付金香 祁爍 陳曉珩

[摘要] 橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)均屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。近年來呈高發(fā)趨勢，而無明確有效的治療方法，嚴(yán)重影響人類健康。中醫(yī)中藥治療甲狀腺疾病有獨(dú)特的優(yōu)勢。丁治國教授從事甲狀腺?？萍膊∨R床工作多年，提出了甲狀腺疾病治療“窗口期”的概念，以及“靨本相應(yīng)”學(xué)說，臨床療效顯著，在此分享丁治國教授治療橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)案例一則。

[關(guān)鍵詞] 橋本甲狀腺炎;甲狀腺結(jié)節(jié);癭病;中醫(yī)藥;案例

[中圖分類號] R265? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0120-04

[Abstract] Hashimoto thyroiditis and thyroid nodules both belong to the category of “ying disease” in traditional Chinese medicine， which are in a high trend in recent years and seriously damaged human health. However， there is no effective treatment deal with these diseases. Traditional Chinese medicine has unique advantages in treating thyroid diseases. Professor Ding Zhiguo has been engaged in the therapy of thyroid diseases for many years and has significant effect. He proposed the concept of “window period” in thyroid diseases and the theory of “Ye（thyroid）-Ben（body） corresponding”. Here is a case of Hashimoto thyroiditis with thyroid nodules treated by Professor Ding Zhiguo.

[Key words] Hashimoto thyroiditis; Thyroid nodules; Ying disease; Traditional Chinese medicine; Case

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性慢性炎癥疾病[1]。由日本九州大學(xué)Hakru Hashimoto 1912年在德國醫(yī)學(xué)雜志上首先報(bào)道而得名[2]。本病發(fā)病機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大、外周血甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）升高[3]。特征為甲狀腺失去免疫耐受狀態(tài)，反應(yīng)性淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生甲狀腺自身抗體和發(fā)生淋巴細(xì)胞浸潤[4]，可致甲狀腺濾泡破壞及纖維組織形成，造成甲狀腺結(jié)節(jié)，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)亦為常見的甲狀腺疾病，可伴或不伴甲狀腺腫大，為甲狀腺癌的高危因素[6]。近年來，橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)均呈逐年高發(fā)趨勢，而目前指南[7]尚無明確有效的治療方法，建議每半年到1年隨訪1次，發(fā)展為甲狀腺功能減退則需終身接受甲狀腺素替代治療，出現(xiàn)局部壓迫癥狀或惡變即需手術(shù)治療，嚴(yán)重影響人類健康。

橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)均屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇[8]。首都國醫(yī)名師李乃卿教授將癭病歸于肝系病證，主張經(jīng)肝論治甲狀腺疾病[9]。丁治國教授師從于李乃卿教授，在繼承李乃卿教授提出的經(jīng)肝論治甲狀腺理念的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出了“靨本相應(yīng)”學(xué)說[10]，即癭病的發(fā)生與身體之本（機(jī)體內(nèi)環(huán)境）功能紊亂密切相關(guān)。丁治國教授專注于甲狀腺疾病臨床工作多年，對本病的治療認(rèn)識深刻，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無有效治療方法的背景下，適時(shí)提出“窗口期”的概念，即在橋本甲狀腺炎發(fā)現(xiàn)早期及時(shí)辨證施治，改善人體內(nèi)環(huán)境，避免橋本甲狀腺炎對甲狀腺造成不可逆的損害，從而達(dá)到臨床治愈。下面分享丁治國教授治療橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)案例一則：

1 病例資料

患者，女，34歲，2017年7月體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)抗體升高、甲狀腺不均質(zhì)改變、甲狀腺結(jié)節(jié)，就診于解放軍第三○六醫(yī)院，診為橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)，予口服中成藥“小金丸”治療3個(gè)月后，復(fù)查超聲示甲狀腺結(jié)節(jié)增大，遂于2017年10月28日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科門診。

