丁 三，沈 毅，彭 輝，趙 劍，王明霞

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031；4.江蘇省句容市中醫(yī)院普外科，江蘇 句容 212400)

胃癌是中國常見的惡性腫瘤，也是死亡率較高的惡性腫瘤之一[1]。目前手術(shù)是主要的治療方法, 但同時(shí)也給患者帶來了嚴(yán)重的創(chuàng)傷, 患者術(shù)后早期康復(fù)面臨各種并發(fā)癥發(fā)生的可能。術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況，但是對患者胃腸功能恢復(fù)的改善幫助有限[2]。中醫(yī)藥聯(lián)合治療可以加快胃腸功能恢復(fù)，改善術(shù)后患者營養(yǎng)狀況和免疫功能, 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。研究[4-5]表明，胃癌術(shù)后應(yīng)用益氣健脾、潤腸通腑等中藥可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)。筆者采用早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持聯(lián)合加味通腑湯小腸內(nèi)滴注治療胃癌術(shù)后患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的《胃癌診療規(guī)范(2011年版)》[6]：符合胃癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.1.2 脾虛腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定脾虛腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者術(shù)后既有肢體倦怠、神疲乏力、少氣懶言等脾氣虛證，亦有腹脹、腹痛、燥屎內(nèi)結(jié)等腑實(shí)證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合胃癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查證實(shí)；②符合胃癌根治術(shù)手術(shù)指征，均采用開腹胃癌根治術(shù)術(shù)式；③符合中醫(yī)脾虛腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；④術(shù)前未行新輔助化學(xué)治療或其他免疫治療；⑤患者或其家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者；②伴嚴(yán)重肝、腎、心、肺等重要臟器功能障礙者；③不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；④術(shù)中或術(shù)后因病情需要輸注血液制品者。

1.4 一般資料 62例均為江蘇省句容市中醫(yī)院普外科于2014年8月至2018年8月收治的限期開腹胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組31例。對照組：男22例，女9例；年齡35～69歲，平均年齡(59.68±9.47)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)19.82～27.42 kg/m2，平均BMI(22.97±2.66)kg/m2；最大腫瘤直徑1.20～8.20 cm，平均最大腫瘤直徑(4.78±1.78)cm。觀察組：男17例，女14例；年齡32～72歲，平均年齡(60.94±9.37)歲； BMI 18.74～28.43 kg/m2，平均BMI(22.32±2.68)kg/m2，最大腫瘤直徑1.20～8.00 cm，平均最大腫瘤直徑(5.37±1.96)cm。兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=1.728，P=0.189；年齡：t=0.526，P=0.601；BMI：t=0.962，P=0.340；最大腫瘤直徑：t=1.238，P=0.220)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均行開腹胃癌根治術(shù)，術(shù)中置鼻胃管[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，產(chǎn)品代碼8335227，長度(1 312±10)mm]至空腸，術(shù)后常規(guī)予抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等對癥處理。

2.1.2 對照組療法 患者術(shù)后第1天予全腸外營養(yǎng)(主要為20%脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸18-AA、5%～10%葡萄糖液)，并予10%氯化鉀10 mL加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管緩慢滴注。術(shù)后第2天開始，添加腸內(nèi)營養(yǎng)支持，先予10%氯化鉀10 mL加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管緩慢滴注，再予百普力營養(yǎng)液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010285，每瓶500 mL]500 mL經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管勻速滴入，速度為50 mL/h。術(shù)后第3天開始，予百普力營養(yǎng)液1 000 mL經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管勻速滴入，速度為50 mL/h。添加腸內(nèi)營養(yǎng)支持共7 d，定時(shí)生理鹽水沖管，防止堵塞。

2.1.3 觀察組療法 在對照組療法的基礎(chǔ)上，術(shù)后第2天開始，予加味通腑湯經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴注。方藥組成：黃芪、淮山藥、萊菔子各20 g，黨參、大黃、火麻仁各15 g，茯苓、白術(shù)、枳實(shí)、厚樸各10 g，甘草6 g。每日1劑，分兩次煎至150 mL，混勻后，溫度控制在37 ℃左右，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴注，早晚各1次，連續(xù)7 d。

2.2 觀察指標(biāo)及其檢測方法

2.2.1 胃腸功能恢復(fù)情況 根據(jù)首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間評判。

