涂學(xué)云 李有武 李成龍 王崢 萬(wàn)侖

【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響。方法 60例老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)組和常規(guī)組， 每組30例。超聲引導(dǎo)組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉， 常規(guī)組采用常規(guī)靜吸麻醉復(fù)合喉罩全身麻醉。比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床時(shí)間、出院時(shí)間、術(shù)后2～8 h疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 插管后， 超聲引導(dǎo)組平均動(dòng)脈壓、心率均優(yōu)于常規(guī)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲引導(dǎo)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床時(shí)間以及出院時(shí)間分別為（5.21±0.31）min、（8.26±0.55）min、（5.12±0.21）d、（6.16±0.15）d， 均短于常規(guī)組的（8.31±0.67）min、（25.66±5.35）min、（7.24±0.66）d、（8.55±0.67）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲引導(dǎo)組患者術(shù)后2、4、8 h疼痛評(píng)分分別為（2.26±0.34）、（1.45±0.23）、（1.11±0.11）分， 均低于常規(guī)組的（3.31±0.35）、（3.44±0.33）、（2.31±0.21）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果確切， 可加速患者蘇醒和出院， 維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯;喉罩全身麻醉;老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.031

老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是通過(guò)手術(shù)將人工合成假體植入人體替代患病髖關(guān)節(jié)而發(fā)揮正常功能， 達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和緩解關(guān)節(jié)疼痛的目的， 但手術(shù)需要采取有效合理的麻醉方式。接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者， 因年齡較高， 對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較低， 老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)容易出現(xiàn)波動(dòng)， 很容易增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此， 在實(shí)踐中， 麻醉期間需要優(yōu)化麻醉程序以使麻醉風(fēng)險(xiǎn)最小化[1， 2]。近年來(lái)研究顯示， 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對(duì)該類(lèi)手術(shù)麻醉有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究分析了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年2月～2017年9月本院收治的60例老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)組和常規(guī)組， 每組30例。超聲引導(dǎo)組美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí) 17 例， Ⅲ級(jí) 13例;年齡61～80歲， 平均年齡（75.14±5.56）歲;體重 52～72 kg，?平均體重（63.66±5.26）kg;股骨頭壞死15例， 骨折9例， 關(guān)節(jié)炎6例。常規(guī)組ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)18例， Ⅲ級(jí)12例;年齡62～79歲， 平均年齡（75.78±5.67）歲;體重 51～72 kg， 平均體重（63.13±5.56） kg;股骨頭壞死16例， 骨折8例， 關(guān)節(jié)炎6例。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 首先開(kāi)放外周靜脈滴注5 ml/kg的醋酸林格氏液。常規(guī)組采用常規(guī)靜吸麻醉復(fù)合喉罩全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予0.2 mg/kg羥考酮、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨。麻醉維持實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉， 給予七氟烷吸入和泵入丙泊酚， 維持期腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）在40～49之間， 間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨2 mg/次。

