孫潤潔，何曉晴，崔 興，劉 奎，崔思遠(yuǎn)

（1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 濟(jì)南 250011；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科 濟(jì)南 250011）

周圍神經(jīng)病變（PN）是多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）患者常見的臨床表現(xiàn)或并發(fā)癥，可導(dǎo)致明顯的功能障礙[1]并干擾化療藥物的選擇和劑量，從而降低治療效果并為患者帶來極大的痛苦。先前研究發(fā)現(xiàn)，自噬作用在多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞的生存和耐藥等方面發(fā)揮著重要作用[2]，此外，有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元細(xì)胞也特別容易受到自噬損傷/線粒體功能障礙的影響[3]。因此，通過藥物（包括西藥和中藥）干預(yù)自噬/線粒體損傷的過程來抑制MM 細(xì)胞的增殖、減少外周神經(jīng)病變的發(fā)生率是治療多發(fā)性骨髓瘤及其周圍神經(jīng)病變的一個新思路?！皽仃柣觥鳖愔兴幘哂谢钛⑼ńj(luò)、散瘀、止痛等功效，其作用機(jī)制與自噬/線粒體自噬理論有許多相似之處，已有研究證實(shí)其對多發(fā)性骨髓瘤及其周圍神經(jīng)病變具有一定療效。在相關(guān)課題的支持下，本文就近年從激發(fā)過度自噬/線粒體損傷角度結(jié)合中醫(yī)“溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀”思路治療多發(fā)性骨髓瘤及其周圍神經(jīng)病變的研究進(jìn)展做一綜述。

1 多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制

1.1 骨髓瘤疾病本身相關(guān)性

在MM 疾病的進(jìn)程中，單克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白）的沉積及繼發(fā)性代謝異常、腫瘤壓迫、骨髓瘤細(xì)胞浸潤等都可導(dǎo)致其周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。其中單克隆免疫球蛋白片段（M 蛋白）的代謝異常最容易導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變發(fā)生，其主要的發(fā)病機(jī)制為：一方面，MM 患者血清中M 蛋白增多，導(dǎo)致血液粘滯性增高、血流速度變緩，周圍神經(jīng)缺乏足夠的營養(yǎng)供應(yīng)而引發(fā)周圍神經(jīng)病變；另一方面，免疫球蛋白等物質(zhì)在神經(jīng)或血管周圍沉積，M 蛋白直接作用于髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘而引發(fā)周圍神經(jīng)病變[4]。

另外還有研究指出，周圍神經(jīng)病變的產(chǎn)生還有可能與針對髓鞘相關(guān)糖蛋白的免疫球蛋白M 抗體、細(xì)胞因子介導(dǎo)的損傷、甚至與神經(jīng)中參與雪旺細(xì)胞與軸突相互作用的糖復(fù)合物成分相關(guān)[5]。多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)周圍神經(jīng)病變的病因很復(fù)雜，可能涉及多種機(jī)制，因此對這一領(lǐng)域進(jìn)行深入的研究對于尋找更好的治療方案以及減輕患者痛苦、改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量等方面有著重要的作用。

1.2 化療藥物引起的周圍神經(jīng)病變

化療相關(guān)周圍神經(jīng)病變（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy,CIPN）是惡性腫瘤應(yīng)用化療藥物后最常見的毒副作用。CIPN的主要臨床特征是四肢感覺和本體感覺功能的障礙、遠(yuǎn)端肌肉組織無力及萎縮、神經(jīng)性疼痛以及深腱反射的抑制等[6]，它的產(chǎn)生機(jī)制可能與線粒體毒性[7]、缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIFIA）和細(xì)胞代謝異常等有關(guān)。CIPN是降低化療劑量或被迫終止治療的主要原因，并且還可以降低癌癥患者長期生存的質(zhì)量[8]。