2.2.2 血蛋白指標(biāo) 術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d分別抽取患者外周靜脈血，采用西門子全自動生化分析儀ADVIA2400及配套試劑檢測血清總蛋白(total serum protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平；采用日本希森美康血液分析儀及配套試劑檢測血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。檢驗(yàn)操作均符合儀器操作規(guī)范以及試劑使用說明。

2.2.3 并發(fā)癥 參照《胃腸外科手術(shù)并發(fā)癥》[8]統(tǒng)計(jì)符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)的并發(fā)癥：腹脹(因肛門不排氣導(dǎo)致胃腸脹氣，伴腹部膨隆，叩診鼓音，腸鳴音弱或不能聞及)；惡心嘔吐；肺部感染(術(shù)后持續(xù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，有病原學(xué)檢查支持)；腹腔感染(腹腔非活動性出血，引流液血清淀粉酶檢測陰性)；吻合口瘺(術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、腹痛，引流液渾濁，口服美藍(lán)液，從引流管溢出)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均較對照組明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.2 兩組患者手術(shù)前后血蛋白水平比較 術(shù)后3 d，兩組患者PA、Alb、TP、Hb均較術(shù)前1 d顯著降低(P<0.05)；術(shù)后7 d，兩者患者PA、Alb、TP、Hb均較術(shù)后3 d顯著升高(P<0.05)，且觀察組PA、Alb、TP、Hb均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血蛋白水平比較

注：與術(shù)前1 d比較，aP<0.05；與術(shù)后3 d比較，bP<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后觀察組腹脹2例，惡心嘔吐2例，肺部感染1例，吻合口瘺1例，有2例合并有腹脹、惡心嘔吐，并發(fā)癥的發(fā)生率為12.9%。術(shù)后對照組腹脹6例，惡心嘔吐3例，肺部感染2例，腹腔感染1例，吻合口瘺1例，2例合并有腹脹、惡心嘔吐，并發(fā)癥的發(fā)生率為35.48%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對照組(χ2=4.30，P=0.037)。

4 討論

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，與飲食結(jié)構(gòu)、幽門螺桿菌感染、遺傳等因素有關(guān)[9]。其在中國的各種惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，男女發(fā)病率之比約為2∶1。目前根治性手術(shù)切除腫瘤是重要的治療手段之一。腸內(nèi)外營養(yǎng)支持在術(shù)后的應(yīng)用可以極大改善患者的營養(yǎng)狀況，但對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)作用有限。近年來研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥有助于早期恢復(fù)胃腸功能，改善營養(yǎng)狀況，進(jìn)而提升患者的免疫力，對胃癌治療具有重要的臨床意義[10-11]。前期研究[12]表明，中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)治療能夠縮短腹部術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者術(shù)后治療有效率。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間較對照組明顯縮短(P<0.05)，提示本研究方法可加快胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。胃癌術(shù)后患者因腫瘤長期耗傷正氣，脾虛失運(yùn)，氣血生化無源，且術(shù)中大傷元?dú)猓瑲庋澨?，血行無力、腑氣不通，影響水谷精微生化及布散，患者脾氣虛與腑實(shí)并存，治療以攻補(bǔ)同施為宜，其中補(bǔ)以健脾和胃為主，攻以通腑瀉下為重[13-14]。加味通腑湯中黃芪、黨參、淮山藥、茯苓、白術(shù)健脾益胃、補(bǔ)中益氣，萊菔子行氣通腑、降逆消脹，大黃、火麻仁通腑祛瘀，厚樸、枳實(shí)行氣消積除滿，甘草調(diào)和諸藥。以上中藥配伍應(yīng)用具有補(bǔ)脾益氣、通腑瀉下之功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，觀察組患者PA、Alb、TP、Hb水平均明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示本研究方法可促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)狀況改善，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。百普力是以短肽鏈乳清蛋白、植物油、中鏈三酰甘油和麥芽糖胡精為基本成分的液體管飼要素膳，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床營養(yǎng)支持治療[15-17]，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管注入，符合腸道生理規(guī)律，可保護(hù)腸道生理屏障功能，安全有效。在此基礎(chǔ)上，給予患者加味通腑湯經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴注以促進(jìn)腸道蠕動，提升腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用，從而改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，胃癌術(shù)后早期加味通腑湯聯(lián)合腸內(nèi)外營養(yǎng)經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴注可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提升血蛋白水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可用于脾虛腑實(shí)證胃癌術(shù)后患者的治療。