張文論

【摘要】 目的 對(duì)腹腔鏡下中間入路和尾側(cè)入路術(shù)式治療老年右半結(jié)腸癌的效果進(jìn)行研究。方法 100例老年右半結(jié)腸癌患者， 根據(jù)腹腔鏡入路術(shù)式不同分為對(duì)照組與研究組， 各50例。對(duì)照組采取中間入路術(shù)式治療， 研究組采取尾側(cè)入路術(shù)式治療。對(duì)比兩組患者的基本手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者手術(shù)時(shí)間（177.54±15.17）min短于對(duì)照組的（207.22±16.15）min， 術(shù)中出血量（101.44±12.75）ml少于對(duì)照組的（119.59±15.34）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%， 與對(duì)照組的22.00%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 老年右半結(jié)腸癌患者更適合使用腹腔鏡下尾側(cè)入路進(jìn)行治療， 不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間， 減少出血量， 而且還能降低并發(fā)癥發(fā)生率， 具有較高的價(jià)值， 建議在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 右半結(jié)腸癌;腹腔鏡;中間入路;尾側(cè)入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.018

結(jié)腸癌是臨床上比較常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病， 根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示， 全球每年大約140萬(wàn)人患結(jié)腸癌， 且死于結(jié)腸癌人數(shù)高達(dá)70萬(wàn)， 其中以右結(jié)腸癌最多[1]。針對(duì)此病， 臨床上通常采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療， 相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)， 其手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 但是腹腔鏡手術(shù)的入路方式仍然存在爭(zhēng)議[2]。以往， 外科醫(yī)生都是習(xí)慣性采用側(cè)方入路， 但在手術(shù)過(guò)程中會(huì)擠壓到腫瘤， 可能影響手術(shù)效果。中間入路的方式對(duì)于外科醫(yī)生的解剖技術(shù)要求相對(duì)高， 尤其是遇到肥胖或者腸系膜充血的患者， 更是增加了手術(shù)難度[3]。因此， 有學(xué)者提出尾側(cè)入路手術(shù)法， 即從腸系膜根部右髖窩附著處進(jìn)入右腸后間隙， 此方法降低了手術(shù)的難度， 有明顯的解剖標(biāo)志， 更具安全性[4]。為了對(duì)比中間入路與尾側(cè)入路對(duì)右半結(jié)腸癌的效果， 本文選取2017年11月～2019年11月本院收治的100例老年右半結(jié)腸癌患者作為對(duì)象， 科學(xué)分組后實(shí)施不同入路術(shù)式進(jìn)行研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年11月～2019年11月本院接收治療的100例老年右半結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)腹腔鏡入路術(shù)式不同分為對(duì)照組與研究組， 各50例。對(duì)照組男25例， 女25例;年齡63～72歲， 平均年齡（65.80±2.50）歲;腫瘤大?。?.01±0.61）cm;腫瘤位置：升結(jié)腸25例， 盲腸15例， 結(jié)腸肝曲10例。研究組男25例， 女25例;年齡65～75歲， 平均年齡（66.00±3.00）歲;腫瘤大?。?.12±0.57）cm;腫瘤位置：盲腸10例， 升結(jié)腸25例， 結(jié)腸肝曲15例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均采用全身麻醉， 采用五孔操作方法行腹腔鏡手術(shù)。對(duì)照組采取中間入路術(shù)式治療。在患者回結(jié)腸血管下切開(kāi)腸系膜進(jìn)入Toidt間隙， 再根據(jù)腸系膜上的靜脈指引， 順腎前筋膜、間隙以及十二指腸前筋膜進(jìn)入右半結(jié)腸， 將其分離并結(jié)扎右半結(jié)腸血管， 然后以相同的方式對(duì)橫結(jié)腸上區(qū)進(jìn)行處理， 完成體外吻合。

