候爽 田曉豐 王巖

[摘要] 膽囊癌為臨床常見膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，惡性程度較高。多數(shù)患者早期癥狀不典型，確診時已處于晚期，往往需行根治性切除術，但術后仍可能出現(xiàn)較高復發(fā)率。影響膽囊癌手術預后的因素包括：侵襲深度，組織學分級，淋巴及周圍神經(jīng)浸潤和淋巴結轉移。而影響膽囊癌預后的一個重要因素為淋巴轉移，其分子機制目前仍不甚清楚，故需臨床深入分析膽囊癌淋巴轉移發(fā)生機制。現(xiàn)就國內(nèi)外臨床針對膽囊癌淋巴轉移相關分子機制研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為相關實踐、研究提供參考依據(jù)。

[關鍵詞] 膽囊癌;淋巴轉移;機制;綜述

[中圖分類號] R966? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0033-04

[Abstract] Gallbladder cancer is a common clinical malignant tumor of the biliary system with a high degree of malignancy. For most patients， symptoms are not typical in early stage and the diagnosis has been in the late stage. So radical resection is always needed. However， the postoperative high recurrence rate still remains. Factors influencing the prognosis of surgery for gallbladder cancer include the depth of invasion， histological grade， lymphatic and peripheral nerve invasion and lymph node metastasis. Though lymphatic metastasis is an important factor which affects the prognosis of gallbladder cancer， the molecular mechanism is still unclear. Therefore， it is necessary to clinically analyze the mechanism of lymphatic metastasis in gallbladder cancer. This paper reviews the current situation of molecular mechanism on lymphatic metastasis of gallbladder cancer at home and abroad in order to provide reference for relevant practice and research.

[Key words] Gallbladder cancer; Lymphatic metastasis; Mechanism; Review

膽囊癌在臨床上較為常見，屬于膽道系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤。相關專家共識[1]提出，膽囊癌具有惡性程度高、淋巴轉移風險高等生物學特征，預后不良。張勇等[2]重點分析了膽囊癌患者術后療效及預后影響因素，發(fā)現(xiàn)包括腫瘤分化程度、TNM分期、淋巴轉移等。耿智敏等[3]同樣發(fā)現(xiàn)淋巴轉移、遠處轉移在膽囊癌患者外科治療后預后不良中發(fā)揮重要作用。淋巴轉移為膽囊癌常見轉移方法之一，進展期膽囊癌淋巴結轉移發(fā)生率達62.5%～73%，且淋巴轉移與膽囊癌手術方案選擇、預后密切相關[4]。而且，膽囊癌患者淋巴轉移確切機制至今仍未明確。因此，臨床采取積極措施，明確膽囊癌淋巴轉移發(fā)生機制，以準確評估病情，指導治療方案選擇，降低淋巴轉移發(fā)生率，改善預后，具有重要臨床意義。現(xiàn)就膽囊癌淋巴轉移機制研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）-C/VEGF-D及其受體VEGFR-3

膽囊癌淋巴轉移過程復雜，腫瘤進展關鍵為腫瘤細胞轉移到區(qū)域淋巴結，特別是淋巴管生成。VEGF-C/VEGF-D為VEGF家族成員。Campbell等[5]提出VEGF-C/VEGF-D可能與淋巴管生成密切相關。García-Caballero等[6]發(fā)現(xiàn)VEGF-C/VEGF-D及其受體VEGFR-3信號通路控制淋巴管生成過程，在淋巴內(nèi)皮細胞生成、增殖、轉移中發(fā)揮重要作用。Tang等[7]認為惡性腫瘤淋巴管生成過程可能類似于血管生成中尖、莖細胞分化依賴管狀結構萌出，但未明確VEGF-C等分子機制。膽囊癌腫瘤細胞分泌VEGF-C/VEGF-D，并結合淋巴管內(nèi)皮上受體VEGFR-3，可促使淋巴內(nèi)皮細胞進一步增殖、遷移，誘發(fā)毛細淋巴管形成，并增加其與腫瘤細胞接觸機會，誘發(fā)腫瘤細胞淋巴轉移。Li等[8]調(diào)查分析了膽囊癌標本免疫組織化學檢測結果，證實膽囊癌淋巴轉移中VEGF-C發(fā)揮一定作用。但國內(nèi)近5年內(nèi)就膽囊癌淋巴轉移中VEGF-C作用機制研究較少。朱錦輝等[9]證實在膽囊癌淋巴生成、血管生成調(diào)節(jié)中VEGF-C/VEGF-D發(fā)揮重要作用，可經(jīng)由促使瘤周淋巴管密度增加，引發(fā)腫瘤細胞淋巴結轉移，且炎癥期主要由炎性細胞分泌，癌變期后經(jīng)膽囊癌細胞分泌補償。Hong等[10]發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可經(jīng)由對核因子（NF）-κB、VEGF-C啟動子結合，促使膽囊癌中VEGF-C表達上調(diào)，引發(fā)腫瘤細胞淋巴轉移。

