劉爽 宋再偉 易湛苗 趙榮生

摘 要 目的：系統(tǒng)評價(jià)血液惡性腫瘤患者中亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR） C677T及A1298C多態(tài)性與大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）血液系統(tǒng)不良事件的相關(guān)性。方法：系統(tǒng)檢索Medline、Embase、Clinical Trials.gov、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集采用HDMTX治療血液惡性腫瘤涉及MTHFR C677T及A1298C基因多態(tài)性的隊(duì)列研究，時限均為自建庫起至2018年3月。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，并采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)后，應(yīng)用Rev Man 5.3軟件對不同遺傳模型下HDMTX血液系統(tǒng)不良事件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入25項(xiàng)隊(duì)列研究，其中23項(xiàng)研究關(guān)注MTHFR C677T位點(diǎn)（1 858例患者）、16項(xiàng)研究關(guān)注MTHFR A1298C位點(diǎn)（1 088例患者）。Meta分析結(jié)果表明，MTHFR C677T突變型顯著增加了血液毒性[TT/CT vs. CC：OR=1.57，95%CI（1.12，2.20），P=0.009;TT vs. CT/CC：OR=2.19，95%CI（1.49，3.23），P<0.001;T vs. C：OR=1.34，95%CI（1.03，1.74），P=0.03]、嚴(yán)重血液毒性[TT/CT vs. CC：OR=2.33，95%CI（1.43，3.81），P<0.001]的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具體包括增加了白細(xì)胞減少[TT/CT vs. CC：OR=1.37，95%CI（1.02，1.82），P=0.03]、嚴(yán)重白細(xì)胞減少[TT/CT vs. CC：OR=1.63，95%CI（1.03，2.56），P=0.04]、嚴(yán)重粒細(xì)胞減少[TT/CT vs. CC：OR=2.26，95%CI（1.50，3.39），P<0.001]的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);MTHFR A1298C突變型顯著降低了嚴(yán)重血液毒性[CC/AC vs. AA：OR=0.17，95%CI（0.04，0.76），P=0.02]的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具體包括降低了白細(xì)胞減少[CC/AC vs. AA：OR=0.68，95%CI（0.48，0.97），P=0.03; CC vs. AC/AA：OR=0.28，95%CI（0.14，0.59），P<0.001]、嚴(yán)重白細(xì)胞減少[CC/AC vs. AA：OR=0.43，95%CI（0.19，0.97），P=0.04]的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：在血液惡性腫瘤患者中，MTHFR C677T突變型可能增加HDMTX血液毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括白細(xì)胞減少以及粒細(xì)胞減少;而MTHFR A1298C突變型則可能降低HDMTX血液毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括白細(xì)胞減少。

關(guān)鍵詞 亞甲基四氫葉酸還原酶;基因多態(tài)性;大劑量甲氨蝶呤;血液惡性腫瘤;安全性;Meta分析

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To systematically evaluate the correlation of methylenetetrahydrofolate reductase （MTHFR） C677T and A1298C gene polymorphisms with blood system adverse events induced by high-dose of methotrexate （HDMTX）. METHODS： Retrieved from Medline， Embase， Clinical Trials.gov， CNKI， Wanfang database， CBM， cohort studies about MTHFR gene polymorphism in hematological neoplasm treated by HDMTX were collected from inceptions to March 2018. After data extraction of included literatures， quality evaluation with Newcastle Ottawa scale， Meta-analysis was performed for adverse events of blood system induced by HDMTX in different genetic models with Rev Man 5.3 software. RESULTS： Totally 25 cohort studies were included， 23 studies of which were related to MTHFR C677T site （including 1 858 patients） and 16 studies related to MTHFR A1298C site （including 1 088 patients）. Results of Meta-analysis showed that MTHFR C677T mutation type significantly increased the risk of hematotoxicity [TT/CT vs. CC： OR=1.57， 95%CI（1.12，2.20）， P=0.009;TT vs. CT/CC： OR=2.19， 95%CI（1.49，3.23）， P<0.001;T vs. C： OR=1.34， 95%CI（1.03，1.74）， P=0.03] and severe hematotoxicity [TT/CT vs. CC： OR=2.33， 95%CI（1.43，3.81）， P<0.001]， including leukopenia [TT/CT vs. CC： OR=1.37， 95%CI（1.02，1.82）， P=0.03]， severe leukopenia [TT/CT vs. CC： OR=1.63， 95%CI（1.03，2.56）， P=0.04]， severe granulopenia [TT/CT vs. CC： OR=2.26， 95%CI（1.50，3.39）， P<0.001]. The mutation genotypes of MTHFR A1298C significantly decreased the risk of severe hematotoxicity [CC/AC vs. AA： OR=0.17， 95%CI（0.04，0.76）， P=0.02]， including leukopenia [CC/AC vs. AA： OR=0.68， 95%CI（0.48，0.97）， P=0.03; CC vs. AC/AA： OR=0.28， 95%CI（0.14，0.59）， P<0.001] and severe leukopenia [CC/AC vs. AA： OR=0.43， 95%CI（0.19，0.97）， P=0.04]. CONCLUSIONS： Among patients with hematological neoplasms， MTHFR C677T mutation may significantly increase the risk of hematotoxicity by HDMTX including the risk of leukopenia and granulopenia; while MTHFR A1298C may reduce the risk of hematotoxicity by HDMTX， including the risk of leukopenia.