詳悉病史，患者述平素易于疲勞，工作壓力大，情志不暢，少氣懶言，偶有胸悶心慌，喜食海鮮，納眠尚可，大便黏，1次/d，舌淡胖，有齒痕，苔薄厚膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。觸診甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)地稍韌。雙下肢輕度水腫。查甲功八項(xiàng)：TGAb 175.30 U/mL，TPOAb 78.24 U/mL;甲狀腺超聲：甲狀腺不均質(zhì)改變伴左葉結(jié)節(jié)（0.7 cm×0.5 cm）。西醫(yī)診斷：①橋本甲狀腺炎，②甲狀腺結(jié)節(jié);中醫(yī)診斷：癭病，辨為肝郁氣滯、脾虛痰阻，治以疏肝散結(jié)、健脾化痰。予自擬疏肝健脾消癭方加減，方藥組成：夏枯草30 g、浙貝母20 g、柴胡20 g、合歡花20 g、白芍10 g、制香附12 g、黨參15 g、炙黃芪25 g、黃芪25 g、陳皮9 g、法半夏9 g、黃芩15 g、射干15 g、貓爪草20 g、丹參10 g、紅花10 g、生牡蠣20 g、生龍骨20 g、皂角刺3 g。14劑，每日1劑，早晚分服。同時(shí)予理氣散結(jié)消癭膏（主要成分：青皮、大黃、仙鶴草、黃藥子等）外敷頸前甲狀腺區(qū)域，2次/d，2 h/次。囑低碘飲食，1個(gè)月后復(fù)查甲功及甲狀腺超聲。

2017年11月25日二診，患者心情明顯好轉(zhuǎn)，疲勞緩解，仍偶感乏力胸悶，心慌心悸緩解，大便成形，1次/d，雙下肢水腫減輕，舌淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦。復(fù)查甲功：TGAb 126.26 U/mL，TPOAb 68.43 U/mL;甲狀腺超聲：甲狀腺不均質(zhì)改變伴左葉結(jié)節(jié)（0.6 cm×0.3 cm）。中藥在上方基礎(chǔ)上加三棱12 g、莪術(shù)12 g，14劑，每日1劑，早晚分服。繼續(xù)予理氣消癭膏外敷頸前甲狀腺區(qū)域，2次/d，2 h/次。仍低碘飲食，1個(gè)月后復(fù)查甲功及甲狀腺超聲。

2018年12月23日三診，患者無明顯不適，情緒平穩(wěn)，疲勞緩解，無胸悶心慌，納可，工作繁忙，偶有心煩，入睡困難。舌淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈顏色變淺，脈弦，雙下肢無水腫。復(fù)查甲功：TGAb 73.25 U/mL，TPOAb 41.68 U/mL;甲狀腺超聲：甲狀腺不均質(zhì)改變伴左葉結(jié)節(jié)（0.4 cm×0.3 cm）。中藥減上方黃芪、炙黃芪為20 g，加炒棗仁30 g、首烏藤30 g，14劑，每日1劑，早晚分服。繼續(xù)予理氣消癭膏外敷頸前甲狀腺區(qū)域，2次/d，2 h/次。仍低碘飲食，1個(gè)月后復(fù)查甲功及甲狀腺超聲。

2018年1月20日四診，患者睡眠好轉(zhuǎn)，情緒平穩(wěn)，無乏力疲勞，無心慌胸悶，納可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈顏色變淺，脈微弦，雙下肢無水腫。復(fù)查甲功：TGAb 29.97 U/mL，TPOAb 27.57 U/mL;甲狀腺超聲：甲狀腺不均質(zhì)改變，未見結(jié)節(jié)。患者無明顯不適，甲功相關(guān)抗體降至正常范圍內(nèi)（參考值：TGAb 0～115 U/mL，TPOAb 0～34 U/mL），甲狀腺結(jié)節(jié)消失，達(dá)到臨床治愈，予?？诜兴幖巴夥笏幐啵越ㄗh低碘飲食，1個(gè)月后復(fù)查甲功及甲狀腺超聲。

2018年2月23日復(fù)查甲功：TGAb 20.30 U/mL，TPOAb 17.28 U/mL;甲狀腺超聲：甲狀腺不均質(zhì)改變，未見結(jié)節(jié)。仍建議低碘飲食，3個(gè)月后復(fù)查甲功及甲狀腺超聲。

