王 猛，龔季陳，馬 宇，鄧小明

現(xiàn)代化的精準(zhǔn)診療醫(yī)療裝備對(duì)于醫(yī)療診治成功率迅速提高至關(guān)重要，如果將現(xiàn)代化的診療裝備應(yīng)用到基層海軍艦艇和作戰(zhàn)部隊(duì)，官兵的傷病以及戰(zhàn)時(shí)救治的成功率將進(jìn)一步提高。在美軍總結(jié)伊拉克和阿富汗的現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)中，因戰(zhàn)傷致死的死亡率降低到了10%以下，是人類(lèi)有記載的戰(zhàn)爭(zhēng)史最低點(diǎn)[1]。分析其原因有很多，其中重要的一條就是先進(jìn)的診療設(shè)備裝備到最前線和最基層，大大提高了診療的成功率。但目前基層衛(wèi)生官兵一線急救背包行囊中尚缺乏簡(jiǎn)單實(shí)用的便攜式診療設(shè)備,本文擬結(jié)合在為海軍一線官兵進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)中的超聲儀器使用經(jīng)驗(yàn)，回顧總結(jié)使用國(guó)內(nèi)某公司生產(chǎn)的便攜式超聲設(shè)備在海島醫(yī)療隊(duì)期間的使用情況和衛(wèi)生兵推廣使用情況?？偨Y(jié)常規(guī)檢查、模擬野戰(zhàn)使用和引導(dǎo)疼痛治療以及血管穿刺抗休克等急救情況中的應(yīng)用。探討便攜式超聲裝備海軍作戰(zhàn)艦船和基層部隊(duì)衛(wèi)生兵的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象 在駐海島醫(yī)療期間(2018年9月至2019年1月)，駐地有5名某基層連隊(duì)衛(wèi)生士官，其中：2名男性，3名女性，年齡(25±2)歲，軍齡7～9年。對(duì)這5名士官進(jìn)行便攜式超聲使用的診療訓(xùn)練，目標(biāo)是掌握肝膽等實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)傷定位檢查和超聲引導(dǎo)下的簡(jiǎn)單肌骨痛點(diǎn)注射和急救抗休克時(shí)精確的大血管穿刺置管。培訓(xùn)方式通過(guò)理論學(xué)習(xí)和體檢、診療方式帶教，由專(zhuān)業(yè)超聲科醫(yī)師每周進(jìn)行1次考核評(píng)估，考核方式主要通過(guò)考核衛(wèi)生士官使用超聲在健康志愿官兵身體上尋找顯示目標(biāo)器官、血管、神經(jīng)、肌肉和骨骼的能力來(lái)完成。

1.2 常規(guī)檢查 在常規(guī)體檢中，先使用大型儀器進(jìn)行肝、膽和腎等實(shí)質(zhì)性臟器的檢查，再使用便攜式儀器進(jìn)行相同項(xiàng)目的檢查，之后由專(zhuān)業(yè)超聲科醫(yī)師對(duì)相同項(xiàng)目不同的檢查儀器檢查效果進(jìn)行評(píng)價(jià)比較。

1.3 治療中的應(yīng)用 在海島醫(yī)療期間，為駐島官兵和靠岸執(zhí)行任務(wù)艦船官兵進(jìn)行醫(yī)療診治時(shí)應(yīng)用，主要應(yīng)用范圍是四肢及下腰疼痛以及手術(shù)麻醉的神經(jīng)阻滯，在1例急性闌尾炎引起感染性休克患者搶救中采用便攜式超聲引導(dǎo)實(shí)施深靜脈穿刺急救輸血輸液中的使用。所有便攜式超聲使用中都對(duì)培訓(xùn)對(duì)象衛(wèi)生士官進(jìn)行帶教和尋找合適機(jī)會(huì)實(shí)例操作。

