伍廣鑫， 范天利， 陳 鵬

青島市第六人民醫(yī)院 肝病科， 山東 青島 266000

布氏桿菌是一種革蘭陰性、細(xì)胞內(nèi)寄生菌，可引起人和動(dòng)物急性或慢性感染，臨床表現(xiàn)主要為病情輕重不一的發(fā)熱，多汗、關(guān)節(jié)疼痛，可引起多系統(tǒng)損害。由于布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)在部分患者存在假陰性，血培養(yǎng)周期長(zhǎng)，易造成漏診、誤診。本文通過對(duì)1例布氏桿菌感染致布加綜合征誤診為肝硬化失代償期病例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加強(qiáng)對(duì)該細(xì)菌的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男性，71歲，因“間斷發(fā)熱伴腹脹4個(gè)月”于2018年1月3日于本院就診?；颊甙l(fā)熱呈間歇性，最高體溫39 ℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，熱退后大汗，乏力、腹脹明顯，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。既往診療：患者病情反復(fù)，先后就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院，影像學(xué)檢查提示肝臟形態(tài)不規(guī)則，肝靜脈-下腔靜脈狹窄、腹腔積液、脾大。外院診斷為“布加綜合征，肝硬化失代償期，雙肺感染”，在外院行經(jīng)皮肝靜脈-下腔靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)，給予抗感染、保肝、利尿等對(duì)癥治療，效果欠佳，患者病情反復(fù)。流行病學(xué)史：患者近6個(gè)月飲用鮮羊奶。既往史：2型糖尿病病史，未特殊治療。查體：神志清楚，心肺無異常，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，墨菲征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢重度水腫，無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。入院診斷：發(fā)熱原因待查，布加綜合征，肝硬化失代償期，2型糖尿病。

入院完善相關(guān)檢查：肥達(dá)試驗(yàn)陰性，外斐試驗(yàn)陰性，抗鏈球菌溶血素O陰性，類風(fēng)濕因子陰性。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒學(xué)標(biāo)志物正常，EB病毒、巨細(xì)胞病毒陰性。銅藍(lán)蛋白正常?？购丝贵w譜陰性，免疫球蛋白正常。肝功能：TBil 33.0 μmol/L、DBil 13.8 μmol/L、IBil 19.2 μmol/L、ALT 32 U/L、AST 63 U/L、Alb 32.4 g/L、ALP 466 U/L、GGT 325 U/L。布氏桿菌抗體陽性、布氏平板法1∶400(++++)，血培養(yǎng)示疑似布氏桿菌生長(zhǎng)。消化系彩超示：肝臟形態(tài)不規(guī)則，表面不平，邊緣鈍，實(shí)質(zhì)回聲不均勻；肝靜脈走形迂曲變細(xì)，于下腔靜脈入口處雙相波形；下腔靜脈增寬約2.8 cm，流速減低；脾臟大小5.8 cm×16 cm，腹腔內(nèi)探及深約4.9 cm游離液性暗區(qū)，提示肝硬化，脾大，腹腔積液。診斷：布魯菌病，布加綜合征，肝硬化失代償期，2型糖尿病。治療方案如下，抗病原治療：多西環(huán)素(口服，0.1 g，2次/d)、利福平(口服，0.6 g，1次/d)、頭孢曲松(靜脈滴注，3 g，1次/d)；對(duì)癥治療：退黃、保護(hù)肝細(xì)胞、利尿、糾正低蛋白血癥等綜合治療。患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素、利福平抗病原學(xué)治療。

出院后，抗病原學(xué)治療6個(gè)月后復(fù)查，肝功能：TBil 12.3 μmol/L、DBil 4.4 μmol/L、IBil 7.9 μmol/L、ALT 17 U/L、AST 23 U/L、Alb 44.8 g/L, ALP 97 U/L、GGT 172 U/L；消化系彩超示：肝臟形態(tài)飽滿，表面尚光滑，邊緣略鈍，實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)增密，尚均勻；肝靜脈走形自然，稍變細(xì)，于下腔靜脈入口處雙相波形，幅度降低；下腔靜脈肝段顯示良好，血流充盈良好；脾臟大小4.7 cm×13.6 cm，提示慢性肝實(shí)質(zhì)損害。

2 討論

布魯菌病為布氏桿菌引起的傳染病，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛等，可引起肝臟炎癥、關(guān)節(jié)病變、睪丸炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管病變及腦神經(jīng)病變等多系統(tǒng)損害。血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)是診斷布氏桿菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。試管凝集實(shí)驗(yàn)在部分患者呈現(xiàn)假陰性結(jié)果，而血培養(yǎng)周期長(zhǎng)易導(dǎo)致誤診[1]。

該例患者經(jīng)抗病原學(xué)治療后，肝臟形態(tài)及肝靜脈形態(tài)學(xué)明顯改善，目前考慮肝硬化失代償期診斷不成立。患者外院行經(jīng)皮肝靜脈-下腔靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)，治療效果欠佳，病情反復(fù)，來本院就診時(shí)一般狀態(tài)較差，B超可見肝靜脈明顯狹窄，下腔靜脈增寬、血流減慢，經(jīng)抗病原治療后復(fù)查，肝靜脈及下腔靜脈影像學(xué)明顯改善，認(rèn)為該影像學(xué)變化受益于抗病原學(xué)治療。該病例考慮為布氏桿菌引起肝靜脈血管病變，造成迂曲狹窄的肝靜脈回流障礙?；颊呦虑混o脈增寬、血流減慢，考慮存在布氏桿菌感染所致下腔靜脈阻塞，進(jìn)而引起肝臟形態(tài)學(xué)變化、肝生化指標(biāo)異常、脾大、腹腔積液等一系列改變。布魯菌病血管損害主要是細(xì)菌破壞后釋放抗原，引起特異性免疫，抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物，沉積血管周圍，形成血管炎[2]。目前有布氏菌感染引起下腔靜脈血栓的病例報(bào)告[3]，認(rèn)為與血管內(nèi)皮損傷及周圍組織感染炎癥誘導(dǎo)短暫高凝狀態(tài)有關(guān)，該病例門靜脈及肝靜脈未見阻塞。布氏桿菌所致血管損傷較廣泛，有布氏桿菌引起下肢深靜脈血栓的病例報(bào)告[4-5]，布氏桿菌感染導(dǎo)致肉芽腫性靜脈炎，局部軟組織壓迫，短暫高凝狀態(tài)，抗原免疫損傷可引起深靜脈血栓及動(dòng)脈瘤。目前亦有布氏桿菌感染引起腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓的報(bào)道[6]。

肝臟是布氏桿菌的主要靶器官，病理上肝細(xì)胞以變性、腫脹為主，壞死輕微，轉(zhuǎn)氨酶多輕到中度升高[7]。目前亦有布氏桿菌引起肝硬化的報(bào)道[8]，布魯菌病患者急性期肝內(nèi)可見漿液性炎癥同時(shí)伴實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死, 隨后轉(zhuǎn)為增殖性炎癥, 在肝小葉內(nèi)形成類上皮樣肉芽腫, 進(jìn)而纖維組織增生, 出現(xiàn)混合型肝硬變。

布魯菌病是一個(gè)多學(xué)科病種，可引起肝臟病變、血管病變、脊柱炎、關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、感染性心內(nèi)膜炎及腦神經(jīng)病變，在臨床工作中需引起重視。