李穎 張利軍 王先梅

【摘要】 目的 探討首次醫(yī)療接觸后院前延誤對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者預(yù)后的影響。 方法 回顧性分析我院接受直接PCI治療的331例STEMI患者的臨床資料及隨訪1年的資料。根據(jù)首次醫(yī)療接觸至入門（FMC-to-D）時間，將患者分為≤120 min組（166例）和 > 120 min組（165例）。分析兩組患者入院24 h內(nèi)的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I、CK-MB峰值;入院1周內(nèi)的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）;院內(nèi)和隨訪1年的病死率及主要不良心腦血管事件的發(fā)生率（MACCE）。 結(jié)果 ≤120 min組的總?cè)毖獣r間明顯短于 > 120min組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;≤120min組24 h內(nèi)CK、CK-MB、肌鈣蛋白I值、CK-MB峰值均小于>120 min組（均P < 0.05）;≤120 min組的LVEF高于>120min組（P < 0.05）;隨訪1年后≤120 min組的病死率低于>120 min組（2.03%：6.67%，P < 0.05）;院內(nèi)和隨訪1年MACCE發(fā)生率、院內(nèi)病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤有利于盡早恢復(fù)STEMI患者梗死相關(guān)血管的再灌注，降低心肌梗死、改善心功能、降低病死率、改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 心肌梗死;院前延誤;預(yù)后

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成、突然阻塞管腔，造成心肌持續(xù)的缺血缺氧。起病急、死亡率高，盡早恢復(fù)梗死冠狀動脈的再灌注是最基本的治療原則，而在有效的時間窗內(nèi)直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是最直接有效的方式。研究表明，1/3 的急性心肌梗死患者癥狀發(fā)作后未到達可行PCI術(shù)的醫(yī)院就發(fā)生院前死亡[1]。STEMI 患者救治成功與否具有較高的時間依賴，院前、院內(nèi)救治時間延誤與病死率密切相關(guān)。院前延誤是導(dǎo)致心肌總?cè)毖獣r間延長的重要原因，院前延誤分為四個因素：患者延遲，醫(yī)生延遲，轉(zhuǎn)運延遲和醫(yī)院延遲[2]。本研究以首次醫(yī)療接觸至入門（first? medical? contact? to? door，F(xiàn)MC-to-D）時間段作為研究對象，分析首次醫(yī)療接觸后院前延誤對STEMI患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年9月由“120”或外院轉(zhuǎn)診入我院心血管內(nèi)科行直接PCI 的STEMI的患者331例。其中男262例，女69例，年齡27～91歲，平均（61.57±12.73）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年我國STEMI診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[3];持續(xù)性胸痛發(fā)作<12 h，或24 h內(nèi)胸痛不緩解，或合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定;患者及家屬對于相關(guān)研究調(diào)查及隨訪工作能高度配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：非救護車送院、非外院轉(zhuǎn)診、院內(nèi)發(fā)生的STEMI患者;合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全及其他全身系統(tǒng)性疾病可能影響患者預(yù)后;既往合并嚴(yán)重的心力衰竭、心臟瓣膜病等心臟疾病。按照FMC-to-D 時間是否大于120 min分為≤120 min組和>120 min組。其中≤120 min組166例，男139例，女27例，年齡27～91歲，平均（61.79±13.17）歲; >120 min組165例，其中男123例，女42例，年齡35～86歲，平均（61.35±12.30）歲，兩組患者在年齡、性別、killip分級、基礎(chǔ)性疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。本研究已通過倫理委員會，患者知情同意。

1.2 方法 記錄患者入院24 h內(nèi)的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I、CK-MB峰值;入院1周內(nèi)心臟彩超檢測的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）;主要不良心腦血管事件（MACCE：包括由死亡、心源性休克、新的或加重的心力衰竭、再次心肌梗死和腦卒中等組成的復(fù)合事件）。通過門診或電話隨訪1年，記錄患者出院后1年內(nèi)的死亡情況及MACCE 的發(fā)生。所有患者PCI術(shù)前均給予負(fù)荷劑量阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷片（300 mg）或替格瑞洛片（180 mg）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件處理各項數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布的用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗;符合偏態(tài)分布的用[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)資料比較 < 120 min組24 h內(nèi)CK、CK-MB、肌鈣蛋白I值、CK-MB峰值均小于 > 120 min 組（P < 0.05）;≤120 min組的LVEF高于 >120 min組，總?cè)毖獣r間明顯短于 > 120 min組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;院內(nèi)MACCE發(fā)生率、病死率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。

2.2 兩組隨訪情況比較兩組患者隨訪1年后刪失33例，≤120 min組刪失18例，> 120 min組刪失15例;≤120 min組死亡3例（2.03%），> 120 min組死亡10例（6.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;≤120 min組MACCE事件發(fā)生8例（5.41%），> 120 min 組MACCE事件發(fā)生15例（10.00%），> 120 min組MACCE事件發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

直接PCI是降低STEMI患者死亡率和改善預(yù)后的首選治療，縮短發(fā)病至梗死相關(guān)動脈開通時間、盡早恢復(fù)心肌再灌注是關(guān)鍵。急性心肌梗死的救治，每延遲1 h，死亡率增加10%[4]。Beig等[5]研究顯示，延遲再灌注與STEMI的不良結(jié)局相關(guān);院前延誤約占總延誤的83.8%，患者延誤、轉(zhuǎn)診延誤和轉(zhuǎn)運延誤分別占院前延誤的59%、16%和25%?；颊哐舆t需通過長期的健康宣教改變，而縮短院前醫(yī)生、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)運延遲是最直接、有效的方式。2012年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）指南推薦STEMI患者首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）應(yīng)在90 min以內(nèi)，若患者就診于無法行PCI術(shù)的醫(yī)院，該時間應(yīng)在 120 min以內(nèi)[6]。2012年ESC和2013年美國心臟病學(xué)學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA） STEMI管理指南均提出縮短FMC-to-B時間， ESC 2017 STEMI指南把確診STEMI的時間定義“Timi0”，把這一時間點作為選擇再灌注策略計時點的開始[6-8]。提示STEMI的急救需要更重視FMC-to-D的時間延誤。

