王芬

【摘要】 目的 醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）干預(yù)模式的肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）緩解期患者家庭康復(fù)中的效果評價。方法 90例COPD緩解期患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組， 各45例。兩組患者住院期間均給予相同康復(fù)指導(dǎo)， 對照組出院后1個月內(nèi)完成電話隨訪， 試驗(yàn)組給予以醫(yī)聯(lián)體為依托的肺康復(fù)干預(yù)。比較兩組患者出院前、出院6個月后氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及第1 秒用力呼氣容積（FEV1）和呼氣峰值流速（PEF）、圣喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷（SGRQ）評分。結(jié)果 出院6個月后， 試驗(yàn)組PaO2、PaCO2、FEV1、PEF均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院6個月后， 試驗(yàn)組患者癥狀評分（37.49±4.58）分、日常活動能力評分（49.37±2.23）分、疾病影響評分（47.02±11.23）分、總分（45.20±7.22）分均低于對照組的（41.76±6.65）、（55.51±12.31）、（60.40±9.97）、（49.15±7.68）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體干預(yù)模式的肺康復(fù)為COPD緩解期患者提供了連續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)， 能夠提高患者肺功能和生活質(zhì)量， 確保COPD患者肺康復(fù)的持續(xù)性， 滿足長期管理的需要， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療聯(lián)合體;肺康復(fù);慢性阻塞性肺疾病緩解期;肺功能;生活質(zhì)量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.081

COPD是一種常見的呼吸道疾病， 以氣道不完全可逆性氣流受限， 肺功能進(jìn)行性減退為特征， 有文獻(xiàn)報(bào)道， COPD目前尚不能治愈， 未來幾年將上升為呼吸系統(tǒng)疾病中第一大死因， 而診治普遍存在“重治療、輕預(yù)防”以及間斷式治療的現(xiàn)象， 因此如何使COPD患者獲得有效的家庭肺功能康復(fù)指導(dǎo)， 已成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。在當(dāng)前新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景下， 構(gòu)建大醫(yī)院帶動基層社區(qū)衛(wèi)生中心發(fā)展的服務(wù)模式和分級診療新秩序[1]， 實(shí)現(xiàn)患者利益最大化是大勢所趨， 本研究分析以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家肺康復(fù)的可行性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月本院呼吸科治療的90例COPD緩解期患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組， 各45例。試驗(yàn)組男24例， 女21例;平均年齡（78.6±6.2）歲;平均病程（10.45±6.65）個月。對照組男26例， 女19例;平均年齡（77.6±6.8）歲;平均病程（10.12±6.36）個月。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)， 近12周無急性加重;自愿參與本課題研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：COPD急性期， 血氧飽和度<90%;不穩(wěn)定型冠心病， 近期出現(xiàn)心肌梗死、重度肺動脈高壓、影響運(yùn)動的骨關(guān)節(jié)病;學(xué)習(xí)認(rèn)知能力、聽力障礙， 精神疾病患者?；颊叻蠘?biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1. 2 方法 兩組患者住院期間均給予相同康復(fù)指導(dǎo)， 包括發(fā)放康復(fù)手冊、出院指導(dǎo)。對照組于出院后1個月內(nèi)完成電話隨訪， 囑其如有不適及時來院復(fù)診;試驗(yàn)組給予以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家肺康復(fù)干預(yù)6個月。具體實(shí)施如下。

1. 2. 1 醫(yī)聯(lián)體康復(fù)團(tuán)隊(duì)成立 三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科診療團(tuán)隊(duì)和設(shè)備;社區(qū)醫(yī)院呼吸專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢師和營養(yǎng)咨詢師， 選擇1名高級職稱的科主任為組長。團(tuán)隊(duì)成員在知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫查閱關(guān)于COPD患者肺康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)、醫(yī)聯(lián)體應(yīng)用前景及應(yīng)用現(xiàn)狀等資料， 分析討論往年肺康復(fù)居家管理的不足， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。由組長召集課題組人員進(jìn)行集中培訓(xùn)， 內(nèi)容包括本研究背景及意義、疾病相關(guān)知識、操作技能、干預(yù)流程和措施、網(wǎng)絡(luò)操作、醫(yī)院小組成員與社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員對接注意事項(xiàng)等， 成立“康復(fù)之家”微信交流群。