研究組采取尾側(cè)入路術(shù)式治療。首先， 在胰頭十二指腸的前方和腸系膜靜脈后方進(jìn)行游離， 按照尾側(cè)向頭側(cè)的方向暴露小腸系膜的根部后與后腹膜形成黃白交界線， 切開(kāi)腹膜進(jìn)入Toidt間隙， 暴露腸系膜動(dòng)（靜）脈、胰頭和十二指腸并徹底清掃淋巴結(jié)， 術(shù)區(qū)范圍擴(kuò)大到十二指腸球部、左到腸系膜靜（動(dòng)）脈的左邊、右邊到生殖血管。其次， 清掃腸系膜動(dòng)（靜）脈和右側(cè)解剖的淋巴， 將其翻轉(zhuǎn)至結(jié)腸膜的前面， 將腸系膜的靜（動(dòng)）脈在腹膜后的投影作為相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 然后將腸系膜的血管在回結(jié)腸血管的遠(yuǎn)心側(cè)進(jìn)行解剖， 將其與之前的右結(jié)腸后間隙按照尾測(cè)到頭側(cè)， 沿腸系膜的血管解剖右結(jié)腸血管， 到回結(jié)腸血管等順序進(jìn)行貫通， 與此同時(shí)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[5]。最后， 將橫結(jié)腸上區(qū)的右結(jié)腸外側(cè)進(jìn)行游離， 將胃結(jié)腸韌帶離斷， 進(jìn)入到小網(wǎng)膜囊， 分離橫結(jié)腸的后間隙， 與Toidt間隙貫通， 將結(jié)腸韌帶和肝結(jié)腸韌帶分開(kāi)， 清掃淋巴結(jié)與半結(jié)腸游離， 在右下腹切口5 cm， 進(jìn)行橫結(jié)腸與回結(jié)腸吻合。

1. 3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的基本手術(shù)指標(biāo)， 包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量。②對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染、炎性腸梗、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組基本手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者手術(shù)時(shí)間（177.54±15.17）min短于對(duì)照組的（207.22±16.15）min， 術(shù)中出血量（101.44±12.75）ml少于對(duì)照組的（119.59±15.34）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%， 與對(duì)照組的22.00%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著醫(yī)療微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展， 右半結(jié)腸癌治療方式以腹腔鏡手術(shù)為主， 而手術(shù)的成功與否與手術(shù)入路有密切關(guān)系， 科學(xué)選擇手術(shù)入路不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間， 減少手術(shù)中損傷， 還能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[6]。在進(jìn)行右半結(jié)腸癌手術(shù)治療時(shí)， 解剖過(guò)程相對(duì)復(fù)雜， 關(guān)聯(lián)的器官也比較多， 期間往往需要處理很多血管， 稍有不慎就會(huì)損傷患者血管， 加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 所以對(duì)主治醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等有非常高的要求[7]。

中間入路最先被用于乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中， 主要是通過(guò)后腹膜中間的交界線以及乙狀結(jié)腸系膜將患者腹膜切開(kāi)， 再根據(jù)該交界線拓展間隙將根部血管高位結(jié)扎， 最后清掃相關(guān)的淋巴結(jié)[8]。而尾側(cè)入路更有優(yōu)勢(shì)， 因?yàn)槲矀?cè)入路可將腹膜切開(kāi)后就能夠直接進(jìn)入間隙， 無(wú)需特意尋找Toidt 間隙， 這樣能夠縮短手術(shù)時(shí)間， 更利于減少術(shù)中出血量[9]。本次研究結(jié)果顯示：兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者手術(shù)時(shí)間（177.54±15.17）min短于對(duì)照組的（207.22±16.15）min， 術(shù)中出血量（101.44±12.75）ml少于對(duì)照組的（119.59±15.34）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%， 與對(duì)照組的22.00%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明與中間入路比較， 尾側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少[10]。究其原因如下：①尾側(cè)入路以腸系膜上靜（動(dòng)）脈為中心， 只要對(duì)其后方的間隙進(jìn)行游離， 按由后至前， 由遠(yuǎn)及近的原則優(yōu)先選擇血管;②以腸系膜上靜（動(dòng)）脈作為中心， 尾側(cè)入路更能夠準(zhǔn)確地進(jìn)入間隙， 然后使用兩面夾擊、互相貫通的方式進(jìn)行解剖， 可以更好地保障右結(jié)腸系膜的完好性[11-12];③進(jìn)行腹部血管解剖時(shí)， 血管的數(shù)量完全不相同， 有單支、雙支、多支的情況， 若這些屬支在解剖是發(fā)生變異， 就會(huì)增加解剖的難度， 采用尾側(cè)入路的方式可以準(zhǔn)確進(jìn)入間隙并優(yōu)先進(jìn)行游離， 可以達(dá)到保護(hù)胰頭、十二指腸、輸尿管等器官的效果;④尾測(cè)入路在手術(shù)初始就比較容易進(jìn)入到正確的解剖層面， 手術(shù)進(jìn)行起來(lái)流暢， 明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述， 老年右半結(jié)腸癌患者更適合使用腹腔鏡下尾側(cè)入路進(jìn)行治療， 不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間， 減少出血量， 而且還能降低并發(fā)癥發(fā)生率， 具有較高的價(jià)值， 建議在臨床上推廣使用。

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[收稿日期：2020-01-09]