2 基質金屬蛋白酶（MMPs）家族

MMPs屬于肽鏈內(nèi)切酶家族，具有一些共同理化特點，如分子結構同源性、參與酶原激活等。腫瘤侵襲、轉移發(fā)生中，腫瘤細胞不僅需降解穿過基底膜，還需穿過基質間隙（由Ⅰ、Ⅲ型膠原構成），故MMPs與腫瘤形成、轉移等密切相關。目前認為，MMPs可根據(jù)片段同源性、作用底物的差異，劃分為5類：①膠原酶屬于核心蛋白，可對多種類型間質膠原、蛋白多糖進行降解;②間質溶解素屬于核心蛋白，可對纖維連接蛋白、彈性纖維、層黏蛋白等基質糖蛋白、蛋白多糖進行降解，且能促進其他MMPs活化;③明膠酶可對明膠、基底膜膠原進行降解;④膜型MMPs可對明膠、膠原進行降解，且能促進其他MMPs活化;⑤其他MMPs。研究發(fā)現(xiàn)，MMPs各類酶間結構恒定性較高，且在部分腫瘤發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮一定作用[11]。Sharma等[12]分析了膽囊癌分子遺傳學，發(fā)現(xiàn)細胞外基質（ECM）降解在膽囊癌浸潤、轉移中發(fā)揮重要作用，可削弱癌細胞與細胞間黏附作用，促使癌細胞侵入血管、淋巴管。有研究[13]提出腫瘤遠處轉移實現(xiàn)前提為腫瘤細胞需具備可對周圍基質、血管及淋巴管基底膜屏障造成破壞的能力，而MMPs在這一過程中起到關鍵作用。Souza Freitas等[14]發(fā)現(xiàn)MMPs-2、MMPs-9在腫瘤發(fā)展中具有一定作用，MMPs-9可促使腫瘤局部微環(huán)境重塑，促進腫瘤細胞侵襲、轉移，MMPs-2則可影響惡性腫瘤血管、淋巴管生成。矯樹華等[15]發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者組織中MMP-2表達與膽囊癌臨床分期、淋巴結轉移密切相關，可降解基質膠原，便于腫瘤細胞脫離原發(fā)灶，向周圍組織或遠處組織浸潤轉移。李志遠等[16]還發(fā)現(xiàn)p-Akt/MMP-9通路可調(diào)節(jié)鈣網(wǎng)蛋白表達介導的膽囊癌生物學行為改變，導致膽囊癌組織中鈣網(wǎng)蛋白呈高表達，影響腫瘤侵襲、轉移。

3 B7-H3蛋白

腫瘤淋巴轉移是一個多環(huán)節(jié)、多步驟復雜過程，期間T細胞介導免疫反應發(fā)揮重要作用，特別是免疫應答中第二信號，可發(fā)揮傳遞正性信號或負性信號協(xié)調(diào)作用，又被稱為協(xié)同刺激因子。而B7超家族被證實為唯一可從抗原遞呈細胞單向傳遞信號至T細胞的協(xié)同刺激因子，與T細胞免疫應答反應激活或抑制密切相關。B7-H3基因位于15號染色體q23-24區(qū)域，在結腸、淋巴、肝臟等器官中呈高表達。劉馳等[17]發(fā)現(xiàn)膽囊癌組織中存在B7-H3蛋白高表達，且與淋巴轉移有一定相關性。Liu等[18]同樣證實B7-H3蛋白參與膽囊癌發(fā)生、發(fā)展，還在淋巴轉移中發(fā)揮重要作用。分析是因B7-H3可對自然殺傷細胞（NK細胞）功能進行抑制，控制NK細胞對神經(jīng)母細胞作用，致使神經(jīng)母瘤細胞避開NK細胞免疫監(jiān)視，引發(fā)腫瘤細胞轉移。

4 雙特異性磷酸酶（DUSP1/MKP1）

DUSP1/MKP1是一種調(diào)節(jié)MAPK活性的雙特異性磷酸酶，在腫瘤生物學中起重要作用。Tyagi等[19]研究發(fā)現(xiàn)包括膽管癌和膽囊癌在內(nèi)的惡性腫瘤中，ERK信號通路在多種人類癌癥中過度激活，其中ERK1/2通路的激活促進細胞增殖并導致腫瘤細胞發(fā)生。人類上皮性腫瘤，包括前列腺癌、結腸癌和膀胱癌，DUSP1/MKP-1的表達隨著組織學分級的升高而下調(diào)。Moncho-Amor等[20]發(fā)現(xiàn)DUSP1/MKP1可促進非小細胞肺癌的血管生成、侵襲和轉移。證實DUSP1在調(diào)節(jié)腫瘤生物活性方面的功能是復雜的，并且依賴于特定的環(huán)境。Gil-Araujo等[21]研究顯示DUSP1可以使ERK去磷酸化，進而影響膽囊癌轉變過程中細胞增殖及血管生成。Shen等[22]研究證實DUSP1可能通過ERK/MAPK去磷酸化改變MMP2和VEGF的表達，從而影響GBC的生長、轉移和血管生成。

