1.河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科 （河南 新鄉(xiāng) 453000）

2.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科 （河南 新鄉(xiāng) 453000）

3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲科 （河南 新鄉(xiāng) 453003）

翟慧萍1 張大未1 李 巖2 孟 楠3

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)是一種臨床常見肺血管疾病，其是由于各種原因?qū)е路窝茏枇M(jìn)行性升高，從而引起心輸出量減少，最終引發(fā)心衰竭而死亡，該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且患者預(yù)后往往較差，具有較高的病死率。相關(guān)臨床研究證實(shí)，先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)是PAH的常見病因，約5%-10%的CHD患者會(huì)并發(fā)PAH，已儼然成為危害人類健康的重要疾病[1]。目前臨床針對(duì)CHD主要采取手術(shù)治療，但病情嚴(yán)重程度不一，手術(shù)方式亦不相同，術(shù)后效果與患者預(yù)后也截然不同，特別是CHD并發(fā)PAH，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者預(yù)后往往更差，因此針對(duì)PAH-CHD患者應(yīng)盡早診療，對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。PAH的常用臨床診斷方法包括超聲心電圖、心電圖(Electrocardiogram,ECG)、核磁共振成像、心血管造影、多層螺旋CT等，各種均有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是右心導(dǎo)管術(shù)，但其具有一定創(chuàng)傷性與風(fēng)險(xiǎn)，且PAH患者行右心導(dǎo)管術(shù)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，難以廣泛普及于臨床[2]。ECG是臨床檢查心律失常與心臟傳導(dǎo)阻滯的重要方法，對(duì)PAH亦有一定輔助作用，但PAH-CHD患者的心電向量會(huì)在心臟結(jié)構(gòu)改變的同時(shí)發(fā)生變化，因此ECG診斷PAH-CHD缺乏一定特異性；超聲心動(dòng)圖亦是臨床明確心臟結(jié)構(gòu)的重要手段，其能夠估測(cè)肺動(dòng)脈壓力、評(píng)估PAH嚴(yán)重程度等，但超聲心電圖無法準(zhǔn)確測(cè)量肺血管壓力及阻力，具有一定漏診率，以上兩種方法操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，具有一定重復(fù)性，適宜在各級(jí)醫(yī)院開展，基于此，本研究針對(duì)我院2017年1月-2018年9月收治的80例CHD患者開展回顧分析，旨在探討兩者及聯(lián)合預(yù)測(cè)PAH-CHD的臨床價(jià)值，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月-2018年9月收治的80例CHD患者為研究對(duì)象并開展回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)右心導(dǎo)管術(shù)確診為CHD；均行超聲心動(dòng)圖及ECG檢查；影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎；心肌??；室間隔瘤；心房顫動(dòng)；房間隔瘤；左束支傳導(dǎo)阻滯；左前分支傳導(dǎo)阻滯；右束支傳導(dǎo)阻滯；合并高血壓、冠心病、甲亢等并發(fā)癥；肝腎功能嚴(yán)重障礙或不全。

依據(jù)是否并發(fā)PAH將以上研究對(duì)象分為PAH組和非PAH組，其中PAH組36例，男性15例，女性21例；年齡38-68歲，平均(49.17±6.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20-23kg/m2，平均(21.86±5.67)kg/m2；心率65-88次/min，平均(76.42±6.41)次/min。非PAH組44例，男性18例，女性26例；年齡40-70歲，平均(49.36±7.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20-23kg/m2，平均(21.63±6.05)kg/m2；心率63-88次/min，平均(75.79±7.03)次/min。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組的性別、年齡、體質(zhì)量及心率等基線資料比較具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 PAH診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2009年美國心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)頒布的PAH專家共識(shí)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈平均壓超過25mmHg，即可診斷為PAH。

1.3 方法

1.3.1 超聲心動(dòng)圖檢查方法：采用GELOGIQ-7彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，患者取左側(cè)臥位或平臥位，患者自然屏氣，于靜息狀態(tài)下快速采集三尖瓣反流頻譜及肺動(dòng)脈瓣反流頻譜，數(shù)值測(cè)量三次取平均值，并記錄患者心率，依據(jù)簡(jiǎn)化的柏努利方程，通過三尖瓣收縮期反流峰值速度估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。

1.3.2 心電圖檢查方法：采用GE MAC1200多功能心電圖機(jī)(紙速25mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10mm/mV)，患者取平臥位，按照標(biāo)準(zhǔn)方法連接肢體導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)量心電圖所記錄的心率及V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅。

1.3.3 研究方法：比較PAH組和非PAH組的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)(肺動(dòng)脈收縮壓)及心電圖指標(biāo)(RV5振幅)，繪制肺動(dòng)脈收縮壓、RV5振幅預(yù)測(cè)PAH-CHD肺動(dòng)脈壓力的ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異顯著，則認(rèn)為該指標(biāo)具有一定的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析處理，計(jì)數(shù)資料采用例和率表示，組間采用無序分類χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則認(rèn)為該指標(biāo)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異顯著，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖與心電圖指標(biāo)比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖與心電圖指標(biāo)比較 PAH組的肺動(dòng)脈收縮壓與RV5振幅均顯著高于非PAH組(P＜0.05)，見表1。

