●華子

阿司匹林與氯吡格雷都是常用的抗血小板藥物，但阿司匹林更容易引起消化道副作用。有人問，能不能用副作用相對小一些的氯吡格雷完全替代阿司匹林呢？

回答是否定的，因為在相當(dāng)一部分人群中，氯吡格雷并不能發(fā)揮出抗血小板的作用。而且如果只是因為潛在的風(fēng)險，用氯吡格雷替代阿司匹林，性價比也并不合適。

阿司匹林與氯吡格雷作用位點不同

阿司匹林是大家比較熟悉的藥物，它能不可逆地使血小板中的環(huán)氧化酶（COX）乙?；种屏搜“宓木奂?，產(chǎn)生預(yù)防血栓形成的功能。氯吡格雷則是作用在血小板中的二磷酸腺苷（ADP）受體，抑制ADP 對血小板產(chǎn)生的誘導(dǎo)聚集反應(yīng)，產(chǎn)生預(yù)防血栓形成的功能。

二者對血小板的作用位點不同，但最終都可產(chǎn)生抑制血小板聚集的作用，同為抗血小板藥物，可以產(chǎn)生協(xié)同作用。實際應(yīng)用上，動脈支架術(shù)后的患者在一年內(nèi)，常需同時服用阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物進(jìn)行“雙抗”治療，以預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。

基因多態(tài)性對氯吡格雷的影響

動脈支架的患者在一年之后，以及其他需要預(yù)防心腦血管疾病的患者，在需要進(jìn)行“單抗”治療的時候，臨床上常用的藥物為阿司匹林，而不是氯吡格雷。這首先是因為阿司匹林很便宜，每日僅需0.5元，而氯吡格雷則每日需要15元，用藥成本相差30倍。

其次，阿司匹林在口服吸收之后可以直接對血小板產(chǎn)生抑制作用，而氯吡格雷則需要通過肝臟的CYP2C19酶進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化之后才會產(chǎn)生作用。CYP2C19 酶在不同人群中活性不同，CYP2C19基因缺失以及慢代謝的人群在服用氯吡格雷時并不能發(fā)揮出正常的抗血小板作用。

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議，需要服用氯吡格雷的人群應(yīng)進(jìn)行CYP2C19基因檢測，以確定服藥是否有效。在美國白人與黑人中，這種慢代謝基因概率分別占2%與4%；而在中國人中，這種慢代謝基因概率高達(dá)14%。

也就是說，有部分中國人服用氯吡格雷后并不會產(chǎn)生預(yù)防血栓的效果。如果要求在服藥之前進(jìn)行基因檢測，也不是所有患者都可以接受。所以從用藥成本以及有效性的角度考慮，選擇阿司匹林更適合中國的國情。

如何應(yīng)對阿司匹林的胃腸反應(yīng)

阿司匹林可以直接刺激胃黏膜，還可以抑制對胃黏膜有保護(hù)作用的前列腺素的生成，減弱了胃黏膜的屏障作用。所以阿司匹林有可能誘發(fā)、加重胃潰瘍，以及造成胃出血。

在服用阿司匹林的時候，選擇腸溶劑型可以避免對胃黏膜的直接刺激；胃腸反應(yīng)較重的時候，可以服用抑酸劑來對抗胃腸反應(yīng)，如質(zhì)子泵抑制劑（拉唑類藥物）與H2受體抑制劑（替丁類藥物）。如果發(fā)現(xiàn)有柏油狀黑便的時候，則可能出現(xiàn)了消化道出血，要及時停藥去醫(yī)院檢查。

氯吡格雷對消化道的刺激較弱，并不會產(chǎn)生新的潰瘍。但其抑制了ADP 受體，會導(dǎo)致已有潰瘍的愈合減緩，有可能誘發(fā)已經(jīng)存在的潰瘍出血。

對氯吡格雷所致的消化道出血，也可以使用抑酸劑進(jìn)行預(yù)防。但在使用拉唑類藥物的時候，要避免與奧美拉唑、艾司奧美拉唑合用，因為它們會與氯吡格雷競爭CYP2C19酶的代謝，使氯吡格雷的作用減弱?？梢赃x擇對CYP2C19酶影響小的泮托拉唑或蘭索拉唑合用。

綜上所述，由于基因多態(tài)性的原因，以及用藥成本的考慮，氯吡格雷并不能完全代替阿司匹林。只有在需要進(jìn)行“雙抗”或是存在阿司匹林禁忌時，才會使用氯吡格雷。二者對消化道都會產(chǎn)生刺激，在用抑酸劑對抗時，要避免選用對氯吡格雷有影響的藥物。用藥應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，用藥過程中發(fā)現(xiàn)問題請咨詢醫(yī)生或藥師。