高貝貝 王龍 林曉曉

【摘要】 目的 探討單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值（MHR）、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（MLR）與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及近期心血管事件的關(guān)系。 方法 納入2010年1月至2012年12月杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影確診為STEMI的患者作為STEMI組，另選取我院冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷非冠心病的患者作為對(duì)照組。比較兩組的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)。通過(guò)多因素Logistic回歸分析、ROC曲線評(píng)價(jià) MHR、MLR對(duì)STEMI 的診斷價(jià)值。 結(jié)果 本研究共收集STEMI患者191例，非冠心病患者211例。STEMI組中高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史所占比及血清肌酐、超敏CRP、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR、MLR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。通過(guò)多因素回歸分析示，MHR、MLR是STEMI的獨(dú)立影響因素（MHR：OR=29.20，P < 0.05;MLR：OR=0.08，P < 0.05）。通過(guò)ROC曲線分析，MHR、MLR及MHR聯(lián)合MLR對(duì)STEMI有一定的診斷價(jià)值（MHR：敏感度59.70%，特異度63.00%，AUC=0.64，P < 0.05;MLR：敏感度70.70%，特異度56.90%，AUC=0.67，P < 0.05）。MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組、MLR < 0.35和MLR≥0.35兩組患者組間1月內(nèi)的生存曲線比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且高M(jìn)HR組、高M(jìn)LR組患者的生存率較低。 結(jié)論 MHR、MLR是STEMI的獨(dú)立影響因素，可作為輔助診斷STEMI的指標(biāo)，高M(jìn)HR及高M(jìn)LR提示預(yù)后不良。

【關(guān)鍵詞】 單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值;單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值;急性ST段抬高型心肌梗死

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CAD）是一種侵犯大動(dòng)脈血管壁的慢性炎癥性疾病。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是常見的冠心病類型之一，其發(fā)病急，并發(fā)癥多，死亡率高的特點(diǎn)，目前中國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率、死亡率持續(xù)保持上升趨勢(shì)[1]。炎癥因子，例如C反應(yīng)蛋白，中性粒細(xì)胞比淋巴細(xì)胞比值（NLR）已經(jīng)被認(rèn)為在穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等疾病中作為新型炎性標(biāo)記物[2-3]。單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（MLR）是另外一種炎癥標(biāo)記物[4]，研究發(fā)現(xiàn)，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）的STEMI患者的MLR是與不良心血管事件（MACEs）發(fā)生密切相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與無(wú)復(fù)流密切相關(guān)[5]。高密度脂蛋白（HDL-c）可通過(guò)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇、抗炎及抗氧化等機(jī)制發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用。單核細(xì)胞/HDL-c（MHR）預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度、冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心源性死亡等[6]。本研究旨在探討MHR、MLR與 STEMI 及其預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究連續(xù)性回顧了2010年1月至2012年12月之間在杭州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行急診PCI的STEMI患者作為STEMI組，入組191例，符合《2017 ESC ST段抬高患者急性心肌梗死治療指南》，其中男133例，女58例，平均（64.85±12.04）歲。同時(shí)選取同期經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查為非冠心病患者211例作為對(duì)照組，其中男105例，女106例，平均（63.23±9.27）歲。收集患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等?；颊叱鲈?個(gè)月后電話隨訪出院后的基本情況，并做記錄，無(wú)失訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期合并腦、肺、肝、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病;（2）患者合并慢性肝病、惡性腫瘤;（3）患有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病和（或）正在服用激素;（4）合并病毒性心肌炎、心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重瓣膜疾病等其他器質(zhì)性心臟病;（5）合并嚴(yán)重感染性疾病。

1.2 方法 所有STEMI組患者急診首次抽取上肢靜脈血3 mL，對(duì)照組在入院首次抽取靜脈血3 mL，均采用全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù);采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-c）、HDL-c及甘油三酯（TG）。

觀察終點(diǎn) 觀察入組STEMI患者急診PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的MACEs（包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常）的發(fā)生率。全因死亡定義為任何原因引起的死亡。再發(fā)心肌梗死定義連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或肌鈣蛋白升高大于正常值上限3倍或者新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯或冠狀動(dòng)脈造影提示血栓病變。急性心力衰竭定義為突發(fā)胸悶氣促癥狀及BNP較前升高倍數(shù)3倍以上。惡性心律失常定義為出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)及高度房室傳導(dǎo)阻滯。隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。STEMI的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。此外，采用ROC曲線分析MHR、MLR對(duì)STEMI患者特異度、敏感度診斷價(jià)值。通過(guò)Kaplan-Meier法估計(jì)1個(gè)月內(nèi)的全因死亡率。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI組與對(duì)照組的一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組患者年齡、BMI、肌酐清除率（eGFR）、TC、TG、HDL-c、LDL-c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;STEMI組中高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、吸煙史所占比及血清SCr、hs-CRP、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR、MLR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。

2.2 STEMI的多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，STEMI作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病史、高脂血癥病史、吸煙史、hs-CRP、血紅蛋白、單核細(xì)胞、MHR、MLR是STEMI的獨(dú)立影響因素（P < 0.05），見表2。