早期開通梗死相關(guān)血管，盡早恢復(fù)心肌細(xì)胞水平上的再灌注，能挽救瀕死心肌，減少心肌梗死面積。本研究提示縮短首次醫(yī)療后院前延誤時間，可盡早恢復(fù)心肌再灌注，減小心肌梗死面積、改善心功能。瑞典SCAAR的一份研究報告顯示：首次醫(yī)療接觸至PCI時間（FMC-to-PCI）與1年死亡率之間顯著相關(guān)，F(xiàn)MC-to-PCI延遲30 min，1年死亡率的危險比（HR）為1.06;延遲1 h，HR升高至1.26[9]。Scholz等[10]研究表明，合并心源性休克的STEMI患者，每延遲10 min，死亡率增加3.31%;在高風(fēng)險STEMI患者中，F(xiàn)MC-to- PCI的時間是預(yù)測不良后果的有力指標(biāo)。本研究表明，減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤可降低STEMI 患者死亡率，改善預(yù)后。兩組隨訪1年MACCE發(fā)生率無差異，但 > 120 min組的百分比明顯較高，考慮與樣本量有關(guān)，在以后的研究中需擴大樣本量進一步探討。研究顯示，2014年8月我院因胸痛中心的建成和“一鍵式啟動導(dǎo)管室”的應(yīng)用，2015年從進門至球囊擴張時間顯著降低，明顯低于2012 年ESC建議的90 min[6，11]，提示在STEMI 的急救體系中，降低從進門至球囊擴張時間的延誤已無更大空間。因此，縮短FMC-to-D時間對完善STEMI的院外急救體系至關(guān)重要。時間就是生命，時間就是心肌，目前STEMI急救時間仍長，首次醫(yī)療接觸后因醫(yī)生、醫(yī)院及轉(zhuǎn)運造成的延誤情況仍比較明顯，主要原因是基層醫(yī)院急救不規(guī)范，基層醫(yī)務(wù)人員水平欠佳。因此，分析研究標(biāo)準(zhǔn)化STEMI院外急救過程，提升STEMI患者繞行過渡醫(yī)院的比例， 縮短FMC-to-D時間，減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤，在新時期醫(yī)療急救體系建設(shè)中提升STEMI患者的治療成功率具有重要意義[12]。我國為降低急性心肌梗死患者死亡率、改善預(yù)后，大力加強加大基層胸痛中心規(guī)范化建設(shè)，提高基層醫(yī)院醫(yī)師的診療能力，加快協(xié)同區(qū)域救治，縮短轉(zhuǎn)運時間，這一舉措的本質(zhì)就是減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤。

本次研究為回顧性分析，很多方面存在不足之處，如樣本量不夠大、混雜因素多等。盡管如此，此研究能初步證明減少首次醫(yī)療接觸后院前延誤可盡早恢復(fù)STEMI患者梗死相關(guān)血管的再灌注，改善心功能、降低病死率、改善預(yù)后。

參考文獻

[1] Sari I， Acar Z， Ozer O， et al.Factors associated with prolonged prehospital delay in patients with acute myocardial infarction[J]. Turk Kardiyol Dern Ars， 2008， 36（3）：156-162.

[2] Arnold AER， Simoons ML， Werf FVD， et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator and immediate angioplasty in acute myocardial infarction. One-year follow-up. The European Cooperative Study Group[J].Circulation， 1992， 86（1）：111-120.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志， 2015， 43（5）：308-393.

[4] 杰莎.中國基層胸痛中心建設(shè)探索中努力前行專訪中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副會長哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院院長于波教授[J]. 健康大視野，2017，25（9）：20-33.

[5] Beig JR， Tramboo NA， Kumar K， et al.Components and determinants of therapeutic delay in patients with acute ST-elevation myocardial infarction： a tertiary care hospital-based study [J]. J Saudi Heart Assoc， 2017， 29（1）：7-14.

[6] Widimsk P， Kala P， Rokyta R. Summary of the 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevations. Prepared by the Czech Society of Cardiology [J]. Cor Et Vasa， 2012， 54（5）：e273-e289.

[7] Gara PTO， Kushner FG， Aschim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. [J]. Circulation， 2013， 61（1）：529-555.

[8] Arslan F， Bongartz L， ten Berg JW， et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation： comments from the Dutch ACS working group [J]. Neth Heart J， 2018， 26（9）：417-421.

[9] Sasha K， Pontus A， Andreas M， et al. Delay from first medical contact to primary PCI and all-cause mortality： a nationwide study of patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. J Am Heart Assoc， 2014， 3（2）：e000486.

[10] Scholz KH，Maier S，Maier LS， et al. Impact of treatment delay on mortality in ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） patients presenting with and without haemodynamic instability： results from the German prospective， multicentre FITT-STEMI trial [J]. Europ Heart J， 2018， 39（13）：1065-1074.

[11] 郭瑞威，楊麗霞，木麗華，等.“一鍵式啟動導(dǎo)管室”在急性心肌梗死直接PCI中的應(yīng)用研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（1）：37-39.

[12] Xia YP. Optimization of STEMI patients'first aid flow to shorten the time of myocardial reperfusion [J]. Doctor， 2017， 2（8）：173-174.

（收稿日期：2019-03-05）

（本文編輯：林雪怡）