茍思琪，方 媛，張 前，楊路路，王勁松，黃文斌

原發(fā)性肺腸型腺癌(pulmonary enteric adenocarcinoma, PEAC)是肺腺癌的少見亞型，其組織學(xué)特征和免疫表型類似于結(jié)直腸腺癌[1]。結(jié)直腸腺癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，晚期結(jié)直腸腺癌易發(fā)生肝和肺轉(zhuǎn)移，當(dāng)結(jié)直腸腺癌轉(zhuǎn)移至肺時，形態(tài)學(xué)和免疫表型與PEAC相似，但兩者的臨床治療方案和療效均不相同。因此，兩者的鑒別非常重要。近年研究發(fā)現(xiàn)免疫組化標(biāo)志物如CDX2、SATB2、CDH17、β-catenin的表達(dá)對結(jié)直腸腺癌診斷具有較高的敏感性和特異性，其在PEAC和肺轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌(pulmonary metastatic colorectal adenocarcinoma, PMCA)鑒別診斷中的價(jià)值也有相關(guān)報(bào)道，但缺乏全面系統(tǒng)的比較。本文分析PEAC和PMCA中的免疫組化標(biāo)志物，明確它們在PEAC和PMCA鑒別診斷中的敏感性和特異性，探討單個免疫組化標(biāo)志物或聯(lián)合檢測對PEAC與PMCA的鑒別診斷價(jià)值，篩選可用于兩者鑒別的最佳免疫組化標(biāo)志物組合。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年1月～2019年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)病理科活檢或手術(shù)切除的11例PEAC和22例PMCA。11例PEAC中男性8例，女性3例，年齡53～74歲，平均64.5歲，其中3例合并有普通性腺癌成分；穿刺標(biāo)本7例，手術(shù)標(biāo)本4例；22例PMCA中男性15例，女性7例，年齡49～79歲，平均67.6歲，其中穿刺標(biāo)本14例，手術(shù)切除標(biāo)本8例。PEAC患者均進(jìn)行腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腸道病變，而PMCA患者均有結(jié)直腸腺癌病史。

1.2 方法所有病例為手術(shù)或活檢標(biāo)本，均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，5 μm厚切片7張，分別行HE染色和免疫組化EnVision法染色。切片常規(guī)脫蠟，梯度乙醇脫水，3%H2O2進(jìn)行內(nèi)源性生物素酶滅活，然后行高溫高壓抗原修復(fù)，抗原修復(fù)液為枸櫞酸鈉緩沖液(pH 6.0)，隨后在DAKO Autostainer Link48全自動免疫組化儀上進(jìn)行，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。CK7、CK20、CDX2、SATB2、CDH17和β-catenin分別購自福州邁新公司和北京中杉金橋公司，二抗及檢測試劑盒均購自DAKO公司。

1.3 結(jié)果判斷CK7、CK20陽性定位于細(xì)胞質(zhì)和(或)細(xì)胞膜；CDH17定位于細(xì)胞膜；CDX2和SATB2陽性定位于細(xì)胞核；β-catenin僅有細(xì)胞核陽性時才判讀為異常表達(dá)，而細(xì)胞膜和(或)細(xì)胞質(zhì)陽性均判讀為正常表達(dá)。根據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)進(jìn)行計(jì)分：無陽性細(xì)胞為0分； 1%～10%為1分；11%～25%為2分；26%～50%為3分； >50%為4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)每個免疫組化標(biāo)志物在PEAC和PMCA中表達(dá)的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CK7、CK20、CDX2、STAB2、CDH17和β-catenin在PEAC和PMCA中的表達(dá)CK7、CK20和CDH17陽性主要位于細(xì)胞膜，CDX2和SATB2陽性位于細(xì)胞核，β-catenin正常表達(dá)于細(xì)胞膜，僅有細(xì)胞核伴/不伴細(xì)胞質(zhì)陽性時認(rèn)為異常表達(dá)。CK20、CDX2、SATB2、CDH17和β-catenin表達(dá)在PMCA中明顯高于PEAC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)；CK7在PEAC中的表達(dá)顯著高于PMCA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中CK20在PMCA中的表達(dá)多為3分和4分；相反，CK7在PEAC中以3分和4分為主。CDX2在PMCA中均為4分，而在PEAC中2分者2例、3分者1例和4分者2例；CDH17在PMAC中主要以4分為主；SATB2在PEAC中均陰性，而在PMCA中均陽性，β-catenin在PEAC中均陰性(圖1、2)。