KEYWORDS? ?Methylenetetrahydrofolate reductase; Gene polymorphisms; High-dose methotrexate; Hematological neoplasms; Safety; Meta-analysis

甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是臨床上重要的葉酸拮抗藥，屬于周期特異性細(xì)胞毒藥物，對增殖旺盛的細(xì)胞，尤其是處于S期的細(xì)胞具有較強(qiáng)的殺傷作用，可使細(xì)胞的DNA和RNA合成中斷，進(jìn)而發(fā)揮阻斷腫瘤細(xì)胞增殖的作用[1]。MTX在非靶向性抑制腫瘤細(xì)胞增殖的同時，也會使正常細(xì)胞的代謝受阻，從而引起不同程度的不良事件，包括血液毒性、肝毒性、腎毒性、口腔黏膜炎、消化道毒性、皮膚毒性及神經(jīng)毒性等[2]。目前臨床常用大劑量MTX（High-dose methotrexate，HDMTX，>500 mg/m2）[3]治療急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等血液系統(tǒng)腫瘤。HDMTX在提高血藥濃度、改善預(yù)后的同時，也增加了不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中，骨髓抑制是HDMTX最嚴(yán)重的不良事件之一，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，也可見血小板減少，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全血細(xì)胞下降、皮膚或內(nèi)臟出血，臨床常根據(jù)患者化療后的白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板及血紅蛋白等監(jiān)測值對骨髓抑制進(jìn)行嚴(yán)重程度分級[4-5]。

亞甲基四氫葉酸還原酶（Methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）是葉酸代謝的關(guān)鍵酶之一，對DNA的合成、活化、修復(fù)等起調(diào)控作用，其中，C677T、A1298C是其常見的基因多態(tài)性位點(diǎn)[6]。目前多項(xiàng)研究結(jié)果表明，C677T、A1298C兩個位點(diǎn)的不同基因型對HDMTX血液系統(tǒng)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響不盡相同，如樊春艷[7]研究表明，MTHFR C677T野生型患者發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低;Chiusolo P等[8]研究表明，MTHFR C677T多態(tài)性與血液毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性，MTHFR A1298C突變型降低了血液毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而Kantar M等[9]研究則表明，MTHFR A1298C突變型增加了貧血及血小板減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究納入并整合相關(guān)臨床證據(jù)，系統(tǒng)評價(jià)血液惡性腫瘤患者的MTHFR C677T、A1298C多態(tài)性對其HDMTX血液系統(tǒng)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，從而為臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊(duì)列研究。

1.1.2 研究對象 接受HDMTX治療的血液惡性腫瘤患者，包括ALL、NHL等患者。年齡、性別及種族均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 MTHFR C677T與A1298C基因型患者分別按照野生型與突變型分組。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①血液毒性/骨髓抑制率;②嚴(yán)重血液毒性/骨髓抑制率;③白細(xì)胞減少率;④嚴(yán)重白細(xì)胞減少率;⑤粒細(xì)胞減少率;⑥嚴(yán)重粒細(xì)胞減少率;⑦血小板減少率;⑧嚴(yán)重血小板減少率;⑨貧血發(fā)生率;⑩嚴(yán)重貧血發(fā)生率;11淋巴細(xì)胞減少率;12嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少率。不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）抗癌藥物毒副作用分級（嚴(yán)重程度：0級為正?；蜉p微，3～4級為重度）[1]、美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE，嚴(yán)重程度：1級為正?；蜉p微，3～4級為重度）[1]或其他通用標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)局指標(biāo)為非血液毒性或血藥濃度/排泄延遲的研究;不符合哈迪-溫伯格平衡定律（HWE）[10]的研究;無法定量合并的研究;非中英文研究;重復(fù)文獻(xiàn)（樣本重復(fù)的文獻(xiàn)則僅納入最新發(fā)表的文獻(xiàn)）;聯(lián)系原文作者后仍無法獲取全文的文獻(xiàn);數(shù)據(jù)有誤或缺失的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

