沈衛(wèi)峰

值此慶?！缎哪X血管疾病防治》雜志正式創(chuàng)刊20周年之際，我非常榮幸作此文，與大家共同回顧我國急性心肌梗死診治的歷程。在本人擔(dān)任中華心血管學(xué)會副主任委員兼動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組長（或顧問）期間，與國內(nèi)的同道們?nèi)沃贫ê托薷闹袊凹毙許T段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）診治指南”[1-3]。見證STEMI診治的變遷，包括精準(zhǔn)診斷、快速和有效心肌再灌注（例如靜脈溶栓、介入策略和機(jī)械輔助循環(huán)支持應(yīng)用等）、抗栓治療、死亡率降低。特別是近年來各地“胸痛中心”的建立，為急性STEMI的規(guī)范化管理、提高救治質(zhì)量，提供重要的保證。

1 STEMI發(fā)生率和分型

近30來，隨著我國社會老齡化和城市化進(jìn)程加快、居民不健康生活方式流行，冠心?。ㄌ貏e是心肌梗死）發(fā)生率居高不下，且呈現(xiàn)低齡化和農(nóng)村快速增長的趨勢。根據(jù)《中國心血管病報告》和有關(guān)注冊登記資料指出，2018年中國大陸地區(qū)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的數(shù)量達(dá)91.5余萬，處于亞太地區(qū)乃至世界的前列。新發(fā)急性STEMI病例達(dá)18萬余例，其中45.9%接受直接PCI[4]。

自80年代初DeWood等首次開展STEMI患者急性期冠狀動脈造影以來，大量的證據(jù)表明，臨床上，STEMI的最常見和最主要的發(fā)生機(jī)制是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂（或糜爛）、血小板和凝血因子激活、血栓形成，引起冠狀動脈阻塞、心肌缺血壞死[1-3，5]。多年來，心肌梗死通常是指急性心肌損傷且同時存在心肌缺血臨床證據(jù)，表現(xiàn)為心絞痛癥狀、心電圖缺血改變、新發(fā)生病理性Q波、新的存活心肌丟失、心臟節(jié)段活動異常、腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)血栓形成[1-3]。我國原則上也采納“心肌梗死全球定義”對心肌梗死的分型[6]。對各型心肌梗死的認(rèn)識更加充分、診斷和治療策略進(jìn)一步優(yōu)化。顯然，STEMI患者的住院期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后主要取決于心肌梗死大小和冠狀動脈病變的嚴(yán)重性，這些決定了左心功能狀態(tài)、死亡發(fā)生率和生活質(zhì)量。多年來，我國的心血管醫(yī)生在這一領(lǐng)域內(nèi)做了大量的研究，完成了多個高質(zhì)量STEMI相關(guān)的大樣本流行病學(xué)調(diào)查和隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)[7-10]?？上驳氖?，經(jīng)過30多年的努力，我國目前STEMI患者的住院期死亡率已逐漸降至3%～5%[4]。

2 STEMI治療的理念變化

臨床研究證明，早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈（infarct-related artery， IRA）以最大程度地提高心肌再灌注效率，仍是當(dāng)今縮小心肌梗死程度、改善STEMI患者預(yù)后和降低死亡率的重要措施[11-12]。首先，正確的診斷是保證快速、精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的持續(xù)性心肌缺血癥狀、心電圖表現(xiàn)和心肌損傷標(biāo)記物（尤其是血清肌鈣蛋白）變化，做出STEMI的正確診斷。某些心血管影像學(xué)檢查（例如，超聲心動圖和胸部CT）有助于STEMI與其他急性胸痛（例如，主動脈夾層、肺栓塞、心包心肌炎等）的鑒別診斷。應(yīng)該指出，當(dāng)癥狀和心電圖能夠明確STEMI診斷時，則不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予（而絕非延誤）再灌注及其他相關(guān)治療[3，13]。大量的研究表明，任何診斷和再灌注治療的延誤均使死亡率呈比例的增加[14]。