5 缺氧誘導因子（HIF）-1α

目前認為，缺氧是促進多種實體瘤生長、轉移的重要因素之一，腫瘤細胞增殖、微環(huán)境缺氧狀態(tài)在腫瘤進展中發(fā)揮重要作用，且與腫瘤治療抵抗、預后密切相關。HIF-1α是缺氧組織最重要的標志物，最早發(fā)現(xiàn)于低氧誘導的肝癌細胞株Hep3B細胞核提取物，可促進紅細胞生成素轉錄。HIF-1α包括91～94 000大小HIF-1β亞基、120 000大小HIF-1α亞基，屬于低氧適應、病理反應中一個特異中介因子。目前認為，HIF-1α在多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展侵襲中發(fā)揮重要作用，是影響預后的重要因素。Azoitei等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)生、轉移中HIF-1α發(fā)揮重要作用，其高表達可反映腫瘤具有高侵襲性。劉苗苗等[24]檢測了65例宮頸癌組織、20例癌旁正常宮頸黏膜組織中HIF-1α表達情況，發(fā)現(xiàn)HIF-1α陽性表達率為64.62%，且較癌旁組織高。李永川等[25]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組織中存在HIF-1α高表達，且表達水平與腫瘤最大徑、增殖指數(shù)、浸潤深度有一定相關性。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)HIF-1α可在一定程度上促進血管新生，但對淋巴管生成的促進因子VEGF-D調(diào)節(jié)作用不明顯，推測HIF-1α可能不具有促進淋巴管生成作用。而在膽囊癌中，HIF-1α經(jīng)由調(diào)控腫瘤細胞代謝、凋亡及增殖，可在缺氧微環(huán)境下，對腫瘤組織形成、發(fā)展產(chǎn)生作用，且可經(jīng)由改變腫瘤細胞表面受體、促使血管新生等，誘發(fā)淋巴轉移。Cai等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HIF-1α可能經(jīng)由誘導VEGF-C表達，參與膽囊癌淋巴管生成，促進淋巴轉移，且可通過影響微環(huán)境中細胞因子，參與腫瘤細胞侵襲運動。此外，Wu等[27]還提出HIF-1α可通過調(diào)控AMPK/mTORC1信號，誘發(fā)膽囊癌腫瘤細胞淋巴轉移，其表達增高預示著患者預后較差。李仁鋒等[28]提出，HIF-1α在缺氧環(huán)境下轉錄活性增強，進行核內(nèi)轉移，且經(jīng)由結合HIF-1β，對下游靶基因、通路進行激活，調(diào)控腫瘤生長、侵襲、轉移等生物學行為。

6 其他

p16基因是一種新型抑癌基因，又被稱為多腫瘤抑制基因1（MTS1），可對細胞周期依賴激酶CDK4、CDK6進行抑制，調(diào)節(jié)Rb磷酸化，達到抑制細胞生長目的。Takahashi等[29]發(fā)現(xiàn)膽囊癌淋巴轉移中p16基因發(fā)揮重要作用，可經(jīng)由突變、甲基化，提升腫瘤細胞惡性程度，影響腫瘤侵襲、淋巴結轉移?？桌椎萚30]發(fā)現(xiàn)膽囊癌組織中P16基因異常甲基化與淋巴結轉移有相關性，可能在膽囊癌的發(fā)生和發(fā)展中具有一定推動作用。此外，陳晨等[31]發(fā)現(xiàn)腫瘤相關成纖維細胞可促使膽囊癌細胞增殖、侵襲能力增強，在膽囊癌細胞生長、侵襲、淋巴轉移中發(fā)揮重要作用，但國內(nèi)外臨床就該問題研究仍較少。

7 討論

近年來，隨著臨床對膽囊癌研究不斷深入，提出較多治療方法，但膽囊癌治療仍未有突破性進展，而其治療重要基礎為早期診斷、根治性手術。膽囊癌淋巴轉移是影響手術方式選擇、手術療效及預后的一個關鍵因素，其發(fā)生機制較為復雜，包括VEGF-C/VEGF-D、MMPs家族、HIF-1α、B7-H3蛋白、p16基因等，近期提出細胞如何感知以及對氧氣供應的適應性，分析缺氧與腫瘤細胞相關性，為今后國內(nèi)外人們了解氧如何影響細胞代謝和生理功能奠定了基礎。此外，膽囊癌淋巴轉移是一個多基因控制、多因素影響的過程，故今后仍需加大研究力度，對腫瘤侵襲性的分子決定因素有更深入的了解將有助于識別臨床有用的生物標志物和新的藥物靶點，最終目標是開發(fā)出治療這種惡性腫瘤的創(chuàng)新方法。

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（收稿日期：2019-10-29? 本文編輯：劉永巧）