英文以“Methotrexate”及其同義詞和“Acute lymphoblastic leukemia”“B cell lymphoma”“Polymorphim”“Methylenetetrahydrofolate reductase”“MTHFR”等為關(guān)鍵詞，中文以“甲氨蝶呤”及其同義詞和“急性淋巴細(xì)胞白血病”“B細(xì)胞淋巴瘤”“亞甲基四氫葉酸還原酶”“基因多態(tài)性”等為關(guān)鍵詞，檢索英文數(shù)據(jù)庫包括Medline、Embase，中文數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，并補(bǔ)充檢索Clinical Trials.gov，時限均為自建庫起至2018年3月。此外，利用Google等搜索引擎手工補(bǔ)充檢索綜述和納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，按照題目、摘要、全文的逐級順序確定符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究，交叉核對后如有分歧，通過與第三人討論解決。兩位研究者閱讀全文后獨(dú)立提取納入研究的基本信息，主要包括第一作者、發(fā)表年份、血液腫瘤類型、患者數(shù)、性別和年齡構(gòu)成、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)。若納入研究中數(shù)據(jù)缺失，則嘗試通過郵件等方式聯(lián)系原文作者。提取過程如遇分歧，則通過討論或咨詢第三人裁決。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

兩位研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）[11]獨(dú)立評價(jià)，量表包括研究人群選擇（4個條目）、組間可比性（1個條目）、結(jié)果測量（3個條目）3個部分，滿分為9分，其中7～9分為高質(zhì)量研究，5～6分為中等質(zhì)量研究，1～4分為低質(zhì)量研究。綜合評價(jià)后如有分歧，則通過討論或咨詢第三人裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用Microsoft Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，對納入研究的基因型分布頻率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P>0.05表明樣本符合HWE，說明具有群體代表性。采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行定量分析（Meta分析）。Meta分析時，采用比值比（OR）作為計(jì)數(shù)資料的分析統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（CI）表示，分別計(jì)算顯性遺傳模型（MM/Mm vs. mm）、隱性遺傳模型（MM vs. Mm/mm）、等位基因遺傳模型（M vs. m）下的OR值及95%CI（“M”在MTHFR C677T中表示T，在MTHFR A1298C中表示C）。用Z檢驗(yàn)分析OR值是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），所有分析均采用固定效應(yīng)模型合并OR值。采用q檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性（檢驗(yàn)水平α=0.1），并根據(jù)I 2評價(jià)研究間的異質(zhì)性大小，Phet>0.1（Phet為異質(zhì)性的P值）或I 2≤50%表明異質(zhì)性尚可;Phet≤0.1且I 2>50%表明異質(zhì)性顯著，應(yīng)進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源[12]。各研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時，首先排除數(shù)據(jù)提取錯誤，其次當(dāng)文獻(xiàn)數(shù)量足夠時，按照不同種族、年齡（兒童或成人）等進(jìn)行亞組分析，進(jìn)而判斷是否可以解釋異質(zhì)性來源。采用敏感性分析判斷Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性及可靠性，逐篇剔除納入Meta分析的研究，去除低質(zhì)量研究后與原合并結(jié)果進(jìn)行比較，若未使原結(jié)果發(fā)生逆轉(zhuǎn)，則合并結(jié)果可能較為可靠;若最終未明確異質(zhì)性來源，則換用隨機(jī)效應(yīng)模型，或只行定性分析。如果研究數(shù)量大于10，則采用漏斗圖評估納入研究是否存在發(fā)表偏倚[13]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索到1 901項(xiàng)相關(guān)原始研究，經(jīng)除重和閱讀題目、摘要及全文后，最終納入25項(xiàng)隊(duì)列研究[7-8，14-36]，其中與MTHFR C677T有關(guān)的隊(duì)列研究有23項(xiàng)[7-8，14-29，31-33，35-36]，共1 858例患者;與MTHFR A1298C有關(guān)的隊(duì)列研究有16項(xiàng)[7-8，16-18，20-22，27-28，30-31，33-36]，共1 088例患者;同時涉及MTHFR C677T和MTHFR A1298C的研究有14項(xiàng)[7-8，16-18，20-22，27-28，31，33，35-36]。25項(xiàng)研究中，中文研究有9項(xiàng)[7，23-27，29，35-36]，英文研究有16項(xiàng)[8，14-22，28，30-34]。文獻(xiàn)篩選的具體流程圖詳見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)

