馬驥　王楠　陳曉春　包曉赫　李鵬程　王濤

【摘要】 目的 探究不同手術(shù)入路方式對(duì)胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。方法 48例胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者， 按手術(shù)入路方式不同分為前路組和后路組， 各24例。前路組患者采用前路減壓融合內(nèi)固定治療， 后路組患者采用后路減壓融合椎弓根內(nèi)固定治療。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cobb角、術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)情況。結(jié)果 前路組和后路組患者術(shù)前Cobb角分別為（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周、12個(gè)月， 前路組的Cobb角分別為（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路組的Cobb角分別為（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。術(shù)后1周、12個(gè)月， 兩組患者的Cobb角均低于術(shù)前， 且后路組低于前路組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的ASIA神經(jīng)功能 分級(jí)組間比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個(gè)月， 兩組患者的ASIA神經(jīng)功能分級(jí)均顯著優(yōu)于本組術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 不同手術(shù)入路方式下胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者神經(jīng)功能恢復(fù)并無(wú)差異， 但后路手術(shù)對(duì)脊柱畸形的矯正效果優(yōu)于前路手術(shù)， 且后路手術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷小等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床推薦。

【關(guān)鍵詞】 入路方式;胸腰椎骨折;脊柱畸形;神經(jīng)功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.031

胸腰椎骨折約占脊柱骨折的90%， 是脊柱損傷中最常見(jiàn)的類型[1]。該疾病多由車禍、高處墜落等暴力襲擊導(dǎo)致胸腰椎椎體骨質(zhì)連續(xù)性破壞， 部分患者由于骨折碎片或后移的椎體壓迫椎管內(nèi)脊髓， 而伴隨神經(jīng)功能障礙。胸腰椎骨折患者臨床主要采取手術(shù)的方式進(jìn)行治療， 通過(guò)對(duì)椎管解壓、糾正脊柱畸形來(lái)解除脊神經(jīng)壓迫， 從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。近年來(lái)， 雖然眾多學(xué)者們對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行了廣泛研究， 但對(duì)手術(shù)入路方式的選取仍尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為前路手術(shù)可在直視下進(jìn)行充分減壓并置入重建前中柱， 其重建脊柱穩(wěn)定性效果更好[2]。但亦有其他研究指出后路椎弓根系統(tǒng)可恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定性， 能有效矯正脊柱畸形， 因而認(rèn)為該術(shù)式效果優(yōu)于前路[3]?；诖?， 本研究就不同手術(shù)入路方式對(duì)胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響進(jìn)行探討分析， 旨在比較前路手術(shù)與后路手術(shù)脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復(fù)的效果， 以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月本院收治的48例胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有車禍、高處墜落等暴力襲擊史， 且經(jīng)CT檢查確診為胸腰椎骨折;②有不同程度的脊柱畸形及神經(jīng)功能障礙;③臨床資料及隨訪記錄完整者;④患者均對(duì)本研究知情， 并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神系統(tǒng)障礙性疾病;②合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能障礙;③骨密度嚴(yán)重低下者。將研究對(duì)象按手術(shù)入路方式不同分為前路組和后路組， 每組24例。前路組中男15例， 女9例;年齡23～65歲， 平均年齡（42.08±7.64）歲;受傷至手術(shù)時(shí)間3～14 d， 平均受傷至手術(shù)時(shí)間（5.43±2.86）d;ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：A、B、C、D、E級(jí)患者分別有2、4、14、4、0例。后路組中男13例， 女11例;年齡19～66歲， 平均年齡（39.82±8.73）歲;受傷至手術(shù)時(shí)間4～14 d， 平均受傷至手術(shù)時(shí)間（4.99±3.01）d;ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：A、B、C、D、E級(jí)患者分別有3、3、13、5、0例。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 前路組患者采用前路減壓融合內(nèi)固定治療。患者取側(cè)臥位， 術(shù)中使用腰橋。在氣管插管全身麻醉下， 根據(jù)受傷節(jié)段選擇經(jīng)胸膜后入路或腹膜后入路， 逐步分離至傷椎及其上下相鄰椎體， 使其充分暴露， 切除傷椎相鄰椎間盤(pán)， 清除突入椎管的骨折碎片以及椎盤(pán)組織， 充分減壓病變椎體， 并解除椎管壓迫。修整好骨窗后， 于病椎上下椎體置入固定螺栓， 椎間撐開(kāi)器將上下椎體撐開(kāi)至正常高度， 置入長(zhǎng)度適宜的植骨塊及鈦網(wǎng)， 降下腰橋， 安裝連接棒固定上下螺栓， 依術(shù)中需要可適度軸向加壓后鎖定螺釘。放置引流管， 關(guān)閉切口。