2 結(jié)果

2.1 診斷檢查情況 在2個(gè)月的臨床檢查中，將便攜式超聲與醫(yī)院配備的大型超聲設(shè)備，針對(duì)肝、膽、腎、脾和心臟的診斷結(jié)果進(jìn)行了比較(見(jiàn)圖1)。發(fā)現(xiàn)便攜式超聲圖像精細(xì)度方面要差于專(zhuān)業(yè)大型超聲設(shè)備，但對(duì)于檢查肝、膽、脾、腎等器官的正常結(jié)構(gòu)和危急生命的實(shí)質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血診斷則可以完成。另外，急診曾遇到1例高度懷疑深靜脈血栓脫落右心衰的患者，由于情況緊急，直接采用手機(jī)微信直播方式將患者床邊便攜式超聲心臟圖像直接傳給千里之外的超聲專(zhuān)家，第1時(shí)間予以排除，予以正確診斷并對(duì)癥治療，并且模擬野戰(zhàn)條件進(jìn)行了1次演習(xí)考察模擬野戰(zhàn)實(shí)用檢查(見(jiàn)圖2)，可以在野外條件下順利使用。

2.2 疼痛治療情況 在駐地官兵和靠岸執(zhí)行任務(wù)艦船官兵的醫(yī)療診治中，采用便攜式超聲為41例四肢肌筋膜炎疼痛和10例下腰痛經(jīng)康復(fù)理療無(wú)顯著緩解的官兵進(jìn)行肌骨超聲精確引導(dǎo)下的疼痛炎癥靶點(diǎn)注射治療和腰椎疼痛節(jié)段神經(jīng)根周?chē)祖?zhèn)痛治療，所有患者在注射后自述疼痛癥狀顯著減輕，可執(zhí)行日常訓(xùn)練和工作(見(jiàn)圖3)。

注：便攜式超聲圖像質(zhì)量精細(xì)度差于專(zhuān)業(yè)超聲設(shè)備，大體結(jié)構(gòu)能夠辨識(shí)，可以用于出血等外傷的診斷圖1 便攜式超聲(下方)與專(zhuān)業(yè)超聲設(shè)備(上方)檢測(cè)結(jié)果對(duì)比圖

注：手機(jī)大小的便攜式超聲直接顯示在平板電腦上的肝腎圖像，可迅速診斷傷情圖2 便攜式超聲設(shè)備在野外條件下進(jìn)行傷情診斷圖

注：醫(yī)務(wù)人員在便攜式超聲引導(dǎo)下為訓(xùn)練后下腰痛患者進(jìn)行消炎止痛，減少了用藥量，效果更佳確實(shí)圖3 便攜式超聲設(shè)備為訓(xùn)練后下腰痛患者進(jìn)行診療

2.3 急救麻醉中的使用 在急診麻醉手術(shù)中使用便攜式超聲引導(dǎo)完成了1例頸內(nèi)靜脈穿刺(見(jiàn)圖4)，3例臂叢神經(jīng)神經(jīng)阻滯。所有操作在超聲引導(dǎo)下一次精確完成，效果滿意，大大提高了麻醉手術(shù)的安全性和效率。

圖4 緊急搶救失血性休克患者，可在直視下順利將導(dǎo)管置入大的靜脈進(jìn)行輸液輸血抗休克搶救

2.4 培訓(xùn)一線衛(wèi)生兵使用情況 經(jīng)過(guò)理論和實(shí)踐初步學(xué)習(xí)，培訓(xùn)衛(wèi)生士官基本熟練掌握了肝膽等實(shí)質(zhì)臟器的簡(jiǎn)單檢查和超聲引導(dǎo)下的簡(jiǎn)單肌骨痛點(diǎn)注射以及急救抗休克時(shí)精確的大血管穿刺置管的定位，2周后考核成績(jī)達(dá)到了獨(dú)立操作超聲進(jìn)行診療準(zhǔn)確定位的初步要求，4周后考核基本達(dá)到了診療操作的精確定位和引導(dǎo)穿刺治療的基本要求。

3 討論

近年來(lái)超聲技術(shù)在醫(yī)學(xué)各科應(yīng)用日益普及，便攜式超聲設(shè)備的生產(chǎn)和應(yīng)用也日益成熟。在超聲輔助下可以使醫(yī)務(wù)人員直接看到皮膚下重要臟器的病損情況，與僅能看骨骼并且對(duì)人體造成輻射的X射線相比，超聲可以顯示臟器的軟組織圖像，而且對(duì)人體無(wú)輻射損傷，常規(guī)的配備必然會(huì)大大提高了診療的精確性。超聲有望成為聽(tīng)診器之后新的臨床醫(yī)師隨身攜帶工具。目前，我國(guó)至少已經(jīng)有2家公司在生產(chǎn)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)便攜式超聲設(shè)備，該設(shè)備體積小(如同手機(jī)大小)，且充足電后可持續(xù)工作2 h以上，其便攜性得到一線衛(wèi)生士官認(rèn)可。在駐島醫(yī)療和培訓(xùn)醫(yī)療士官期間，數(shù)千次開(kāi)機(jī)及圖像顯示檢查和治療使用中未發(fā)生任何故障，超聲探頭可以耐受海水浸泡而不影響使用。