2.2 CK7、CK20、CDX2、STAB2、CDH17和β-catenin在PEAC與PMCA鑒別診斷中的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值CDX2是鑒別PEAC和PMCA最敏感的標(biāo)志物，其次為CDH17、CK20、β-catenin和SATB2(表2)；在鑒別PEAC與PMCA 中SATB2和β-catenin的特異性最高(100%)，而CDX2最低；陽性預(yù)測值最高的標(biāo)志物為SATB2和β-catenin，陰性預(yù)測值最高的標(biāo)志物為CDX2。

圖1 A.CK7在PEAC中呈陽性，EnVision法；B.CK20在PEAC中呈陰性，EnVision法；C.CDX2在PEAC中呈陽性，EnVision法；D.SATB2在PEAC中呈陰性，EnVision法；E.CDH17在PEAC中呈陽性，EnVision法；F.β-catenin在PEAC中呈細(xì)胞膜陽性，EnVision法

圖2 A. CK7在PMCA中呈陰性，EnVision法；B. CK20在PMCA中呈陽性，EnVision法；C. CDX2在PMCA中呈陽性，EnVision法；D. SATB2在PMCA中呈陽性，EnVision法；E. CDH17在PMCA中呈陽性，EnVision法；F. β-catenin在PMCA中呈核陽性，EnVision法

表2 CK7、CK20、CDX2、STAB2、CDH17和β-catenin在PEAC和PMCA鑒別診斷中的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值

2.3 CK7-/CK20+聯(lián)合腸道標(biāo)志物在PEAC和PMCA鑒別診斷中的價(jià)值CK7和CK20組合在外科病理診斷中常被用于評估腺癌的來源，其中CK7-/CK20+高度提示結(jié)直腸腺癌來源。本組進(jìn)一步將該組合與腸道標(biāo)志物聯(lián)合進(jìn)行分析(表3)，4個指標(biāo)聯(lián)合檢測均有較高的特異性和陽性預(yù)測值(100%)，而敏感性以CK7-/CK20+/CDX2+最高(72.7%)，其次為CK7-/CK20+/CDH17+，而CK7-/CK20+/SATB2+和CK7-/CK20+/β-catenin+最低。然而，CK7-/CK20+/CDX2+和CK7-/CK20+/CDH17+均有較高的陰性預(yù)測值。

3 討論

結(jié)直腸腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年隨著飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡年輕化。晚期結(jié)直腸腺癌易發(fā)生肝和肺轉(zhuǎn)移，其中5%～15%晚期結(jié)直腸癌可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移到肺的結(jié)直腸腺癌形態(tài)學(xué)與PEAC非常相似，且兩者的免疫表型也有一定的重疊，但兩者的生物學(xué)行為、治療方案及預(yù)后存在較大差異。因此，PEAC與PMCA的鑒別診斷對評估患者預(yù)后和臨床治療具有十分重要的臨床意義。