納入人群均為ALL或NHL等血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，其中17項(xiàng)研究[7，14，16-18，20-23，26，28-29，31-32，34-36]限定患兒，5項(xiàng)研究[15，19，27，30，33]限定成人，3項(xiàng)研究[8，24-25]同時納入了患兒與成人。大部分研究中不良事件的定義采用了WHO標(biāo)準(zhǔn)或CTCAE。報(bào)告MTHFR C677T多態(tài)性的23項(xiàng)研究的NOS平均分為7.52分，報(bào)告MTHFR A1298C多態(tài)性的16項(xiàng)研究的NOS平均分為7.75分，可見納入研究均為高質(zhì)量研究。其中，8項(xiàng)研究[14，16-19，21，30，34]滿足NOS的所有條目，均充分考慮了納入人群的選擇性與隊(duì)列間的可比性，但多數(shù)研究未報(bào)道隨訪情況。納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果詳見表1。

2.3 MTHFR C677T多態(tài)性對HDMTX血液毒性的影響

共有11項(xiàng)研究[7-8，16，23-25，28-29，31-33]報(bào)告了MTHFR C677T與骨髓抑制的相關(guān)性，Meta分析結(jié)果詳見表2。結(jié)果顯示，在3種遺傳模型下，突變型均顯著增加了骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[TT/CT vs. CC：OR=1.57，95%CI（1.12，2.20），P=0.009（見圖2）; TT vs. CT/CC：OR=2.19，95%CI（1.49，3.23），P<0.001; T vs. C：OR=1.34，95%CI（1.03，1.74），P=0.03]（受文章篇幅限制，部分森林圖略，下同）。

上述Meta分析納入的研究間均無顯著異質(zhì)性（Phet>0.10）?；谀挲g與種族分層的亞組分析表明，一方面，在顯性遺傳模型中，突變型顯著增加了成人骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Psub=0.03，Psub為亞組間的P值），而在隱性遺傳模型及等位基因模型中，不同年齡亞組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Psub>0.05）;另一方面，各種族間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Psub>0.05）。

共有4項(xiàng)研究[15，27，29，32]報(bào)告了MTHFR C677T與嚴(yán)重骨髓抑制的相關(guān)性。在顯性遺傳模型下，突變型增加了嚴(yán)重骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[TT/CT vs. CC：OR=2.33，95%CI（1.43，3.81），P<0.001]。在隱性遺傳模型下，伴隨顯著異質(zhì)性（Phet<0.10，I 2=75%）。對異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，首先排除了數(shù)據(jù)提取錯誤，亞組分析提示亞洲人群與高加索人群之間存在顯著差異（Psub=0.03），故異質(zhì)性可能源于種族差異。

2.3.1 MTHFR C677T與白細(xì)胞減少的相關(guān)性 共有7項(xiàng)研究[17-18，20-22，25-26]報(bào)告了MTHFR C677T與白細(xì)胞減少的相關(guān)性。在顯性遺傳模型下，突變型顯著增加了白細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[TT/CT vs. CC：OR=1.37，95%CI（1.02，1.82），P=0.03（見圖3）]。而在隱性及等位基因遺傳模型下，未觀察到顯著相關(guān)性。但在等位基因遺傳模型下，伴隨顯著異質(zhì)性（Phet<0.10，I 2=61%）。對異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，首先排除了數(shù)據(jù)提取錯誤，亞組分析提示亞洲人群與高加索人群之間存在顯著差異（Psub=0.03），故異質(zhì)性可能源于種族差異。

共有3項(xiàng)研究[14-15，20]報(bào)告了MTHFR C677T與嚴(yán)重白細(xì)胞減少的相關(guān)性。在顯性遺傳模型下，突變型顯著增加了嚴(yán)重白細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[TT/CT vs. CC：OR=1.63，95%CI（1.03，2.56），P=0.04]，但伴隨顯著異質(zhì)性（Phet<0.10，I 2=56%），基于年齡及種族的亞組分析均未觀察到顯著相關(guān)性。