硼替佐米是一種靶向作用于MM 細(xì)胞20s 蛋白酶體的抑制劑[9，10]，它的應(yīng)用極大地提升了多發(fā)性骨髓瘤患者的生存率，目前是多發(fā)性骨髓瘤的一線治療方案，但硼替佐米具有明顯的劑量累積毒性，其神經(jīng)毒性主要機(jī)制在于通過有氧糖酵解的方式改變感覺神經(jīng)元的代謝表型[8],從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的發(fā)生[11，12]。盡管有研究發(fā)現(xiàn)皮下注射給藥較靜脈注射有更好的耐受性和依從性，但仍具有較高的外周神經(jīng)毒性[13]。如果能解決硼替佐米相關(guān)的周圍神經(jīng)病變的問題，那么對多發(fā)性骨髓瘤患者來說，硼替佐米的足量應(yīng)用將會極大提高治療效果和生活質(zhì)量。

2 mTOR 通路介導(dǎo)的自噬在多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變進(jìn)程中的意義

2.1 mTOR 通路誘導(dǎo)過度自噬在多發(fā)性骨髓瘤治療中的意義

自噬作用廣泛存在于MM 疾病的進(jìn)程中。MM 的最大特點(diǎn)就是存在大量單克隆免疫球蛋白及其片段的合成，這些蛋白片段聚集在一起，可以通過激活自噬溶酶體途徑從而引發(fā)自噬[2]。Carrino[13]團(tuán)隊(duì)提出自噬的抑制和過度激活均不利于MM 細(xì)胞的生存。mTOR 通路參與細(xì)胞生長的合成代謝的過程，是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、存活的重要機(jī)制，也是自噬過程的核心環(huán)節(jié)[14]。目前mTOR 信號通路已被認(rèn)為是多發(fā)性骨髓瘤中非常有潛力的治療靶點(diǎn)[15]，這個通路受多重調(diào)控因子的調(diào)節(jié)，正調(diào)控因子如Akt 和MAPK 等通過一系列作用抑制自噬的發(fā)生，而AMPK 和p53 等通過負(fù)調(diào)控機(jī)制抑制mTOR信號通路從而提高自噬水平。雷帕霉素（rapamycin）是一種靶向mTOR 抑制劑，它不僅可以通過作用于mTOR 信號通路誘發(fā)過度自噬，還可將MM 細(xì)胞阻滯于G1 期之前，從而阻滯細(xì)胞的成熟，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[16]，如圖1 所示。Jin[17]等人研究發(fā)現(xiàn)雷帕霉素聯(lián)合白藜蘆醇應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用共同抑制mTOR 信號通路和細(xì)胞周期蛋白D1 的表達(dá)，從而促進(jìn)MM 細(xì)胞的自噬和凋亡。二甲雙胍被證實(shí)在多種癌癥中具有抗腫瘤的作用，Wang[18]等人通過體外細(xì)胞系培養(yǎng)和小鼠實(shí)驗(yàn)等方法證實(shí)，二甲雙胍可以激活MM 細(xì)胞中AMPK 因子進(jìn)而激發(fā)自噬通路，誘導(dǎo)MM 細(xì)胞過度自噬和周期停滯從而抑制骨髓瘤細(xì)胞的增殖。

2.2 mTOR 信號通路介導(dǎo)的自噬在多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變及其后續(xù)再生中的意義

自噬是調(diào)控神經(jīng)元內(nèi)受損細(xì)胞器分解代謝的主要途徑，神經(jīng)元細(xì)胞可通過自噬作用清除神經(jīng)變性相關(guān)的錯誤折疊蛋白和受損細(xì)胞器等，維持神經(jīng)元的活性[19]。研究證實(shí)，mTOR 信號傳導(dǎo)機(jī)制不僅可以作用于自噬途徑，它還可作用于髓鞘，促進(jìn)髓鞘的生長[20]。雷帕霉素可以減輕應(yīng)用硼替佐米而誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變，還可減輕周圍神經(jīng)病變引發(fā)的疼痛[21]，它通過抑制mTOR 活性增強(qiáng)外周神經(jīng)病變后的自噬，從而促進(jìn)周圍神經(jīng)再生和運(yùn)動的恢復(fù)[22]。Ludman[8]研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可以預(yù)防硼替佐米誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其機(jī)制可能與抑制缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIFIA）的表達(dá)有關(guān)，而HIF1A 的翻譯也受mTOR 途徑的調(diào)節(jié)。