超聲引導(dǎo)組采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉。超聲下實(shí)施腰叢神經(jīng)阻滯， 患側(cè)臥位， 屈膝并在L3～4間隙旁開(kāi)4 cm穿刺， 常規(guī)消毒， 用低頻探頭置于和脊柱垂直面， 將探頭移動(dòng)直至超聲清晰顯示L3～5橫突以及下方腰大肌， 緊靠探頭進(jìn)針， 無(wú)血液出現(xiàn)后在L3～4、L3～5截?cái)嘌蠹￠g隙注射12.5 ml濃度為0.5%的羅哌卡因。完成腰叢神經(jīng)阻滯后， 超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘連線中點(diǎn)垂直線以及股骨大轉(zhuǎn)子和骶管裂孔連線交點(diǎn)， 超聲顯示骶叢神經(jīng)， 并以同樣方法注射15 ml羅哌卡因， 骶叢神經(jīng)阻滯20 min后， 分別給予0.2 mg/kg的羥考酮以及1.0～1.5 mg/kg的丙泊酚靜脈注射， 維持BIS在40～49之間， 之后給予喉罩置入， 術(shù)中給予七氟烷吸入， 并給予丙泊酚泵注， 必要時(shí)間斷給予羥考酮， 維持麻醉深度。術(shù)中保留自主呼吸。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床時(shí)間、出院時(shí)間、術(shù)后2～8 h疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估， 評(píng)分越高， 表明疼痛越嚴(yán)重?；颊卟涣挤磻?yīng)包括惡心、咽喉疼痛、呼吸抑制。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較 插管前， 常規(guī)組患者的心率為（82.50±12.24）次/min、平均動(dòng)脈壓為（91.21±13.11）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 插管后分別為（98.12±13.26）次/min 、（81.15±2.39）mm Hg。插管前， 超聲引導(dǎo)組心率為（82.01±12.71）次/min、平均動(dòng)脈壓為（91.51±13.21）mm Hg， 插管后分別為（84.57±13.31）次/min 、（92.67±12.21）mm Hg。插管前， 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;插管后， 超聲引導(dǎo)組平均動(dòng)脈壓、心率均優(yōu)于常規(guī)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床時(shí)間以及出院時(shí)間比較 超聲引導(dǎo)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床時(shí)間以及出院時(shí)間分別為（5.21±0.31）min、（8.26±0.55）min、（5.12±0.21）d、（6.16±0.15）d， 均短于常規(guī)組的（8.31±0.67）min、（25.66±5.35）min、（7.24±0.66）d、（8.55±0.67）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 兩組患者術(shù)后2～8 h疼痛評(píng)分比較 超聲引導(dǎo)組患者術(shù)后2、4、8 h疼痛評(píng)分分別為（2.26±0.34）、（1.45±0.23）、（1.11±0.11）分， 均低于常規(guī)組的（3.31±0.35）、（3.44±0.33）、（2.31±0.21）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中， 因老年患者多合并各種慢性疾病， 免疫功能和生理功能低下， 加上運(yùn)動(dòng)量減少以及長(zhǎng)期臥床， 血液處于高凝狀態(tài)， 容易出現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者而言， 實(shí)施全身麻醉的情況下， 無(wú)論是插管還是術(shù)中管理， 均可導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加而影響術(shù)后的康復(fù)[3， 4]。傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉下實(shí)施髖關(guān)節(jié)手術(shù)容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、延遲蘇醒以及拔管困難、并發(fā)癥多等缺陷。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉是一種新技術(shù)， 穿刺針在超聲監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)到目標(biāo)神經(jīng)旁， 持續(xù)輸注局部麻醉藥物， 可促使感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離， 將傷害性刺激阻斷而減輕疼痛， 還可將交感神經(jīng)阻斷， 有利于手術(shù)部位血流的改善， 減輕炎性反應(yīng)， 促進(jìn)組織氧供的提高， 且超聲下對(duì)穿刺針路徑、藥液擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察， 可促進(jìn)局部阻滯效果的提高， 減少盲目穿刺次數(shù)， 避免以及減輕神經(jīng)損傷， 對(duì)患者呼吸生理影響小， 適合老年手術(shù)患者[5， 6]。實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉可在麻醉過(guò)程完成骶叢神經(jīng)以及腰叢神經(jīng)阻滯， 這兩個(gè)神經(jīng)阻滯的部位基本可涵蓋手術(shù)部位的全部神經(jīng)阻滯， 可滿(mǎn)足髖關(guān)節(jié)手術(shù)的需求[7-9]。本研究結(jié)果顯示， 超聲引導(dǎo)組插管后， 平均動(dòng)脈壓、心率均優(yōu)于常規(guī)組。蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、下床時(shí)間以及出院時(shí)間均短于常規(guī)組。術(shù)后2、4、8 h疼痛評(píng)分均低于常規(guī)組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果確切， 可加速患者蘇醒和出院， 維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

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[收稿日期：2020-01-02]