1. 2. 2 出院前評估 出院前1～3 d， 由三級醫(yī)院主治醫(yī)生和主管護(hù)士評估患者營養(yǎng)狀況、病情和住院史、癥狀進(jìn)展和影響因素、藥物治療情況、運(yùn)動試驗(yàn)、無氧閾值和最大運(yùn)動耐力、出院后存在的問題及康復(fù)計(jì)劃、日常生活活動能力和肺功能等。建立網(wǎng)絡(luò)資料檔案， 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患者的姓名、性別、年齡、住院號、文化程度、職業(yè)、家庭住址、出院后去向?？祻?fù)師按照“肺康復(fù)指導(dǎo)路徑表”及“康復(fù)鍛煉視頻”對患者進(jìn)行個體化康復(fù)指導(dǎo)。將患者信息檔案及康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃、肺康復(fù)視頻等內(nèi)容發(fā)送至所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管醫(yī)務(wù)人員， 必要時進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。出院前行口頭健康宣教， 發(fā)放“居家康復(fù)手冊”和聯(lián)系電話， 告知上門訪視的大概時間和形式， 指導(dǎo)患者進(jìn)入“康復(fù)之家”微信群， 并告知患者及家屬如何使用微信接收宣教資料、上傳照片或視頻及預(yù)約申請等功能。

1. 2. 3 出院日無縫對接 三級醫(yī)院小組成員與社區(qū)衛(wèi)生中心人員完成患者信息檔案及康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃的無縫對接， 提供必要的技術(shù)支持， 建立微信群以助于溝通。出院日聯(lián)系患者上門訪視時間， 進(jìn)入患者家中進(jìn)行居家康復(fù)指導(dǎo)， 共同觀看康復(fù)視頻， 包括呼吸肌的鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸以及呼吸操和全身耐力訓(xùn)練， 全身性呼吸訓(xùn)練;氣道分泌物的清理如體位引流、胸部物理治療、有效咳嗽排痰;康復(fù)教育;營養(yǎng)干預(yù);長期氧療護(hù)理;社會心理支持。

1. 2. 4 出院后干預(yù)6個月 于出院后第1、2、4、6周進(jìn)行面對面訪視， 1次/周， 30～60 min/次 ， 解決患者居家康復(fù)過程中難題， 根據(jù)患者接受程度制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員下次上門訪視時間。同時每周一晚8：00～9：00將干預(yù)內(nèi)容發(fā)送到微信群， 接受24 h來電、隨時點(diǎn)擊“問題”按鈕即可向研究組咨詢提問， 患者可以上傳康復(fù)照片和視頻進(jìn)行反饋互動， 研究組24 h內(nèi)進(jìn)行回復(fù)， 給出專業(yè)性指導(dǎo)。特殊情況患者可點(diǎn)擊“預(yù)約”按鈕與專家進(jìn)行電話咨詢或現(xiàn)場指導(dǎo)。在出院后1個月內(nèi)， 患者與研究組的互動頻率為每2周1次， 在出院后2～6個月內(nèi)至少1次/月。通過連續(xù)的上門訪視指導(dǎo)和有計(jì)劃的視頻播放， 鞏固患者對肺康復(fù)鍛煉的準(zhǔn)確性和增加康復(fù)信心。期間評估干預(yù)效果1次/月，?以便及時調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。對于訪視中存在問題通過微信群或電話與三級醫(yī)院小組成員及時溝通反饋?；颊呔蛹铱祻?fù)中如有不適， 就近到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診， 如果病情出現(xiàn)急性加重， 及時轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院治療， 建立患者康復(fù)的“綠色通道”。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者出院前及出院6個月后血?dú)夥治?、肺功能指?biāo)： PaO2、PaCO2及FEV1和PEF;②比較兩組患者出院6個月后SGRQ評分[1] ， 以SGRQ評分評價慢性氣流受限性疾病患者生活質(zhì)量。該問卷包括3個功能區(qū)共50個項(xiàng)目：癥狀：咳嗽、咳痰和氣喘發(fā)作等;日?；顒幽芰Γ号榔?、日?；顒?、家務(wù)、游戲等受限;疾病影響：焦慮、痛苦、失望及社交活動等， 每道題答案都有預(yù)置分?jǐn)?shù)， 分值范圍0～100分， 分值越高表示健康狀況越差。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者出院前及出院6個月后血?dú)夥治觥⒎喂δ苤笜?biāo)比較 出院前， 兩組PaO2、PaCO2、FEV1、PEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院6個月后， 試驗(yàn)組PaO2、PaCO2、FEV1、PEF均優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者出院6個月后SGRQ評分比較 出院6個月后， 試驗(yàn)組患者癥狀評分（37.49±4.58）分、日常活動能力評分（49.37±2.23）分、疾病影響評分（47.02±11.23）分、總分（45.20±7.22）分均低于對照組的（41.76±6.65）、（55.51±12.31）、（60.40±9.97）、（49.15±7.68）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