圖1 mTOR負(fù)反饋調(diào)節(jié)自噬相關(guān)示意圖

對于神經(jīng)的后續(xù)再生，有研究發(fā)現(xiàn)枸杞多糖能通過干預(yù)mTOR通路增強(qiáng)自噬并促進(jìn)髓鞘形成[23],其神經(jīng)軸突再生及髓鞘化的情況明顯好于自噬功能受到基因或藥物抑制的小鼠。雪旺細(xì)胞（SCs）是周圍神經(jīng)主要的支持細(xì)胞，能夠通過分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子等物質(zhì)促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)和再生[24]。Huang[25]等通過研究坐骨神經(jīng)擠壓傷小鼠模型證實(shí)自噬清除機(jī)制可以改善細(xì)胞微環(huán)境并為SCs存活提供基礎(chǔ)能量。通過藥物或基因敲除抑制SCs 的自噬作用，不僅阻礙了神經(jīng)纖維的崩解，還減弱了巨噬細(xì)胞的聚集，延緩了后續(xù)組織碎片的清除以及神經(jīng)再生過程。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)mTOR 對于調(diào)節(jié)脂肪酸和脂質(zhì)的合成具有重要意義，而神經(jīng)再生需要大量脂質(zhì)，因此mTOR 可能是髓鞘再生的關(guān)鍵靶點(diǎn)[26]。

3 線粒體自噬/損傷在多發(fā)性骨髓瘤及其周圍神經(jīng)病變進(jìn)程中的意義

線粒體是真核生物氧化能量的主要供應(yīng)單位，因此線粒體完整性的保持在細(xì)胞穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。線粒體自噬是一種特殊的選擇性自噬過程，在這個過程中，受損傷的線粒體在自噬溶酶體中被特異性識別、降解，從而減少有缺陷線粒體的累積，完成線粒體的自我更新從而維持細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)[22，27，28]。Zheng 等通過觀察硫化還蛋白與耐硼替佐米的骨髓瘤細(xì)胞的關(guān)系發(fā)現(xiàn)線粒體自噬異常在多發(fā)性骨髓瘤的自我更新硼替佐米耐藥中起關(guān)鍵作用[22]。Civiletto[29]等認(rèn)為雷帕霉素發(fā)揮作用的機(jī)理與其能夠通過自噬作用清除受損的線粒體有關(guān)，并提供了雷帕霉素誘導(dǎo)線粒體功能改變的科學(xué)依據(jù)，為我們在雷帕霉素對周圍神經(jīng)病變的作用上提供了新的研究思路。

在神經(jīng)損傷方面，線粒體供能異常導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞功能缺陷的研究近年來較為多見。對于神經(jīng)細(xì)胞等有絲分裂后細(xì)胞來說，線粒體功能的穩(wěn)定尤為重要，因?yàn)樯窠?jīng)元細(xì)胞具有樹突長、運(yùn)送營養(yǎng)物質(zhì)及細(xì)胞器距離遠(yuǎn)等特點(diǎn)，其需要嚴(yán)重依賴線粒體ATP 的合成才能實(shí)現(xiàn)自身能量密集型的生理功能，維持其存活[30-32]。線粒體自噬異常導(dǎo)致PN的可能機(jī)制如圖2所示。

4 溫經(jīng)化瘀法與自噬相關(guān)的假說及相關(guān)中藥干預(yù)多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)或硼替佐米誘發(fā)周圍神經(jīng)病變可能的作用機(jī)制

4.1 溫經(jīng)化瘀理論與自噬相關(guān)的假說

自噬作用是細(xì)胞在體內(nèi)完成自我降解、消化的過程。機(jī)體在正常狀態(tài)下，自噬能夠自我消除在細(xì)胞內(nèi)錯誤折疊的蛋白質(zhì)和受損、衰老的細(xì)胞器，從而維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；而在特殊狀態(tài)下，自噬則可以通過自我降解作用為細(xì)胞生存提供營養(yǎng)，并去除細(xì)胞潛在的危險(xiǎn)元素、維持細(xì)胞的生存[33]。通過觀察細(xì)胞的自噬過程結(jié)合中醫(yī)理論我們發(fā)現(xiàn)，自噬相關(guān)理論與中醫(yī)理論中機(jī)體臟腑功能失調(diào)時，機(jī)體通過清除內(nèi)生痰濁、瘀血等實(shí)邪來維持陰陽平衡的機(jī)理相似。因此，腫瘤維持異常的自噬穩(wěn)態(tài)以保證自我更新增殖以及化療后產(chǎn)生的各種“有害物質(zhì)”，可以認(rèn)為是中醫(yī)痰濁瘀血在細(xì)胞微觀層面上的體現(xiàn)。