PEAC由Tsao等[2]于1991年首次報(bào)道，2011年國際肺癌研究聯(lián)合會、美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會將PEAC定義為浸潤性肺癌的罕見類型，并且于2015年WHO將該類型歸為肺腫瘤[3]。組織學(xué)上PEAC主要由高柱狀細(xì)胞組成，排列成不規(guī)則腺泡或篩狀結(jié)構(gòu)，可伴廣泛的腔內(nèi)壞死，與結(jié)直腸癌極為相似。PEAC可具有PMCA相似的免疫組化特征如腸型分化標(biāo)志物(CK20和CDX2)。由于PEAC在組織形態(tài)學(xué)和免疫表型上與PMCA部分相似，而兩者的臨床治療方案完全不同。因此，需要尋找新的免疫組化標(biāo)志物用于PEAC和PMCA的鑒別診斷。

表3 CK7-/CK20+聯(lián)合CDX2、STAB2、CDH17和β-catenin在PEAC和PMCA鑒別診斷中的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值

目前，CDX2、SATB2、CDH17和β-catenin是文獻(xiàn)報(bào)道中認(rèn)為結(jié)直腸腺癌比較特異和敏感性的標(biāo)志物。CDX2屬于核轉(zhuǎn)錄因子，其在胃腸道正常細(xì)胞分化的調(diào)控以及部分結(jié)直腸腺癌的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。CDX2作為早期發(fā)現(xiàn)的腸道來源免疫組化標(biāo)志物，一些研究顯示CDX2是腸道來源腺癌的高度敏感和特異性標(biāo)志物，但隨后研究發(fā)現(xiàn)CDX2也可表達(dá)于食管、胃和胰腺癌、膀胱癌、子宮內(nèi)膜癌中[4]。Groisman等[5-6]研究發(fā)現(xiàn)CDX2聯(lián)合CK7、CK20可用于鑒別原發(fā)性卵巢癌與結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至卵巢。SATB2屬于核基質(zhì)蛋白，目前在外科病理診斷中被認(rèn)為是骨及軟組織腫瘤中成骨細(xì)胞分化以及下消化道腺癌的標(biāo)志物，聯(lián)合CK7和CK20可有助于卵巢原發(fā)性腺癌與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌的鑒別以及提高結(jié)直腸腺癌診斷的特異性[7-8]。CDH17是鈣黏附素超家族的成員，屬于鈣依賴性細(xì)胞黏附分子，由尾端型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2(caudal-related homeodomain transcription 2, CDX2)轉(zhuǎn)錄調(diào)控，在腸道的形態(tài)組成和肽的運(yùn)輸中發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)CDH17不僅表達(dá)于正常小腸、結(jié)腸和胰腺膽管上皮，而且在胃腸道和胰膽道來源的腺癌中表達(dá)[9]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)CDH17對原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌診斷的敏感性高于CDX2[10]。β-catenin是Wnt/β-catenin信號通路中的關(guān)鍵分子，APC基因在β-catenin的降解過程中具有重要作用，APC突變失活可導(dǎo)致β-catenin的核聚集，而90%結(jié)直腸腺癌具有Wnt/β-catenin信號通路中關(guān)鍵調(diào)控因子的突變，其中僅80%結(jié)直腸腺癌存在β-catenin的核聚集。因此，β-catenin核聚集對結(jié)直腸腺癌的診斷具有高度特異性[11]。