2018年5月20日復(fù)查甲功：TGAb 22.16 U/mL，TPOAb 10.45 U/mL;甲狀腺超聲：甲狀腺不均質(zhì)改變，未見結(jié)節(jié)。仍建議低碘飲食，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)含碘食物攝入，1年后復(fù)查。

2 討論

患者體檢發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)并引起重視，至正規(guī)醫(yī)院就診。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對橋本甲狀腺炎和甲狀腺結(jié)節(jié)均無明確的治療方案，予中成藥治療效果不佳，復(fù)查超聲示結(jié)節(jié)較前增大，遂轉(zhuǎn)至甲狀腺?？凭驮\?；颊咂剿毓ぷ鲃诶?，勞則傷脾，嗜食海鮮，亦傷及脾胃，脾失健運(yùn)則乏力困倦、大便黏膩。工作壓力大，情志不暢，肝氣郁結(jié)，則胸悶心慌，善太息。木郁克土，則脾虛更甚。四診合參，辨為肝郁氣滯、脾虛痰阻證，予中藥疏肝健脾消癭方口服。方中重用夏枯草、浙貝母為君，為治療甲狀腺疾病最常用藥對[11]，長于疏肝解郁、化痰散結(jié)，善治肝郁痰凝之癭病，祛痰濕而消癭腫。柴胡、白芍、合歡花、制香附，皆歸肝經(jīng)，治肝經(jīng)之病，舒肝經(jīng)之郁;黨參、黃芪、陳皮、法半夏，皆可健脾益氣化痰，令水谷精微可傳，使津液運(yùn)行有度，共為臣藥。黃芩、射干、貓爪草解毒利咽;丹參、紅花、生牡蠣、生龍骨活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，共為佐藥。皂角刺引諸藥破痰散結(jié)，為使藥。本方疏肝散結(jié)為主、健脾化痰為輔，攻補(bǔ)兼施。同時(shí)予理氣散結(jié)消癭膏外敷及低碘飲食。復(fù)診見患者疲勞緩解、情緒好轉(zhuǎn)，予增加小劑量三棱、莪術(shù)增強(qiáng)破瘀散結(jié)。后患者規(guī)律復(fù)診，隨證加減，每月復(fù)查甲功及甲狀腺超聲，均見甲狀腺自身抗體滴度下降、甲狀腺結(jié)節(jié)縮小。內(nèi)服加外敷治療3個(gè)月，患者情志不暢，胸悶心慌、乏力水腫等癥狀逐漸緩解，甲狀腺自身相關(guān)抗體逐漸下降至正常，甲狀腺左葉結(jié)節(jié)逐漸縮小至消失，達(dá)到臨床治愈。1、4個(gè)月隨訪均未復(fù)發(fā)。

2.1 明確病因，注重飲食調(diào)護(hù)

橋本甲狀腺炎為自身免疫性疾病，系全身免疫系統(tǒng)失調(diào)。異常的免疫激活導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)以甲狀腺正常組織為抗原，造成甲狀腺濾泡的破壞，形成甲狀腺結(jié)節(jié)。橋本甲狀腺炎與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制均不明，與遺傳及碘過量、精神壓力、感染、放射線損害等環(huán)境因素密切相關(guān)[12-13]。呂勝敏等[14]研究表明，高碘狀態(tài)，減少碘的攝入，可降低甲狀腺腫大率?！吨T病源候論·癭候》中首次提出了癭病，并且提出憂恚氣結(jié)、飲食水土為癭病發(fā)病的主要原因，《三因極一病癥方論·癭瘤證治》載曰：“堅(jiān)硬不可移者，名石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈露結(jié)者，名筋癭;赤脈交絡(luò)者，名血癭;隨憂愁消長者，名氣癭。”首次將癭病按特點(diǎn)及發(fā)病因素分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭。該患者所患橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)均屬“氣癭”范疇?！妒?jì)總錄·癭瘤門》首次提出：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也?！敝赋隽伺园`病的發(fā)病率高于男性?！锻饪普嬖彙贰鞍`瘤多外因六邪”，表明癭病亦可因外感六淫及毒邪而發(fā)病。丁教授博采古代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之長，亦認(rèn)為情志因素、飲食水土、個(gè)人體質(zhì)、六淫邪毒為癭病主要致病因素，故治療本病，飲食調(diào)護(hù)至關(guān)重要，橋本甲狀腺炎患者，應(yīng)低碘飲食，限制高碘食品的攝入，禁食辛辣、肥甘等內(nèi)生火熱之品，忌飲酒。同時(shí)應(yīng)注意情緒疏導(dǎo)、勞逸有度、避免頸部放射線暴露，嚴(yán)防外界因素對甲狀腺造成進(jìn)行性的損害。