2.3 MHR、MLR、MHR聯(lián)合MLR對(duì)STEMI的診斷價(jià)值分析 通過(guò)ROC曲線分析MHR、MLR及MHR聯(lián)合MLR對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值分析，利用Youdens指數(shù)（Youdens指數(shù)=靈敏度+特異度-1）選擇最優(yōu)的截?cái)嘀?。結(jié)果表明：MHR診斷STEMI的ROC曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.64，當(dāng)MHR比值為0.39，敏感度59.70%，特異度63.00%，此時(shí)敏感度和特異度均最大，初步推斷MHR比值為0.39是診斷STEMI的較優(yōu)截?cái)嘀怠LR診斷STEMI的ROC的AUC為0.67;當(dāng)MLR比值為0.26，敏感度70.70%，特異度56.90%，此時(shí)敏感度和特異度均最大，初步推斷MLR比值為0.26是診斷STEMI的較優(yōu)截?cái)嘀?。此外，MHR聯(lián)合MLR診斷STEMI的AUC為0.68;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見圖1。

2.4 STEMI患者行急診PCI術(shù)后近期的心血管事件分析 根據(jù)MHR比值的中位數(shù)及患者病例數(shù)，確定0.45為截點(diǎn)。將STEMI患者分成兩組，分為MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組，其中惡性心律失常、1個(gè)月內(nèi)全因死亡上兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高M(jìn)HR組較低MHR組發(fā)生率高（P < 0.05）。根據(jù)MLR比值的中位數(shù)及患者病例數(shù)，確定0.35為截點(diǎn)。將STEMI患者分成兩組，分為MLR < 0.35和MLR≥0.35兩組，1個(gè)月內(nèi)全因死亡率上兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高M(jìn)LR組較低MLR組發(fā)生率高（P < 0.05）見表3。MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組、MLR < 0.35和MHR≥0.35兩組患者組間1個(gè)月內(nèi)的生存曲線比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且高M(jìn)HR組、高M(jìn)LR組患者的生存率較低，見圖2。

3 討論

冠心病尤其是急性心肌梗死已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病之一，已知危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、年齡、性別、吸煙史等，而大多數(shù)STEMI人群存在一個(gè)或者多個(gè)危險(xiǎn)因素。本研究中STEMI患者的高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、吸煙史所占比及血清SCr、hs-CRP、血紅蛋白高于健康人群，這與傳統(tǒng)的研究結(jié)果相符[7]。

目前研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化最大的風(fēng)險(xiǎn)因素是代謝紊亂和炎癥反應(yīng)[8]。當(dāng)膽固醇-載脂蛋白與動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合，引發(fā)白細(xì)胞和血小板等粘附并實(shí)現(xiàn)跨內(nèi)皮遷移，與過(guò)度增殖的血管平滑肌聚合形成斑塊，逐漸氧化變質(zhì)，當(dāng)斑塊脫落后，會(huì)在血管中形成血栓，從而引發(fā)急性心肌梗死、腦梗塞等疾病，最終危及生命[9]。因此，我們需要找到一個(gè)新的診斷指標(biāo)及預(yù)后指標(biāo)，幫助我們更好的診斷心肌梗死及預(yù)測(cè)其MACEs。

既往研究表明，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，并參與一系列炎癥反應(yīng)，而HDL是機(jī)體重要的抗炎物質(zhì)，三者在動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生、發(fā)展及血栓事件中起到重要的作用[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，低表達(dá)的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與高表達(dá)的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與急性心肌梗死后出現(xiàn)左心室功能不全和心室室壁瘤相關(guān)，淋巴細(xì)胞減少可以加重斑塊負(fù)荷，促進(jìn)斑塊脂質(zhì)壞死，導(dǎo)致急性斑塊破裂，引起急性心血管事件[12]。HDL-c有許多特性，它抑制動(dòng)脈粥樣斑塊形成：促進(jìn)膽固醇（TC）從細(xì)胞逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抑制單核細(xì)胞激活及遷移、抑制炎癥反應(yīng)、抑制血栓活性以及抗氧化作用[13-14]。

MHR、MLR是冠心病的獨(dú)立影響因素，可作為診斷多種心血管病、腫瘤等疾病的輔助診斷指標(biāo)[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，STMEI患者M(jìn)HR、MLR高于對(duì)照組;通過(guò)單因素及多因素回歸分析，高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、hs-CRP、血紅蛋白、單核細(xì)胞、MHR、MLR是STEMI的獨(dú)立影響因素?？赡転樵\斷STEMI提供一個(gè)有意義的指標(biāo)，這與既往研究一致[15]。需要指出，MHR、MLR及MHR聯(lián)合MLR的診斷價(jià)值偏低，可能與本文隨訪時(shí)間片短，樣本量偏少有一定的關(guān)系。本研究隨訪行急診PCI的STEMI患者1個(gè)月內(nèi)的心血管事件，我們發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)HR組較低MHR組惡性心律失常、1個(gè)月內(nèi)全因死亡上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;比較組間1個(gè)月內(nèi)的生存曲線，高M(jìn)HR組、高M(jìn)LR組患者的生存率較低。

綜上所述，MHR、MLR 是 STEMI 的獨(dú)立影響因素，可作為輔助診斷 STEMI 的指標(biāo);高M(jìn)HR組、高M(jìn)LR組患者的生存率較低。但本研究注意到STEMI患者1個(gè)月內(nèi)全因死亡率偏高，主要原因入組STEMI樣本中剔除一部分符合排除標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者，也由于入選心肌梗死患者的缺血時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致死亡率偏高;同時(shí)為單中心研究且樣本量較小，代表性有限，結(jié)論仍有待聯(lián)合多中心、大樣本量進(jìn)一步證實(shí)，后續(xù)需要進(jìn)一步長(zhǎng)程隨訪跟蹤急性心肌梗死心血管事件。

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（收稿日期：2019-07-25）

（本文編輯：蔣愛(ài)敏）