3.1 野戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)使用 由于具有便攜式優(yōu)勢(shì)，完全可以放到一線軍醫(yī)官兵的背包內(nèi)攜帶，增加重量800 g左右。在爆震傷現(xiàn)場(chǎng)就可以檢查(見(jiàn)圖2)傷員肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)器官的損傷出血情況。在傷員大出血時(shí)可以在最短時(shí)間內(nèi)使用超聲引導(dǎo)將輸液輸血管道精確留置到深靜脈(見(jiàn)圖4)進(jìn)行急救處理。

3.2 平時(shí)使用 在掌握了基本的檢查和操作手法后，一線軍醫(yī)官兵可以為連隊(duì)官兵常規(guī)檢查肝、膽、腎甚至心臟等臟器進(jìn)行體檢。并且可以在超聲引導(dǎo)下精確的將極少量消炎止痛藥注射到損傷的肌筋膜和骨關(guān)節(jié)等部位緩解傷痛(見(jiàn)圖3)。

3.3 動(dòng)態(tài)病程的觀察 便攜式超聲設(shè)備都具有存儲(chǔ)功能，因此可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地對(duì)初步處理的實(shí)質(zhì)性臟器損傷、軟組織出血等情況進(jìn)行前后對(duì)比觀察，判斷急救處理措施的有效性和患者的安全性，對(duì)于患者的安全后送轉(zhuǎn)運(yùn)具有指導(dǎo)價(jià)值。

因此，設(shè)想將便攜式超聲配備到基層作戰(zhàn)海軍陸戰(zhàn)隊(duì)和艦艇上的衛(wèi)生官兵將大大提高平時(shí)訓(xùn)練和作戰(zhàn)時(shí)的健康安全保障。但將便攜式超聲設(shè)備裝備到基層一線，由非超聲專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生官兵使用也將面臨一系列新的問(wèn)題，其可能的解決方案如下：(1)圖像清晰度。受制于便攜式產(chǎn)品的技術(shù)瓶頸問(wèn)題，便攜式超聲設(shè)備圖像清晰度尚不能完全達(dá)到診斷早期腫瘤和早期炎癥改變的水平，但對(duì)于戰(zhàn)創(chuàng)傷等致命外傷引起的臟器破裂和出血?jiǎng)t可以勝任。(2)非超聲專(zhuān)業(yè)官兵操作問(wèn)題?；鶎有l(wèi)生官兵不具有超聲的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，但在本次培訓(xùn)中僅需2周左右時(shí)間衛(wèi)生兵都掌握了基本的診療手法，能夠?qū)σ恍┏Ｒ?jiàn)疾病和外傷進(jìn)行診療操作。因此定期短時(shí)培訓(xùn)是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵。(3)遠(yuǎn)程會(huì)診體系建立。對(duì)于一些疑難病癥，由基層衛(wèi)生官兵操作后將超聲圖像實(shí)時(shí)直接傳輸至遠(yuǎn)程超聲專(zhuān)家，直接獲得更精確的診療幫助，可以保證診療的準(zhǔn)確性和有效性。

綜上所述，具有獨(dú)立電源的便攜式超聲設(shè)備能夠?qū)崟r(shí)提供被檢者的組織器官內(nèi)部結(jié)構(gòu)和情況，不僅可以用于準(zhǔn)確的診斷，而且可以引導(dǎo)穿刺設(shè)備進(jìn)行準(zhǔn)確的血管穿刺、抗休克搶救和實(shí)施安全有效的麻醉和疼痛治療。若該設(shè)想裝備到遠(yuǎn)離祖國(guó)大陸的海軍一線作戰(zhàn)基層單位，如艦船和陸戰(zhàn)隊(duì)，必將大大保障官兵的健康和提高醫(yī)療救護(hù)的成功率。