2.2 核心理論：“靨本相應(yīng)”

橋本甲狀腺炎起病隱匿，早期臨床癥狀常不明顯，甲狀腺結(jié)節(jié)為常見伴發(fā)癥，往往需要甲狀腺專項(xiàng)檢查才能發(fā)現(xiàn)。而丁教授則認(rèn)為：甲狀腺（靨）為人體重要內(nèi)分泌器官，其發(fā)病與身體之本（機(jī)體內(nèi)環(huán)境）功能失調(diào)密切相關(guān)，構(gòu)成“靨本相應(yīng)”理論的內(nèi)核，為中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的延伸?！坝兄T內(nèi)，必形諸外”。癭病發(fā)病，必然存在全身臟腑功能失調(diào)的問題。丁教授通過大量的臨床實(shí)踐，總結(jié)出癭病常見的10種臨床癥狀：情志不暢、睡眠欠佳、神疲乏力、肢面水腫、畏寒惡風(fēng)、大便欠暢、心慌胸悶、燥熱汗出、咽部不適，女性患者亦多見月經(jīng)不調(diào)，色暗、痛經(jīng)等。并提出肝氣郁滯、脾虛痰阻、氣滯血瘀為基本病機(jī)，亦常伴陰虛火旺、熱毒熾盛、濕濁內(nèi)阻、脾腎陽虛等病理因素?；颊咭蛴谄饧痹?、難以自控，或情緒抑郁、心情低落，抑或生活、工作高壓，心情曾經(jīng)歷重大打擊，致使肝郁氣滯，氣滯則血瘀，日久化熱傷陰、肝火上濁津液，陰虛火旺，臨床表現(xiàn)為口干燥熱、心煩失眠，月經(jīng)不調(diào);肝氣乘脾、飲食傷及脾胃，脾氣虧虛，則神疲乏力、升清降濁失司，濕濁內(nèi)阻，大便黏膩不暢;日久及腎，脾腎陽虛，則畏寒肢冷，肢體水腫。氣、痰、瘀壅滯頸前而發(fā)為癭腫，病性虛實(shí)夾雜。癭病病程較長，初期病位在肝，中期在肝脾，后期及腎。

2.3 甲狀腺疾病治療“窗口期”

橋本甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)，增加甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[15]?，F(xiàn)代研究表明，本病患者情緒障礙的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，常伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)[16]。本病多發(fā)于女性，同時(shí)可影響女性的生殖健康[17]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無有效治療方法，只能定期隨訪，發(fā)展為甲狀腺功能減退則需使用甲狀腺素替代治療[18]，需終身服藥，且隨著病情進(jìn)展，服藥量逐漸增加。部分患者出現(xiàn)頸部局部壓迫癥狀或甲狀腺結(jié)節(jié)惡變即需手術(shù)治療，術(shù)后亦存在甲狀腺功能減退需終生服藥、頸部切口瘢痕影響美觀等問題，大多患者無法接受。丁教授在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無有效治療方法的背景下，適時(shí)提出“窗口期”的概念，認(rèn)為應(yīng)在甲狀腺疾病發(fā)現(xiàn)早期、病情尚輕階段及時(shí)辨證施治，改善人體內(nèi)環(huán)境，避免隨訪過程中疾病進(jìn)展，導(dǎo)致橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)對甲狀腺造成不可逆的損害，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的觀念。