后路組患者采用后路減壓融合椎弓根內(nèi)固定治療。患者取俯臥位， 氣管插管全身麻醉， 于病變中心后正中入路作切口， 依次切開(kāi)皮膚、皮組織、腰背筋膜直至傷椎節(jié)段后方， 按標(biāo)準(zhǔn)椎弓根入路于傷椎上下椎體置入椎弓根螺釘， 對(duì)傷椎椎管進(jìn)行減壓， 切除傷椎相鄰椎間盤(pán)， 用 “L”型打擊器對(duì)傷椎復(fù)位至復(fù)位及減壓效果滿意， 并行后路自體骨植入， 安裝連接棒固定上下螺栓， 依術(shù)中需要可適度軸向加壓后鎖定螺釘。放置引流管， 關(guān)閉切口。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄并比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前及術(shù)后1周、12個(gè)月）Cobb角， 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果測(cè)量其Cobb角， 以評(píng)價(jià)脊柱畸形矯正情況。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的ASIA神經(jīng)功能分級(jí)情況。A級(jí)：完全性損傷， 骶段S4、S5無(wú)任何感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能保留;B級(jí)：不完全性損傷， 神經(jīng)平面以下包括骶段S4、S5感覺(jué)功能存在， 但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能;C級(jí)：不完全性損傷， 神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留， >1/2的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí);D級(jí)：不完全性損傷， 神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留， >1/2的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí);E級(jí)：正常， 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， 等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cobb角比較 前路組和后路組患者術(shù)前Cobb角分別為（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周、12個(gè)月， 前路組的Cobb角分別為（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路組的Cobb角分別為（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。術(shù)后1周、12個(gè)月， 兩組患者的Cobb角均低于術(shù)前， 且后路組低于前路組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組ASIA神經(jīng)功能分級(jí)情況比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的ASIA神經(jīng)功能 分級(jí)組間比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個(gè)月， 兩組患者的ASIA神經(jīng)功能分級(jí)均顯著優(yōu)于本組術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化以及交通和工業(yè)的高速發(fā)展， 摔倒、車禍、高空墜落已成為胸腰椎骨折發(fā)生的主要原因， 其發(fā)生率亦呈逐年上升趨勢(shì)。有研究認(rèn)為[5]， 對(duì)于伴或不伴神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折患者均應(yīng)進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療， 以幫助患者重建脊柱穩(wěn)定， 早期康復(fù)。而手術(shù)方案有前路、后路等不同的入路方式， 無(wú)論選擇何種手術(shù)方式， 其目的都是重建脊柱穩(wěn)定、糾正脊柱畸形、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但目前對(duì)于其最佳手術(shù)方案的確定仍有較大爭(zhēng)議?；诖?， 本研究就前路減壓融合內(nèi)固定治療及后路減壓融合椎弓根內(nèi)固定治療對(duì)胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者的脊柱畸形矯正及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響進(jìn)行探討分析， 以期為臨床治療提供參考。