STEMI治療的“生存鏈”（chain of survival）體現(xiàn)了“時間就是心肌，時間就是生命”的原則。但是，臨床醫(yī)生對此認(rèn)識也經(jīng)歷了多個過程。80年代后期至90年中期，我國在靜脈溶栓治療急性STEMI中進(jìn)行了多個臨床研究（例如小劑量快速組織纖溶酶原激活劑與常規(guī)尿激酶隨機(jī)對照試驗(yàn)、國產(chǎn)葡激酶療效觀察等），并以心肌梗死急性期冠狀動脈造影評估藥物治療療效，取得了可喜的成果。自90年中期以來，國內(nèi)開展STEMI急性期冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)。當(dāng)然，最初人們對這一療法也有很多的擔(dān)憂，認(rèn)為STEMI時IRA內(nèi)存在很大的血栓負(fù)荷，此時再植入異物（例如裸金屬支架）可能增加血栓性阻塞的風(fēng)險。同樣，在藥物洗脫支架年代，早期也擔(dān)心內(nèi)皮修復(fù)延遲、平滑肌增生，血栓形成和相關(guān)事件更易發(fā)生。經(jīng)過多年的臨床摸索，事實(shí)證明冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)（尤其藥物洗脫支架）不失為開通IRA和保持其通暢的極佳方法。近10年，臨床醫(yī)生在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院后，如何盡早實(shí)施直接PCI作了極大的努力和很多的嘗試。首先，當(dāng)STEMI患者到達(dá)急診室后，通過“旁路”（bypassing）辦理急診住院手續(xù)或轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生等策略，以縮短“門-球時間”（door-to-balloon）[15]。近年來，STEMI的救治已從癥狀發(fā)生、首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）啟動，避免了一切不必要的時間延遲。這些措施包括：（1）縮短自發(fā)病至FMC的時間：通過媒體公益宣傳和社區(qū)人群教育，使患者早期識別心肌梗死癥狀，并在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后，及時就醫(yī)或呼叫“120”救護(hù)中心;在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)具備直接PCI條件的醫(yī)院 [9，13，16]。（2）縮短自FMC至開通IRA的時間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心，是縮短FMC至開通IRA時間的有效手段[6]。（3）院外心臟驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者（包括未確診，但高度懷疑心肌缺血者），均應(yīng)盡早通過院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)至胸痛中心接受治療 [17]。值得注意的是，當(dāng)前在STEMI急診介入治療前與患者/家屬溝通、簽字的時間尚較長，影響總體療效，這些提示，后續(xù)在廣大人民群眾中普及STEMI急救知識的重要性。

3 優(yōu)化心肌再灌注策略

自90年代中期開始，在我國（尤其是大城市）直接PCI逐漸成為優(yōu)先采用的心肌再灌注治療方法 [7，18]。而且，在絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，90%以上的直接PCI操作均經(jīng)橈動脈路徑完成，廣泛使用藥物洗脫支架，出血并發(fā)癥和住院期主要不良心血管事件發(fā)生率明顯減低[6]。國產(chǎn)藥物洗脫支架在STEMI直接PCI應(yīng)用中的臨床療效與進(jìn)口藥物洗脫支架完全媲美。由于我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡，因此，尚有相當(dāng)一部分STEMI且發(fā)生癥狀12 h內(nèi)的患者，就診于不具備直接PCI條件的醫(yī)院。此時，如因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲，則對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍然是較好的選擇（優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑）[19-20]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，對發(fā)病6 h內(nèi)但估計PCI延遲的STEMI患者，可采用藥物-侵入策略（pharmaco-invasive strategy），即靜脈注射半量重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，并及時進(jìn)行PCI。與單純直接PCI組相比，這一療法提供更完全的心外膜和心肌再灌注 [9]。由于院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓，因此將來有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療 [21]。溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的決策應(yīng)基于預(yù)期療效/風(fēng)險比的綜合分析，包括溶栓失敗時盡早實(shí)施挽救性PCI;溶栓成功者應(yīng)盡早（3～24 h）行冠狀動脈造影和血運(yùn)重建。癥狀 > 48 h且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無心肌缺血患者，不推薦緊急PCI [7，9]。