而“溫經(jīng)化瘀”法正是通過提升正氣、溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等方法使機(jī)體通過自身作用來清除體內(nèi)瘀血痰濁等實(shí)邪，達(dá)到自我更新的目的—即促進(jìn)自噬的方法。因此我們認(rèn)為通過應(yīng)用“溫經(jīng)化瘀”法不僅能突破腫瘤細(xì)胞異常的自噬穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡，還能加速正常細(xì)胞化療后受損蛋白質(zhì)或細(xì)胞器的凈化，減輕化療而產(chǎn)生的毒副作用。

圖2 多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)或硼替佐米誘發(fā)PN中線粒體自噬異?？赡艿臋C(jī)制圖

4.2 “活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)”思路與多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的聯(lián)系

多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變根據(jù)其臨床表現(xiàn)分析，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“痿證”“血痹”“不仁”“麻木”等范疇。對于此病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)目前沒有確切的共識，但研究發(fā)現(xiàn)其多與血瘀、腎虛、氣虛等因素有關(guān)[34-36]。我們通過結(jié)合臨床認(rèn)為，多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的病位之一可能在絡(luò)脈，且“瘀”貫穿于疾病整個發(fā)展過程之中。而絡(luò)以“通”為用，一方面瘀血痰濁等實(shí)邪阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈不通、血瘀脈痹，“不通則痛”從而出現(xiàn)疼痛、“血痹”等表現(xiàn)；另一方面，實(shí)邪阻滯脈絡(luò)，精微物質(zhì)不能布散榮養(yǎng)四肢經(jīng)絡(luò)筋骨，而致感覺障礙、肌肉運(yùn)動不利甚至萎縮，從而出現(xiàn)“痿證”、“不仁”、“麻木、疼痛”等癥候。因此在治療過程中，如根據(jù)瘀血痰濁阻滯絡(luò)脈的病因病機(jī)，合理運(yùn)用通絡(luò)、化瘀、活血、止痛等方法，可能會取得一定療效。

4.3 “活血化瘀”法結(jié)合自噬治療多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的研究進(jìn)展

目前已經(jīng)有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了具有活血、通絡(luò)、化瘀功效的中藥及其提取物對于腫瘤細(xì)胞自噬/線粒體損傷有干預(yù)作用，如姜黃素[37]、三七皂苷[38]、丹參酮[39]、人參皂苷[40]等，它們大多可以通過mTOR/PI3K/Akt/AMPK 等途徑激活自噬通路，從而發(fā)揮抗腫的作用。Chen[37]通過細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)姜黃素具有對抗多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞株活性的作用，其作用機(jī)制可能與自噬通路mTOR 水平的下調(diào)有關(guān)。丹參酮作為中藥丹參的提取物被證實(shí)可以同時誘導(dǎo)線粒體功能障礙和自噬作用，從而在體內(nèi)體外同時起到抗骨肉瘤細(xì)胞的作用[39]。

桂枝茯苓湯方具有活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)的功效，現(xiàn)多將其用于血瘀諸證的治療。臨床證實(shí)桂枝茯苓湯在多種疾病引起的神經(jīng)病變[41]的治療中都取得了良好的效果。因其恰合周圍神經(jīng)病變“瘀阻脈絡(luò)”的病機(jī)，所以我們嘗試用于多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的治療中并發(fā)現(xiàn)確有一定療效。另有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，桂枝茯苓丸可以增加抗凋亡蛋白bcl-2 水平，通過凋亡途徑起到保護(hù)神經(jīng)的作用[42]。

