四川省成都市第二人民醫(yī)院超聲影像科 (四川 成都 610000)

朱曉娥

下肢動脈硬化閉塞癥(lower extremity arteriosclerosis obliterans, LEASO)作為全身動脈粥樣硬化疾病進展時在下肢的局部表現(xiàn)，可導(dǎo)致下肢動脈狹窄、閉塞，引起肢體出現(xiàn)慢性缺血體征。LEASO患肢常存在乏力、涼麻、間歇性跛行、靜息痛等癥狀[1]，甚至出現(xiàn)局部皮膚潰瘍及組織壞疽，因此本病致殘率相對較高，甚至危及患者生命安全，早期準確診斷尤為關(guān)鍵。數(shù)字血管減影造影(digital subtraction angiography, DSA)盡管是臨床公認診斷血管性疾病的“金標準”，但其存在操作上的缺陷，實際普及應(yīng)用較難[2]；外周血管超聲在二維灰階超聲基礎(chǔ)上，結(jié)合彩色多普勒技術(shù)，對血管壁細微結(jié)構(gòu)及血流狀態(tài)具有良好成像機制[3]；CT血管造影(CT angiography,CTA)則憑借儀器的高分辨率及后處理功能在血管病變中顯示出較強優(yōu)勢[4]。本研究旨在將外周血管超聲聯(lián)合以CTA對LEASO病變血管狹窄情況進行診斷，取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2017年1月～2018年12月期間，我院收治的26例LEASO患者(315段病變血管)臨床資料進行回顧性分析。納入標準：(1)臨床癥狀及DSA檢查結(jié)果均符合LEASO相關(guān)診斷標準[5]；(2)年齡≤85歲；(3)在院期間完善外周血管超聲與CTA檢查。排除標準：(1)診斷出大動脈炎、急性血栓形成、糖尿病等疾??；(2)近半年內(nèi)存在下肢外傷或外科手術(shù)史；(3)對造影劑有過敏反應(yīng)或伴有肝腎功能障礙。其中男性17例，女性9例；年齡為49～80歲，平均(68.09±7.52)歲；Fontaine分期Ⅰ期2例；Ⅱa期3例，Ⅱb期8例，Ⅲ期7例，Ⅳ期6例；合并高脂血癥16例，高血壓13例。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 外周血管超聲檢查：采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，給予線陣探頭(頻率為4.0～9.0MHz)，涂抹適量耦合劑，患者取仰臥位，大腿外展足部外旋，自上而下依次掃查股總動脈、淺動脈、深動脈，囑其屈膝，掃查脛前動脈、脛后動脈、足動脈，再令其取俯臥位，掃查腘動脈及脛前動脈起始節(jié)段；掃查時注意觀察血管走行，管壁回聲，管徑，內(nèi)、中膜厚度，血流信號充盈缺損及斑塊位置、形態(tài)、大小、回聲。

1.2.2 CTA檢查：采用SIEMENS公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition 雙源64排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，足先進，掃描范圍自腎動脈開口水平至足底水平，管電壓120kV，管電流心電門控，矩陣512×512，平掃確認興趣區(qū)域，并以雙通道注射器先后推注碘海醇注射液(350mgI/mL)60mL、生理鹽水30mL(注射速率≥4.5mL/s)，設(shè)定自動觸發(fā)掃描閾值為140Hu，掃描層厚5mm，重建層厚1mm，螺距1.0。

1.2.3 DSA檢查：腹股溝浸潤麻醉，Seldinger法穿刺股動脈，置入套管鞘順行插管，導(dǎo)絲牽引下推注適量造影劑，采用PHILIPS公司生產(chǎn)的Integris CV12型大平板數(shù)字血管減影造影機，對下肢動脈正側(cè)位進行多方向攝片。

表1 外周血管超聲診斷病變血管狹窄程度情況(段)

表2 CTA診斷病變血管狹窄程度情況(段)

表3 外周血管超聲聯(lián)合CTA診斷病變血管狹窄程度情況(段)

1.3 圖像處理與評估外周血管超聲圖像觀察病變部位，如血流三相波為輕度狹窄，如流速單純增高、遠心端流速單純減慢為中度狹窄，如五彩明亮雜亂血流、遠心端呈單相低速連續(xù)帶狀譜帶為重度狹窄，無血流信號為閉塞。CTA圖像拷貝至Syngo后處理工作站中進行重建，先后采用雙能直接去骨、最大密度投影、多平面重建、容積再現(xiàn)等技術(shù)獲得相應(yīng)圖像。CTA與DSA圖像均測量計算血管狹窄率=(遠端正常管徑-狹窄處殘余管徑)/遠端正常管徑×100%進行評估，評估標準為輕度狹窄：狹窄率＜50%；中度狹窄：狹窄率為50%～69%；重度狹窄：狹窄率為70%～99%；閉塞：狹窄率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以()描述；計數(shù)資料以例數(shù)、百分率描述，不同診斷方案間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05代表檢驗結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果315段LEASO病變血管中，輕度狹窄89段(28.25%)，中度狹窄96段(30.48%)，重度狹窄76段(24.13%)，閉塞54段(17.14%)。