最近，對STEMI介入治療相關(guān)熱點(diǎn)進(jìn)行了充分的評估。（1）合并多支血管病變的STEMI患者，直接PCI時，開通完全阻塞的IRA是硬道理。但是否同時對非IRA病變行血運(yùn)重建，則取決于非IRA病變嚴(yán)重程度、供血范圍和操作的難易性[22]。必須指出，某些看來簡單的非IRA病變，PCI時一旦產(chǎn)生無復(fù)流，將很可能導(dǎo)致循環(huán)衰竭（休克），危及患者的生命。更不能在開通IRA后，同期對慢性完全阻塞病變進(jìn)行介入治療。最近的研究結(jié)果顯示，心源性休克患者在IRA血運(yùn)重建時對非IRA急性血運(yùn)重建并不降低30天和1年死亡率 [23-25];然而，多支血管病變患者出院前應(yīng)盡量完全血運(yùn)重建，有助于改善遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。對非IRA病變功能學(xué)評估的臨床價值還需進(jìn)一步研究 [26]。（2）不推薦直接PCI時常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸，但當(dāng)存在較大的血栓負(fù)荷時，可考慮應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸 [9，27]。國內(nèi)已有多個研究表明，導(dǎo)管血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班或小劑量溶栓藥物阿替普酶，可能進(jìn)一步增加IRA開通率、降低無復(fù)流發(fā)生、縮小心肌梗死大小和改善左心室重構(gòu) [28-29]。（3）直接PCI時無復(fù)流的預(yù)防重于治療。綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時容易發(fā)生無復(fù)流的高?；颊?。對造影顯示較大血栓負(fù)荷的無復(fù)流高危患者，可考慮應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管。避免支架植入后擴(kuò)張，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉或腺苷等藥物有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流 [30]。（4）主動脈內(nèi)氣囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）是目前國內(nèi)最常用的機(jī)械輔助循環(huán)裝置，可減低左心室收縮負(fù)荷、增加冠狀動脈灌注，促進(jìn)缺血心肌恢復(fù)。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流和機(jī)械并發(fā)癥（乳頭肌斷裂或室間隔穿孔）的急性STEMI患者，當(dāng)存在較好的心電或血壓觸發(fā)時，IABP有助于穩(wěn)定血流動力學(xué)，作為冠狀動脈造影、血運(yùn)重建、外科修補(bǔ)術(shù)前重要輔助循環(huán)手段[3，31]。對心源性休克難以糾正的患者，可以考慮短期使用或聯(lián)合應(yīng)用體外膜肺氧合（extra-corporal membrane oxygenator， ECMO）、左室輔助裝置（left ventricular assist device， LVAD）或Impella等 [32]。新近的臨床實(shí)踐證明，IABP聯(lián)合應(yīng)用ECMO搶救STEMI合并心源性休克患者具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，特別是迅速提高低氧血癥、心動過速STEMI患者血氧飽和度，有利于休克和心律失?？刂?。但與IABP相比，Impella不能改善STEMI合并心源性休克患者30天預(yù)后[33]。在我國IABP已成為開展STEMI直接PCI的心導(dǎo)管室的必要條件，但近年來越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備ECMO，挽救了更多的STEMI并發(fā)嚴(yán)重泵衰竭的高風(fēng)險患者。這些急救措施有望使急性STEMI并發(fā)心源性休克合并左主干和/或三支血管病變患者的死亡率進(jìn)一步降低[31]。