補(bǔ)陽還五湯方以活血、補(bǔ)氣藥為主，對“痿痹”的治療效果顯著。先前已有研究證實(shí)補(bǔ)陽還五湯具有潛在的神經(jīng)保護(hù)和緩解肌肉萎縮的作用[43-45]，對多種原因引起的周圍神經(jīng)病變都有著一定的療效[41]。Liu通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯可以通過PI3K/Akt 信號通路增強(qiáng)VEGFR2 磷酸化的水平，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和神經(jīng)血管的新生[46]，而PI3K 和Akt 通路正是調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬的重要調(diào)控因子。

中藥馬錢子目前多用于治療風(fēng)濕頑痹、麻木癱瘓等疾病，這與多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變中醫(yī)證候中的“痹證”“不仁”相類似。應(yīng)用馬錢子治療多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的確切機(jī)制還不清楚，但實(shí)驗(yàn)證實(shí)應(yīng)用馬錢子膠囊可顯著降低神經(jīng)毒性評分、神經(jīng)痛等級,增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度[47，48]，改善患者神經(jīng)細(xì)胞的微環(huán)境[49]。中藥赤芍功效活血、散瘀、止痛，Andoh[50]證實(shí)其主要成分芍藥苷可有效抑制機(jī)械性痛覺異常，保護(hù)感覺神經(jīng)脫髓鞘，Kim[45]也在補(bǔ)陽還五湯對神經(jīng)再生影響的研究中證實(shí)赤芍在補(bǔ)陽還五湯的所有中藥成分中對神經(jīng)再生的作用最為顯著。

上述研究提示我們，部分具有活血、通絡(luò)、化瘀功效的中藥成方及單體可以通過“溫經(jīng)化瘀”的作用清除淤積在絡(luò)脈的瘀血、痰濁等實(shí)邪，從而治療“痿證”“血痹”“不仁”等證候。目前而言，單純應(yīng)用中藥雖然不能完全解決因多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)或硼替佐米誘發(fā)周圍神經(jīng)病變的問題，但其能夠緩解因周圍神經(jīng)病變而引發(fā)的疼痛，并可在一定程度上促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)和再生。目前中藥治療多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的作用機(jī)制還不太清楚，但有證據(jù)提示其作用的發(fā)揮可能與細(xì)胞自噬/線粒體損傷的修復(fù)有關(guān)，這需要我們進(jìn)行更深入的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。因此基于自噬/線粒體損傷理論研究具有“溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀”功效的中藥緩解多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)或硼替佐米誘發(fā)周圍神經(jīng)病變的前景廣闊。

5 小結(jié)與展望

多發(fā)性骨髓瘤是一種難治性的血液系統(tǒng)惡性疾病，蛋白酶體抑制劑硼替佐米的應(yīng)用顯著提高了患者的生存率，但其存在周圍神經(jīng)病變等副作用，一定程度上阻礙了此藥的臨床應(yīng)用。mTOR 通路是自噬調(diào)節(jié)的關(guān)鍵通路，雷帕霉素、二甲雙胍、枸杞多糖等可以通過調(diào)節(jié)mTOR通路誘導(dǎo)過度自噬來提高多發(fā)性骨髓瘤治療效果，還可以減輕對外周神經(jīng)損害。最新研究發(fā)現(xiàn)線粒體自噬/損傷在多發(fā)性骨髓瘤疾病的進(jìn)展和周圍神經(jīng)病變的發(fā)生中也發(fā)揮著重要作用，但目前對于其機(jī)制的闡述還不明確。

我們從中醫(yī)角度，通過辯證論治，認(rèn)為多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的產(chǎn)生與瘀血痰濁阻滯有著密切的聯(lián)系，因此采用“溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀—即自噬的思路，應(yīng)用具有化瘀、活血等功效的方劑如桂枝茯苓丸、補(bǔ)陽還五湯和單味中藥及其提取物如馬錢子、芍藥苷、姜黃素、三七皂苷、人參皂苷、丹參酮等”，發(fā)現(xiàn)它們在多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變的治療中均取得了良好的療效，但其作用機(jī)制、藥理學(xué)、臨床毒副作用等的研究還有待于進(jìn)一步開展。