2.3.2 MTHFR C677T與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性 共有5項(xiàng)研究[16，25，28，35-36]報(bào)告了MTHFR C677T與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性。在3種遺傳模型下，MTHFR C677T與粒細(xì)胞減少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性，但均伴隨顯著異質(zhì)性（Phet<0.10，I 2>50%）。對異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，排除數(shù)據(jù)提取錯誤，針對年齡與種族分層的亞組分析提示患兒、成人及混合人群之間，亞洲人與非洲人之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Psub<0.05），故異質(zhì)性可能源于納入患者的年齡及種族差異。

共有2項(xiàng)研究[14-15]報(bào)告了MTHFR C677T與嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的相關(guān)性。在顯性遺傳模型下，突變型顯著增加了嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[TT/CT vs. CC：OR=2.26，95%CI（1.50，3.39），P<0.001]。

2.3.3 MTHFR C677T與血小板減少、貧血及淋巴細(xì)胞減少的相關(guān)性 分別有11項(xiàng)研究[17-22，25-26，28，35-36]、10項(xiàng)研究[17-21，25-26，28，35-36]、2項(xiàng)研究[19，25]報(bào)告了MTHFR C677T與血小板減少、貧血及淋巴細(xì)胞減少的相關(guān)性。在3種遺傳模型下，均無顯著相關(guān)性，且納入的各研究間均無顯著異質(zhì)性（Phet>0.10，I 2≤30%）。

分別有3項(xiàng)研究[15，20，28]、2項(xiàng)研究[15，20]、1項(xiàng)研究[15]報(bào)告了MTHFR C677T與嚴(yán)重血小板減少、嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少的相關(guān)性。在3種遺傳模型下，均無顯著相關(guān)性。

2.4 MTHFR A1298C多態(tài)性對HDMTX血液毒性的影響

共有6項(xiàng)研究[7-8，16，27，31，33]報(bào)告了MTHFR A1298C與骨髓抑制的相關(guān)性，Meta分析結(jié)果詳見表3。在3種遺傳模型下，均無顯著相關(guān)性，且納入的各研究間無顯著異質(zhì)性（Phet>0.10）?；?項(xiàng)研究[27]的結(jié)果表明，在顯性遺傳模型下，突變型顯著降低了嚴(yán)重骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[CC/AC vs. AA：OR=0.17，95%CI（0.04，0.76），P=0.02]。

2.4.1 MTHFR A1298C與白細(xì)胞減少的相關(guān)性 共有6項(xiàng)研究[17-18，20-22，30]報(bào)告了MTHFR A1298C與白細(xì)胞減少的相關(guān)性。在顯性遺傳模型及隱性遺傳模型下，突變型降低了白細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[CC/AC vs. AA：OR=0.68，95%CI（0.48，0.97），P=0.03（見圖4）]; CC vs. AC/AA：OR=0.28，95%CI（0.14，0.59），P<0.001]，且納入的各研究間無顯著異質(zhì)性（Phet>0.10）。

共有2項(xiàng)研究[20，30]報(bào)告了MTHFR A1298C與嚴(yán)重白細(xì)胞減少的相關(guān)性。在顯性遺傳模型下，突變型降低了嚴(yán)重白細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[CC/AC vs. AA：OR=0.43，95%CI（0.19，0.97），P=0.04]，且2項(xiàng)研究間無顯著異質(zhì)性（Phet>0.10）。

2.4.2 MTHFR A1298C與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性 共有4項(xiàng)研究[16，28，35-36]報(bào)告了MTHFR A1298C與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性。在3種遺傳模型下，MTHFR A1298C與粒細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性，但顯性遺傳模型納入的各研究間伴隨顯著異質(zhì)性（Phet<0.10，I 2=53%）。對異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，排除數(shù)據(jù)提取錯誤，針對年齡與種族分層的亞組分析提示患兒及成人之間、亞洲人與非洲人之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Psub<0.05），故異質(zhì)性可能源于各研究間納入患者的年齡及種族差異。1項(xiàng)研究[30]表明，MTHFR A1298C與嚴(yán)重粒細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性。

2.4.3 MTHFR A1298C與血小板減少、貧血的相關(guān)性 分別有8項(xiàng)研究[17-18，20-22，28，35-36]、2項(xiàng)研究[20，28]、7項(xiàng)研究[17-18，20-21，28，35-36]、1項(xiàng)研究[20]報(bào)告了MTHFR A1298C與血小板減少、嚴(yán)重血小板減少、貧血及嚴(yán)重貧血的相關(guān)性。在3種遺傳模型下，MTHFR A1298C與上述不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均無顯著相關(guān)性，僅在隱性遺傳模型下的血小板減少、嚴(yán)重血小板減少伴有顯著異質(zhì)性（Phet<0.10，I 2=52%、57%）?；谀挲g及種族的亞組分析均未觀察到顯著差異（Psub>0.05）。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

