)作也可引起關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)障礙、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，其在臨床表現(xiàn)與類(lèi)風(fēng)濕、骨性關(guān)節(jié)炎等相似性較高，但臨床治療存在一定差異，早期、正確診斷是緩解患者痛苦、延緩病情發(fā)展的關(guān)鍵[8]。關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶是GA診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但操作具有一定創(chuàng)傷性，且小關(guān)節(jié)、脊柱等特殊關(guān)節(jié)也不易行穿刺檢查；MRI是目前得到廣泛認(rèn)可的診斷GA價(jià)值較高的影像手段，但存在價(jià)格昂貴、無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等弊端[9]。隨著超聲影像技術(shù)發(fā)展，MSUS在關(guān)節(jié)及軟組織疾病中應(yīng)用越來(lái)越多[10]，本研究將其用于GA患者診斷中，發(fā)現(xiàn)其有較好應(yīng)用價(jià)值。

表1 MSUS診斷結(jié)果、MRI診斷結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較

表2 MSUS與MRI診斷一致性比較

圖1-6 GA患者M(jìn)SUS及MRI影像表現(xiàn)。圖1 患者男性，61歲，MSUS顯示股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)軟骨雙軌征；圖2 患者男性，64歲，MSUS顯示肌腱（髕腱下端）內(nèi)云霧狀、點(diǎn)狀回聲；圖3 患者女性，63歲，MSUS顯示痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)周邊高回聲團(tuán)且形態(tài)各異，部分伴有聲影；圖4 患者男性，65歲，矢狀位增強(qiáng)T1WI顯示髕上囊滑膜明顯強(qiáng)化，部分呈結(jié)節(jié)狀；圖5 患者男性，62歲，矢狀面T1WI顯示痛風(fēng)結(jié)節(jié)呈低信號(hào)，伴臨近骨質(zhì)破壞；圖6 患者男性，66歲，冠狀位T2WI脂肪抑制像提示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯、內(nèi)隙狹窄不對(duì)稱(chēng)，伴脛骨平臺(tái)骨髓水腫。

超聲影像用于GA診斷最早可追溯至1958年，其原理主要在于超聲在不同組織穿越中產(chǎn)生不同反射和衰減，依據(jù)回聲強(qiáng)弱在影屏上呈現(xiàn)明暗不同的光點(diǎn)，醫(yī)生可借此影像結(jié)果觀察骨皮質(zhì)、軟骨等組織及關(guān)節(jié)腔積液，進(jìn)而分辨有無(wú)尿酸鹽晶體沉積，診斷是否為GA[11]。GA患者在MSUS下可呈現(xiàn)“雙軌征”、結(jié)晶聚集、痛風(fēng)石等特異性征象，“雙軌征”形成在于尿酸鹽沉積在低回聲軟骨表面，使其回聲增強(qiáng)有關(guān)，進(jìn)而同深處骨關(guān)節(jié)面強(qiáng)回聲線形成“雙軌征”，“雙軌征”診斷GA特異度較高，但敏感度不強(qiáng)，有些無(wú)癥狀高尿酸血癥、軟骨鈣化病也容易檢出雙軌征；結(jié)晶聚集也與尿酸鹽析出沉積在肌肉、關(guān)節(jié)、滑膜等不同部位有關(guān)，其在MSUS下回聲較周?chē)M織增強(qiáng)，可形成高回聲點(diǎn)，但病程較長(zhǎng)的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者滲出蛋白質(zhì)等也可形成高回聲點(diǎn)漂浮，需進(jìn)行鑒別，臨床發(fā)現(xiàn)，高回聲點(diǎn)在肌腱、增生滑膜中出現(xiàn)，可指向GA；結(jié)晶聚集物直徑不足1cm時(shí)也可形成高回聲云霧區(qū)，MSUS下呈現(xiàn)均質(zhì)回聲、后方不伴聲影，可指向GA；痛風(fēng)石在超聲下可表現(xiàn)為回聲均勻的結(jié)節(jié)，多在病程較長(zhǎng)的患者中，與尿酸鹽反復(fù)發(fā)作沉積有關(guān)[12]。MRI具有高組織分辨率、可多方位成像，對(duì)GA患者早期軟骨破壞、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、軟組織腫脹、積液、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕等等均可清楚顯示，其中痛風(fēng)結(jié)節(jié)其邊界較清晰，形態(tài)多為團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈低到稍高混雜信號(hào)，增強(qiáng)可見(jiàn)邊緣強(qiáng)化，其信號(hào)高低可反映尿酸鹽水平；而且MRI是唯一能體現(xiàn)骨髓水腫的無(wú)創(chuàng)檢查手段，可提示骨質(zhì)破壞[13]。本研究結(jié)果顯示，與最后標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果相比，MSUS診斷GA的靈敏度76.19%、特異度75.61%、準(zhǔn)確度75.96%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值67.39%，MRI診斷靈敏度90.48%、特異度80.49%、準(zhǔn)確度86.54%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87.69%、陰性預(yù)測(cè)值84.62%，說(shuō)明MSUS與MRI對(duì)GA均有較好的輔助診斷價(jià)值。但MSUS診斷GA靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值不如MRI，可能與MSUS診斷視野相對(duì)狹小，無(wú)法觀察深部關(guān)節(jié)間隙，且檢測(cè)結(jié)果受影像質(zhì)量影響較大等有關(guān)。MSUS診斷與MRI診斷GA的Kappa值為0.549，說(shuō)明兩種檢查一致性較好。但在實(shí)際中，相比MRI而言，MSUS使用方面、無(wú)明顯禁忌、且設(shè)備成本低、價(jià)格便宜，適用于基層醫(yī)院及廣大患者，而MRI相對(duì)而言設(shè)備成本貴，價(jià)格較高，且存在一定的檢查禁忌，掃描時(shí)間也較長(zhǎng)，應(yīng)用也存在一定局限。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者推薦，對(duì)于癥狀典型、高度懷疑GA且不適合穿刺檢查的患者，臨床可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，先行MSUS檢查進(jìn)行確診，MSUS診斷困難，可結(jié)合MRI等其他影像手段，或病理學(xué)檢查進(jìn)行確診。

綜上所述，MSUS與MRI對(duì)老年GA患者均有較好的診斷價(jià)值，但不同檢查方式各有利弊，臨床可根據(jù)患者臨床特點(diǎn)、生理?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)水平等等，選擇合適的檢查方式。