COPD是嚴(yán)重威脅人類健康的老年性疾病， 具有病程長、難治愈的特點(diǎn)， 在漫長病程中病情反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肺功能損害逐年加重， 患者活動能力和生存質(zhì)量逐漸下降。國內(nèi)的肺康復(fù)主要關(guān)注點(diǎn)在住院期間， 但COPD患者肺康復(fù)是一個序貫的、連續(xù)的過程， 僅靠住院治療難以達(dá)到良好的康復(fù)效果。隨著分級診療制度不斷推進(jìn)， 大醫(yī)院不斷壓縮平均住院日， 出院患者對社區(qū)和家庭護(hù)理的需求日益增加， 家庭是肺康復(fù)的主戰(zhàn)場。醫(yī)聯(lián)體是指在一定區(qū)域內(nèi)， 以一家綜合實(shí)力較強(qiáng)的三級醫(yī)院為核心， 聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的一、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建成責(zé)任與利益共享的聯(lián)合體[2， 3]。國家衛(wèi)生健康委員會提出在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中， 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)一步下沉， 將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)向社區(qū)、家庭延伸。

Ahn等[4]指出， 患者自我效能提升， 對于其自我健康行為的修正及生活質(zhì)量的提升均有重要影響。本研究實(shí)施以醫(yī)聯(lián)體干預(yù)模式的肺康復(fù)干預(yù)， 通過醫(yī)院小組成員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的上門訪視， 了解患者居家生活環(huán)境， 并對家庭環(huán)境中存在問題與家屬進(jìn)行溝通整改;觀看微信視頻詳細(xì)講解每個康復(fù)鍛練流程， 直到患者完全掌握并熟練運(yùn)用;鼓勵患者日常生活中做力所能及的活動， 提高患者生活活動能力等。傳統(tǒng)的持續(xù)管理方法如護(hù)士專科門診、電話隨訪和家庭探訪等形式單一， 時間相對固定， 患者無法隨時隨地向?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員咨詢和解決康復(fù)中問題， 從而降低康復(fù)依從性， 達(dá)不到預(yù)期康復(fù)效果。醫(yī)聯(lián)體干預(yù)模式的肺康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是將微信平臺與現(xiàn)場訪視相結(jié)合應(yīng)用到延續(xù)護(hù)理中[5]， 微信平臺解決康復(fù)團(tuán)隊(duì)與患者級家屬溝通瓶頸， 突破時間和地點(diǎn)的限制， 實(shí)現(xiàn)各種形式的全面互動， 包括視頻、文字、圖片和語音等， 使患者利用碎片時間， 解決日常健康管理和康復(fù)鍛煉等問題， 引導(dǎo)患者掌握正確的疾病知識和康復(fù)鍛煉方法。醫(yī)聯(lián)體干預(yù)模式將醫(yī)院和社區(qū)緊密聯(lián)系起來， 充分發(fā)揮各自優(yōu)勢， 為患者提供了從住院、居家康復(fù)到復(fù)診全過程的信息資源共享和康復(fù)指導(dǎo)， 給予患者全程、規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)， 提升患者疾病康復(fù)信心， 使其能動地參與康復(fù)自我管理， 保證了患者康復(fù)鍛煉的連續(xù)性， 從而增強(qiáng)患者肺功能和提高生活質(zhì)量。

綜上所述， 醫(yī)聯(lián)體干預(yù)模式的肺康復(fù)集中了醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、全科等不同學(xué)科力量， 落實(shí)分級診療制度， 使高質(zhì)醫(yī)療資源充分利用， 為患者提供從住院到家庭康復(fù)全過程無縫銜接的個體化康復(fù)指導(dǎo)， 彌補(bǔ)了三級醫(yī)院人力資源的缺乏和社區(qū)衛(wèi)生中心人員專業(yè)知識的不足， 通過三級醫(yī)院、社區(qū)人員和患者及家屬的溝通和互動， 促進(jìn)肺功能的恢復(fù)， 改善日常生活活動能力， 提高生活質(zhì)量， 確保COPD患者肺康復(fù)的持續(xù)性， 滿足長期管理的需要， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[2] 高鳳莉. 推動醫(yī)聯(lián)體模式下優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源向基層輻射. 中國護(hù)理管理， 2017， 17（5）：577-579.

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[收稿日期：2020-01-02]