對表2中MTHFR C677T與HDMTX血液系統(tǒng)不良事件相關(guān)性的31項(xiàng)Meta結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，21項(xiàng)Meta結(jié)果在逐篇剔除納入研究后合并效應(yīng)量均未發(fā)生顯著改變;對表3中MTHFR A1298C與HDMTX血液系統(tǒng)不良事件相關(guān)性的21項(xiàng)Meta結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，15項(xiàng)Meta結(jié)果在逐篇剔除納入研究后合并效應(yīng)量均未發(fā)生顯著改變，這表明上述Meta結(jié)果整體均較穩(wěn)定。上述各結(jié)局指標(biāo)漏斗圖基本對稱，呈近似倒漏斗狀，未觀察到明顯的發(fā)表偏倚，詳見圖5（僅列出TT/CT vs. CC的倒漏斗圖，余圖略）。

3 討論

MTX對增殖速度快的細(xì)胞抑制強(qiáng)度大，主要抑制已經(jīng)定向分化的骨髓幼稚細(xì)胞，對未定向分化的骨髓多能造血干細(xì)胞的損傷較輕，故骨髓抑制是MTX常見的不良事件[37]。MTX通過抑制MTHFR發(fā)揮抗葉酸代謝的作用。MTHFR是葉酸代謝途徑中的關(guān)鍵酶，催化5，10-亞甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸，其正常的活性能夠保證葉酸代謝、DNA合成和甲基化的正常進(jìn)行，而MTHFR基因發(fā)生突變將會影響酶的催化活性，干擾DNA的合成及損傷修復(fù)，從而導(dǎo)致MTX給藥后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[38]。

本系統(tǒng)評價(jià)整合現(xiàn)有的原始研究，在嚴(yán)格評價(jià)納入研究質(zhì)量的基礎(chǔ)上對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定量合并，綜合23項(xiàng)關(guān)于MTHFR C677T和16項(xiàng)關(guān)于MTHFR A1298C的研究的Meta分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MTHFR C677T突變型與更高風(fēng)險(xiǎn)的（嚴(yán)重）血液毒性/骨髓抑制相關(guān)，具體包括（嚴(yán)重）白細(xì)胞減少、嚴(yán)重粒細(xì)胞減少及嚴(yán)重貧血，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度可能是導(dǎo)致血液系統(tǒng)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異的影響因素;MTHFR A1298C突變型則與更低風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重血液毒性/骨髓抑制相關(guān)，包括（嚴(yán)重）白細(xì)胞減少。亞組分析結(jié)果表明，年齡因素可能會影響MTHFR C677T與血液毒性（包括粒細(xì)胞減少）的相關(guān)性，種族因素可能會影響MTHFR C677T與嚴(yán)重血液毒性（包括白細(xì)胞減少及粒細(xì)胞減少）的相關(guān)性;年齡及種族因素可能均會影響MTHFR A1298C與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性。敏感性分析結(jié)果表明，大部分研究結(jié)果穩(wěn)健性較好，信度尚可。

對比既往已發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)[39-40]，大多在單一遺傳模型下進(jìn)行定量分析，或納入研究未限制MTX的給藥劑量及患者病種類型，或未依據(jù)血液系統(tǒng)不良事件的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析以及未充分評估原始研究質(zhì)量。本研究考慮到HDMTX用于不同病種（如骨肉瘤）在給藥劑量與輸注時間等用藥方案方面存在差異，故僅關(guān)注HDMTX在血液惡性腫瘤患者中的應(yīng)用，并結(jié)合3種遺傳模型合并效應(yīng)量，因此更全面集中地評價(jià)了MTHFR C677T及A1298C兩個位點(diǎn)的多態(tài)性對HDMTX血液系統(tǒng)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響;其次，納入的原始研究總體質(zhì)量較高，均滿足HWE，因此具有較好的群體代表性。但本研究尚存在一定局限性，如部分合并結(jié)果受納入原始研究數(shù)目限制（小于10項(xiàng)），發(fā)表偏倚不能完全除外;此外，部分研究未提及不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，且不同研究間HDMTX具體輸注方案存在差異，故臨床異質(zhì)性無法完全除外。因此，本文所得結(jié)論仍需更高質(zhì)量、更大樣本量的原始研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-10-21 修回日期：2019-12-21）

（編輯：劉明偉）