2.2 外周血管超聲與DSA檢查結(jié)果比較外周血管超聲診斷LEASO病變血管狹窄程度符合率為71.43%(225/315)，見表1。

2.3 CTA與DSA檢查結(jié)果比較CTA診斷LEASO病變血管狹窄程度符合率為79.05%(249/315)，見表2。

2.4 外周血管超聲聯(lián)合CTA與DSA檢查結(jié)果比較外周血管超聲聯(lián)合CTA診斷LEASO病變血管狹窄程度符合率為85.40%(269/315)，見表3。三種方案診斷符合率比較外周血管超聲聯(lián)合CTA＞CTA＞外周血管超聲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.335，P＜0.001)。

3 討 論

外周血管超聲立足于二維灰階超聲對血管壁內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯像機制，借助彩色多普勒提供血流方向、頻率帶寬、峰值流速及阻力、波動指數(shù)等血流信息[6]，彌補前者對低回聲斑塊漏診的缺陷，加之具備操作簡便、價格低廉、無創(chuàng)等優(yōu)勢，通常能滿足多數(shù)動脈粥樣硬化疾病患者的診斷需求。本研究結(jié)果顯示，單純外周血管超聲診斷病變血管狹窄程度符合率為71.43%，這表明外周血管超聲對LEASO有一定診斷價值，可借助粥樣硬化斑塊引起的血流動力學(xué)變化做出較為準確的判定，但猜測仍存在患者體型、掃查技術(shù)及檢查者主觀思維的不良影響，結(jié)果準確性存在一定偏差。相關(guān)專家提出，超聲檢查對病變血管診斷缺乏整體觀念，在重度狹窄及閉塞血管近端如出現(xiàn)其他病變，血流頻譜將變得不典型[7]，經(jīng)驗不足的醫(yī)師可能低估其病變程度。

CT掃描時間往往較短，且由于儀器運行成像機制不同，空間分辨率較高，對清晰觀察動脈病變細微結(jié)構(gòu)有利，而CTA則進一步借助對比劑流經(jīng)目標區(qū)域濃度峰值時間段進行快速數(shù)據(jù)采集[8]，通過計算機后處理技術(shù)，合成便于觀察的影像。據(jù)相關(guān)文獻報道，CTA不僅能明確顯示粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)特征，還可通過信號密度、對比劑充盈/廓清特點差異區(qū)別非鈣化、鈣化與混合斑塊[9]，尤其對膝蓋以下的脛前、脛后、足背動脈顯示效果，顯著優(yōu)于其他血管成像技術(shù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，CTA對LEASO病變血管狹窄程度診斷符合率為79.05%，明顯高于外周血管超聲，提示CTA能通過直觀顯示血管樹形結(jié)構(gòu)，規(guī)避二維超聲血管重疊的影響，提高診斷準確性。有關(guān)研究表示，CTA正因在注射對比劑及閾值觸發(fā)掃描之間存在延遲機制，更為適宜于觀察遠端動脈供血的側(cè)支循環(huán)生理功能狀態(tài)[11]，由于重復(fù)性良好，能同時應(yīng)用于治療后檢查，與診斷影像形成對比做出療效評估[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，外周血管超聲聯(lián)合CTA診斷LEASO符合率可達85.40%，顯著高于單純應(yīng)用外周血管超聲或CTA，這說明聯(lián)合診斷能利用兩種影像學(xué)檢查優(yōu)點相互補充，聯(lián)合應(yīng)用必要性較大。童艷祝等[13]認為，目前CTA仍受到技術(shù)限制，圖像質(zhì)量仍受到患者細微活動的影響，為準確診斷造成一定阻礙，如制動效果不佳，仍需結(jié)合超聲、動態(tài)對比增強-磁共振掃描(DCE-MRI)進行觀察。

圖1-6 患者女，74歲，左下肢疼痛跛行月余，CTA圖像顯示近端腘動脈閉塞及病變部位側(cè)支擴大。

綜上所述，外周血管超聲聯(lián)合CTA診斷LEASO血管病變程度與DSA檢查具有較好一致性，相較于單純應(yīng)用外周血管超聲或CTA診斷準確性更為理想，對早期明確LEASO患肢病情有積極意義。