雖然CDX2、SATB2、CDH17和β-catenin在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌診斷中具有較高的敏感性和特異性，但在PEAC診斷以及與PMCA的鑒別診斷中，不同研究者采用不同的指標(biāo)進(jìn)行分析。Yousem等[12]報(bào)道6例PEAC和10例PMCA中CK7、CK20和CDX2表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PEAC均為CK7+/CK20-，不表達(dá)CDX2，而PMCA均為CK7-/CK20+，且所有病例均表達(dá)CDX2。Wang等[13]報(bào)道9例PEAC，免疫組化結(jié)果顯示7例表現(xiàn)為CK7+/CK20-，2例為CK7+/CK20+，6例CDX2+。Nottagar等[14]報(bào)道46例PEAC中免疫組化表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有病例均表達(dá)CK7和CDX2，32.6%(15/46)的病例表達(dá)CK20。Zhang等[15]結(jié)果顯示PEAC均表達(dá)CK7，分別有53.8%(7/13)和30.8%(4/13)的病例表達(dá)CK20和CDX2。Bian等[16]分析13例PEAC和27例PMCA中CK7、CK20、CDX2、CDH17和SATB2的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CK7、CDH17、SATB2在PEAC和PMCA之間表達(dá)有差異，CDH17-和SATB2-、CK7+和CDH17-、CK7+CDH17-和SATB2-對兩者的鑒別診斷有100%的特異性，敏感性分別為76.92%、69.23%和58.85%。Matsushima等[17]比較7例PEAC和20例PMCA中相關(guān)的免疫表型，結(jié)果顯示在PEAC中，CK7、CK20、CDX2、β-catenin和SATB2的陽性率分別為88%、88%、63%、0和13%，而在PMCA中CK7、CK20、CDX2、β-catenin和SATB2的陽性率分別為10%、95%、95%、55%和100%。綜合上述文獻(xiàn)報(bào)道CK7、CK20、CDX2、SATB2、CDH17和β-catenin可用于PEAC與PMCA的鑒別診斷。然而，這些指標(biāo)中哪個具有更高的敏感性和特異性，以及如何進(jìn)行組合達(dá)到最佳的特異性和敏感性，目前尚不清楚。

本實(shí)驗(yàn)分析11例PEAC和22例PMCA中CK7、CK20、CDX2、SATB2、CDH17和β-catenin的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)它們在兩者的表達(dá)中均有差異。進(jìn)一步分析每個指標(biāo)對PEAC和PMCA鑒別診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，結(jié)果顯示CDX2是鑒別兩者最敏感的標(biāo)志物和具有最高的陰性預(yù)測值，β-catenin和SATB2在鑒別兩者中具有100%特異性和陽性預(yù)測值。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在選擇單一指標(biāo)用于PEAC和PMCA鑒別診斷時，應(yīng)優(yōu)先選擇β-catenin和SATB2，β-catenin核陽性和SATB2陽性高度提示為PMCA，CDX2雖然敏感性高，但特異性差，不能單獨(dú)作為兩者的鑒別診斷的標(biāo)志物。

目前，CK7和CK20是外科病理診斷最常使用的識別腺癌來源的免疫組化標(biāo)志物。外科病理診斷工作中，CK7/CK20常與其他器官來源的標(biāo)志物聯(lián)合用于診斷不同類型的腫瘤。本組發(fā)現(xiàn)CK20雖然在PMCA中的陽性率明顯高于PEAC，但其在PEAC中陽性率為27.3%，CK20在PMCA和PEAC鑒別診斷中的特異性為72.7%。PMCA中有16例為CK7-/CK20+、5例為CK7-/CK20-、1例為CK7+/CK20+，而PEAC中有7例為CK7+/CK20-、3例為CK7+/CK20+、1例為CK7-/CK20-。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)PMCA和PEAC中雖然分別以CK7-/CK20+和CK7+/CK20-為主，但可以出現(xiàn)各種CK7/CK20組合。因此，需要聯(lián)合腸道源性標(biāo)志物提高PEAC和PMCA鑒別診斷的特異性和敏感性。本組結(jié)果顯示當(dāng)CK7-/CK20+聯(lián)合任意腸道源性標(biāo)志物在PEAC和PMCA均具有100%的特異性和陽性預(yù)測值，但敏感性和陰性預(yù)測值最高為CK7-/CK20-/CDX2-，結(jié)合單個指標(biāo)的特異性，本組建議在PEAC和PMCA鑒別診斷中，優(yōu)先使用CK7/CK20與SATB2或者β-catenin組合，可以最大程度地明確診斷。

總之，PMCA形態(tài)學(xué)和免疫表型與PEAC具有一定的相似性，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示SATB2和β-catenin對兩者的鑒別診斷具有高度的特異性，建議外科病理診斷中聯(lián)合CK7和CK20檢測有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，從而指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。