部分學(xué)者指出[6， 7]， 前路減壓融合內(nèi)固定治療的方式能直接從前方取出突入椎管內(nèi)的骨折碎片或異物， 從而充分解除神經(jīng)壓迫， 使患者神經(jīng)功能得到最大程度的恢復(fù);而后路減壓融合椎弓根內(nèi)固定治療由于其術(shù)中傷椎顯露程度有限， 從而導(dǎo)致椎體減壓不充分， 因而認(rèn)為前路手術(shù)治療效果優(yōu)于后路手術(shù)。本研究數(shù)據(jù)顯示， 前路組和后路組患者術(shù)前Cobb角分別為（26.41±4.23）、（27.87±4.55）°， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周、12個(gè)月， 前路組的Cobb角分別為（15.25±1.92）、（16.68±1.39）°， 后路組的Cobb角分別為（4.12±1.85）、（5.51±1.21）°。術(shù)后1周、12個(gè)月， 兩組患者的Cobb角均低于術(shù)前， 且后路組低于前路組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明前路組與后路組神經(jīng)功能恢復(fù)情況相近。此外， 本研究數(shù)據(jù)還顯示， 兩組術(shù)前Cobb角比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周、12個(gè)月， 兩組患者的Cobb角均低于術(shù)前， 且后路組低于前路組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 說(shuō)明后路組脊柱畸形矯正效果更佳。本研究結(jié)果與以上學(xué)者研究結(jié)果相悖， 分析原因?yàn)椋孩俸舐肥中g(shù)治療中用到的椎弓根釘系統(tǒng)與脊柱固定的生物力學(xué)要求相符合， 三柱固定可有效恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定性， 因而后路手術(shù)的方式對(duì)脊柱畸形的矯正效果優(yōu)前路手術(shù);②后路手術(shù)過(guò)程中切除傷椎部分關(guān)節(jié)突、使用 “L”型打擊器對(duì)傷椎復(fù)位、椎間撐開(kāi)器對(duì)上下椎體進(jìn)行牽拉等操作， 均能充分解除椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫， 因而后路手術(shù)神經(jīng)功能恢復(fù)情況與前路手術(shù)無(wú)異。另有研究顯示[8， 9]， 前路手術(shù)需充分暴露傷椎及其上下相鄰椎體， 并需置入自體骨， 其創(chuàng)傷、術(shù)中出血量均較后路手術(shù)大， 且由于其需要經(jīng)胸膜后入路或腹膜后入路， 易累及肺等其他器官， 對(duì)主刀醫(yī)生水平要求較高。因此， 后路手術(shù)不僅對(duì)脊柱畸形矯正效果優(yōu)于前路手術(shù)， 該術(shù)式還具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述， 不同手術(shù)入路方式下胸腰椎骨折合并脊柱骨折患者神經(jīng)功能恢復(fù)并無(wú)差異， 但后路手術(shù)對(duì)脊柱畸形的矯正效果優(yōu)于前路手術(shù)， 且后路手術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷小等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床推薦。

參考文獻(xiàn)

[1] 范順武， 胡志軍. 胸腰段骨折分型及手術(shù)治療的爭(zhēng)議問(wèn)題. 中華創(chuàng)傷雜志， 2017， 33（7）：585-588.

[2] 韓雷， 全仁夫， 胡云根， 等. 胸腰椎骨折前路內(nèi)固定研究進(jìn)展. 中國(guó)骨傷， 2018， 31（7）：679-683.

[3] 解俊杰， 李若飛， 梁慧萍. 兩種手術(shù)入路在胸腰椎骨折伴脊髓損傷治療中的效果比較. 實(shí)用骨科雜志， 2018， 24（11）：975-978.

[4] 李峰， 龐爭(zhēng)取， 范達(dá)文， 等. 傷椎后1/3切除重建治療胸腰椎爆裂性骨折的療效及對(duì)脊髓神經(jīng)功能的影響. 臨床外科雜志， 2018， 26（9）：705-708.

[5] 郭炯炯， 楊惠林， 唐天駟. 重視早期整體治療模式在合并胸腰椎骨折多發(fā)傷患者治療中的價(jià)值. 中華創(chuàng)傷雜志， 2018， 34（10）：872-874.

[6] 鞏騰， 蘇學(xué)濤， 夏群， 等. 前后聯(lián)合入路與單純前路減壓固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的療效比較. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2018，

20（4）：303-311.

[7] 張惠城， 劉展亮， 陳嘉裕， 等. 后路復(fù)位固定椎體間植骨融合治療老年胸腰椎骨折脫位療效及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 47（11）：1451-1453.

[8] 柴臻， 蘇鴻利， 王福平， 等. 后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效分析. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2016， 16（31）：6094-6096， 6113.

[9] 陳鑫營(yíng)， 陳子華， 曾紅生， 等. 后路前中柱重建治療胸腰椎骨折脫位的臨床療效. 臨床骨科雜志， 2017， 20（5）：528-531.

[收稿日期：2019-11-19]