4 抗栓管理

抗血小板和抗凝治療是STEMI再灌注的重要保證。由于越來越多的STEMI患者在發(fā)病后短時間內(nèi)接受直接PCI，因此及早獲得有效的血小板聚集抑制，才能確保操作的安全性[3，9]。值得注意的是，負(fù)荷量的腸溶阿司匹林和P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）需嚼服（而非吞服）。與氯吡格雷比較，替格瑞洛更快速、有效地抑制血小板聚集，故推薦優(yōu)先采用。PLATO研究表明，替格瑞洛顯著降低急性冠狀動脈綜合征患者心血管死亡、心肌梗死和腦卒中發(fā)生率，且不增加出血并發(fā)癥 [34]。ATLANTIC試驗(yàn)結(jié)果顯示，STEMI接受直接PCI患者院前（救護(hù)車）或?qū)Ч苁覂?nèi)替格瑞洛治療的主要終點(diǎn)和出血并發(fā)癥均無顯著差異，但院前替格瑞洛治療使支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率明顯減低[35]。經(jīng)過多年的臨床研究，還發(fā)現(xiàn)在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，但對冠狀動脈造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可靜脈使用替羅非班。如上所述，必要時冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班仍有助于防治無復(fù)流 [28]。

當(dāng)前，普通肝素仍然是大多數(shù)STEMI患者直接PCI時最常用的抗凝藥物。對某些患者（例如，術(shù)中出血風(fēng)險大、肝素引起血小板減少癥）可考慮應(yīng)用比伐盧定。而且，BRIGHT隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，需在PCI術(shù)后維持靜脈滴注比伐盧定2～4 h，以減少因該藥半衰期短引起的血栓并發(fā)癥[8，36]。多數(shù)STEMI患者在成功接受直接PCI后，如TIMI血流3級，可停用肝素治療。

STEMI直接PCI后，雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷）的理想持續(xù)時間取決于對患者的出血和缺血風(fēng)險分層，達(dá)到兩者的最佳平衡。出血風(fēng)險低患者，雙聯(lián)抗血小板治療12個月以上，持續(xù)24～30個月是合理的。出血風(fēng)險高患者，則可考慮雙聯(lián)抗血小板治療6個月。接受口服抗凝藥的患者，缺血風(fēng)險明顯大于出血風(fēng)險時，圍術(shù)期推薦1～3個月三聯(lián)抗栓治療，以后改用二聯(lián)抗栓（一個P2Y12受體抑制劑+口服抗凝藥）[37]。

5 二級預(yù)防和心臟康復(fù)

近20年來的臨床實(shí)踐告訴我們，STEMI患者在出院后的很長一段時期內(nèi)，尚存在冠心病復(fù)發(fā)、心功能減退、甚至猝死的高風(fēng)險。為此，臨床醫(yī)生需對這些特殊的患者做好“從醫(yī)院到家庭”（from hospital to home）全程管理[1-3]。最近的心肌梗死診治指南均強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)分層評估結(jié)果，制定STEMI患者出院后隨訪計劃和指導(dǎo)方案。二級預(yù)防的內(nèi)容已明顯擴(kuò)大和豐富，包括生活方式改變、冠心病危險因素（吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿?。┛刂?，例如嚴(yán)格戒煙、強(qiáng)化降低低密度脂蛋白膽固醇等，提高藥物治療的依從性和劑量調(diào)整。開展以心理干預(yù)和以運(yùn)動為主的心臟康復(fù)治療， 改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。

6 將來的研究方向

在急性STEMI患者臨床管理時，盡管指南提供了規(guī)范化的指導(dǎo)，但臨床醫(yī)生還需根據(jù)患者的病情作個體化處理，特別是抗栓管理、介入治療策略的選擇相當(dāng)重要。此外，大量的研究證據(jù)表明，缺血再灌注可通過多種機(jī)制導(dǎo)致心肌損傷，包括微血管阻塞、心肌內(nèi)出血、炎癥反應(yīng)以及模式受體引起的免疫過程等 [38，39]。將來，基礎(chǔ)研究者和臨床醫(yī)生應(yīng)共同協(xié)作，針對心肌缺血再灌注損傷的不同因素和不同細(xì)胞通路進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，為縮小心肌梗死大小、改善左心室功能和提高生存率做出進(jìn)一步努力。

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（收稿日期：2019-12-05）

（本文編輯：鄭海農(nóng)）