2.4 整體、局部辨證結(jié)合，內(nèi)外合治

本病可伴隨甲狀腺功能的異常，由于甲狀腺濾泡不同程度的破壞，部分甲狀腺激素吸收入血，可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)階段，以及最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退。所以部分醫(yī)家提倡分期論治，但臨床上本病并非絕對按分期發(fā)展[19]。整體觀念、辨證論治，為中醫(yī)藥治療本病的獨(dú)特優(yōu)勢[20]，故丁教授主張辨證論治，根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)及該病臨床特點(diǎn)將其分為肝郁氣滯證、陰虛內(nèi)熱證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證四大證型，藥物多以柴胡、合歡花、制香附、郁金疏肝解郁，理氣散結(jié);麥冬、玉竹、牡丹皮、知母滋陰潤燥，清熱除煩;黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)健脾益氣、燥濕化痰;熟地、山萸肉、山藥補(bǔ)益脾腎;同時(shí)重視以黃芩、黃連、黃柏分清三焦熱毒;丹參、車前子、大黃、厚樸化瘀利濕、通利二便。合并甲狀腺結(jié)節(jié)加用生牡蠣、生龍骨軟堅(jiān)散結(jié)，貓爪草、山慈菇解毒散結(jié)。由于甲狀腺為頸部體表的獨(dú)特解剖位置，中藥外治有著作用迅速、直達(dá)病灶的優(yōu)點(diǎn)[21]。故丁教授根據(jù)患者頸部局部臨床表現(xiàn)結(jié)合甲狀腺超聲，對甲狀腺進(jìn)行局部辨證，分為氣壅痰阻型、氣滯血瘀型、熱毒熾盛型、痰瘀互結(jié)型，首創(chuàng)理氣散結(jié)消癭膏等外用中藥膏膜。中醫(yī)整體與局部辨證相結(jié)合，內(nèi)外合治，在改善患者臨床癥狀、降低甲狀腺抗體滴度、減小甲狀腺腫脹程度等方面療效顯著。其可能的機(jī)制：中醫(yī)藥對于調(diào)節(jié)免疫、改善橋本甲狀腺炎作用良好[22]，但仍需進(jìn)一步的藥理實(shí)驗(yàn)證明。

3 小結(jié)

《雞峰普濟(jì)方》載：“肺為驕臟，怕寒而惡熱，故邪氣易傷而難治。”五臟之中，肺位最高，易損而難耐。而《說文解字》載：“癭者，頸飾也。”癭較肺位置更高，更為淺表，可見亦容易致病，需悉心調(diào)護(hù)。且肝經(jīng)循行過喉嚨，故癭之為病，易受情志影響。女子以肝為先天，肝藏血，若情志不暢，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，氣不行則血無以推動(dòng)，故氣滯常引起血瘀，瘀血久而化熱，蒸騰肝血，肝失所養(yǎng)，故癭病好發(fā)于女性。肝主疏泄，以通為順，故癭病與情志直接相關(guān)，同時(shí)又受環(huán)境、飲食居處的影響，與自然和諧統(tǒng)一。驗(yàn)案中患者亦為女性，平素工作繁重，情志不暢，且嗜食海鮮，已有神疲乏力、少氣懶言、胸悶心慌、下肢水腫、大便不暢、頸部腫脹等癥，甲狀腺超聲及甲狀腺功能檢查確診為橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)。通過中藥內(nèi)外合治及飲食調(diào)護(hù)，臨床癥狀緩解，甲狀腺抗體滴度恢復(fù)正常，甲狀腺結(jié)節(jié)消失。

綜上，中醫(yī)藥辨證論治橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)具有較好的臨床療效，這依托于“靨本相應(yīng)”理論的指導(dǎo)，以及掌握甲狀腺疾病治療的“窗口期”。人是一個(gè)整體，并與自然和諧統(tǒng)一，甲狀腺疾病發(fā)病，必然存在著機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂及全身臟腑功能失調(diào)。詳悉病史，準(zhǔn)確辨證，中藥內(nèi)外合治及飲食調(diào)護(hù)等多種治療手段，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂及臟腑功能失調(diào)得以糾正，甲狀腺疾病即可逐漸向愈。中醫(yī)藥內(nèi)外合治為橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)的治療提供了新的思路及有效的治療手段，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無藥可治的空缺，是臨床上可供參考的重要臨證經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2019-08-29? 本文編輯：李亞聰）