2.2 超聲心動(dòng)圖、心電圖及聯(lián)合診斷PAH-CHD的ROC曲線分析 超聲心動(dòng)圖、心電圖及聯(lián)合診斷PAHCHD的ROC曲線如圖1所示，兩種檢查方法的曲線下面積AUC與0.5比較差異顯著(P＜0.05)，兩種方法聯(lián)合診斷的曲線下面積AUC均大于超聲心動(dòng)圖、心電圖單獨(dú)診斷，但與超聲心動(dòng)圖單獨(dú)檢查比較無顯著差異(P=0.150)，與心電圖單獨(dú)檢查比較差異顯著(P=0.026)，見表2。

3 討 論

肺動(dòng)脈高壓與多種心肺疾病相關(guān)，且與年齡、血壓、腎功能等多種因素密切相關(guān)，因此難以準(zhǔn)確測(cè)量肺動(dòng)脈壓力。如今運(yùn)用超聲心動(dòng)圖三尖瓣反流壓力階差評(píng)估肺動(dòng)脈壓是臨床常用方法。既往相關(guān)研究亦表明，超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈壓力與金標(biāo)準(zhǔn)右心導(dǎo)管術(shù)具有較好的相關(guān)性與一致性[3]。超聲心動(dòng)圖診斷PAHCHD具有明顯優(yōu)勢(shì)，其能夠發(fā)現(xiàn)心臟缺損，還可通過心臟各腔室及大動(dòng)脈直徑的測(cè)量來判斷PAH的嚴(yán)重程度，并通過測(cè)量三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣反流速度評(píng)估肺動(dòng)脈壓力；同時(shí)，其還可測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)，有效評(píng)估患者右心室功能及預(yù)后。然而超聲心動(dòng)圖無法準(zhǔn)確評(píng)估肺血管壓力與阻力，具有一定漏診率。本研究中采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)并通過三尖瓣收縮期反流峰值速度估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，以有效判斷評(píng)估肺動(dòng)脈高壓。研究結(jié)果表明，PAH組的肺動(dòng)脈收縮壓顯著高于非PAH組，其診斷PAH-CHD的靈敏度為72.1%，特異度為77.8%，且ROC曲線下面積AUC顯著大于0.5，說明超聲心動(dòng)圖測(cè)量的肺動(dòng)脈高壓具有一定診斷價(jià)值。而既往相關(guān)研究表明，超聲心動(dòng)圖的肺動(dòng)脈高壓預(yù)測(cè)PAH 的特異度可高達(dá)80%以上，高于本研究中的特異度，認(rèn)為原因可能是本研究中納取的對(duì)象為CHD患者，其左右心室受到心臟結(jié)構(gòu)異常的影響更加明顯，且CHD多為兒童甚至嬰幼兒，檢查配合度往往較低，因此可能會(huì)影響檢查結(jié)果。

圖1 超聲心動(dòng)圖、心電圖及聯(lián)合診斷PAH-CHD的ROC曲線。

右心室肥厚或擴(kuò)大是國際通用判斷PAH的心電圖指標(biāo)，因此針對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)與V5導(dǎo)聯(lián)的R波、S波振幅的變化具有大量研究報(bào)道[4]。PAH-CHD可分為動(dòng)力型與阻力型二期，其缺損類型及肺動(dòng)脈高低不僅相同，因此早期心電圖表現(xiàn)亦不相同。本研究中，PAH組的RV5振幅均顯著高于非PAH組，提示本研究納取的研究對(duì)象的心電圖總體表現(xiàn)為左心室優(yōu)勢(shì)；而ROC曲線結(jié)果顯示，心電圖RV5振幅預(yù)測(cè)PAH-CHD的靈敏度為62.8%，特異度為69.4%，AUC顯著大于0.5，說明心電圖RV5振幅對(duì)于PAH-CHD具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；但特異度與靈敏度均相對(duì)較低，猜測(cè)原因是PAH-CHD患者的心電向量會(huì)在心臟結(jié)構(gòu)改變的同時(shí)發(fā)生變化，因此檢查結(jié)果亦會(huì)受到影響。

本研究結(jié)果還表明，超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖預(yù)測(cè)PAH-CHD的靈敏度為67.4%，特異度為83.3%，兩者聯(lián)合檢查的特異度均較單獨(dú)檢查有所提高，且靈敏度差異不大，說明兩種方法聯(lián)合預(yù)測(cè)PAH-CHD的準(zhǔn)確度有所改善；而ROC曲線顯示，兩者聯(lián)合檢查的AUC均大于超聲心動(dòng)圖與心電圖單獨(dú)檢查，但與超聲心動(dòng)圖單獨(dú)檢查比較無顯著差異，與心電圖單獨(dú)檢查比較差異顯著，進(jìn)一步說明兩種方法聯(lián)合檢查對(duì)于PAH-CHD具有更高的臨床預(yù)估價(jià)值。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖與心電圖對(duì)于先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓均具有一定臨床診斷價(jià)值，能夠預(yù)估肺動(dòng)脈壓力情況，且兩者聯(lián)合能夠提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，具有更高的臨床評(píng)估價(jià)值。