河南省商丘市第一人民醫(yī)院骨一科關(guān)節(jié)外科 (河南 商丘 476100)

代 文

前交叉韌帶(ACL)位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，是膝關(guān)節(jié)核心部位，可分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束2條纖維束，纖維束與周?chē)M織結(jié)構(gòu)相連，形成緊張狀態(tài)，可限制脛骨向前過(guò)度移位，控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，對(duì)完成各種高難度下肢動(dòng)作具有重要作用[1-2]。正常情況下，ACL承受負(fù)荷較小，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到較強(qiáng)外力作用而發(fā)生過(guò)度伸直或旋轉(zhuǎn)時(shí)，ACL容易損傷甚至斷裂，影響患者正?；顒?dòng)[3-4]。準(zhǔn)確診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷，有利于醫(yī)師選擇合適的治療方案，并進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。MRI具有軟組織分辨率高和空間分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，是臨床診斷膝關(guān)節(jié)損傷的重要方法之一，而三維MRI層厚薄，所獲數(shù)據(jù)可進(jìn)行多層面重建(MPR)，能夠較好顯示膝關(guān)節(jié)各組織結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變[5-6]。本次研究對(duì)我院93例擬診為膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者進(jìn)行MRI檢查，探討3D-MRI PDWI-SPAIR對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL損傷的診斷價(jià)值。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2018年12月我院收治的93例擬診為膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者，其中男52例，女41例，年齡20～64歲，平均年齡(45.02±9.16)歲，均為單膝損傷，其中左膝43個(gè)，右膝50個(gè)。排除有腫瘤病史、關(guān)節(jié)畸形、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、各種關(guān)節(jié)炎(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等)。所有患者在常規(guī)MRI掃描基礎(chǔ)上行3D-MRI PDWI-SPAIR掃描，并進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢檢查。

1.2 方法 MRI為美國(guó)GE Signa Excute 3.0T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，8通道膝關(guān)節(jié)線(xiàn)圈，患者取仰臥位，行常規(guī)MRI掃描掃描，F(xiàn)FE序列掃描參數(shù)：TR/TE 438 ms/18ms，F(xiàn)OV 230mm×184mm，層厚3mm，矩陣384×248，輻射角10°；矢狀位T2WI-SPAIR掃描參數(shù)：TR/TE 2230ms/72ms，F(xiàn)OV 160mm×160mm，層厚3mm，層間距0.3mm，矩陣292×214；橫斷面T2WI掃描參數(shù)：TR/TE 2798ms/85ms，F(xiàn)OV 160 mm×160mm，層厚4mm，層間距0.4mm，矩陣356×279。再行3D-MRI PDWI-SPAIR掃描，掃描參數(shù)：TR/TE 1400ms/36ms，F(xiàn)OV 180mm×180mm×135mm，矩陣360×299。

1.3 圖像分析 掃描結(jié)束后，將所獲3D-MRI PDWI-SPAIR圖像傳至GE圖像后處理工作站，由2名工齡超過(guò)5年、有豐富MRI診斷工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行多層面重建(MPR)，重建層厚0.6mm，觀察三維重建后膝關(guān)節(jié)ACL及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，同時(shí)觀察常規(guī)MRI掃描圖像。根據(jù)ACL形態(tài)、走行、連續(xù)性、信號(hào)等判斷其是否損傷，并評(píng)估損傷嚴(yán)重程度，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]將膝關(guān)節(jié)ACL損傷的MRI表現(xiàn)，將其損傷程度分為0～3級(jí)，韌帶輪廓、走行、信號(hào)均未見(jiàn)異常為0級(jí)；韌帶連續(xù)性尚可，形態(tài)不變或有輕度增粗，輪廓大致完整，可見(jiàn)條狀或小片狀信號(hào)增高，損傷區(qū)域＜50%為1級(jí)；韌帶連續(xù)性不佳，局部或彌漫性增粗，邊緣模糊，可見(jiàn)片狀信號(hào)明顯增高，損傷區(qū)域≥50%為2級(jí)；韌帶連續(xù)性中斷，斷端移位，韌帶呈團(tuán)塊狀或空髁間窩征或嚴(yán)重彌漫性增粗，信號(hào)異常增高，邊緣模糊，無(wú)法顯示正常韌帶為3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料n(%)比較采用χ2檢驗(yàn)，并使用Kappa檢驗(yàn)分析常規(guī)MRI、3D-MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行一致性，Kappa值≤0.4表示一致性差，0.4＜Kappa值≤0.6表示一致性中等，0.6＜Kappa值≤0.8表示一致性較高，Kappa值＞0.8表示一致性極好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果 93例患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查顯示膝關(guān)節(jié)ACL完好21例，膝關(guān)節(jié)ACL損傷72例。ACL損傷分級(jí)：0級(jí)21例，1級(jí)18例，2級(jí)24例，3級(jí)30例。

2.2 常規(guī)MRI及3D-MRI診斷結(jié)果比較 常規(guī)MRI檢查顯示膝關(guān)節(jié)ACL完好22例，膝關(guān)節(jié)ACL損傷71例；3D-MRI檢查顯示膝關(guān)節(jié)ACL完好23例，膝關(guān)節(jié)ACL損傷70例。以關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)果為準(zhǔn)，常規(guī)MRI及3D-MRI診斷結(jié)果見(jiàn)表1。常規(guī)MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷的靈敏度為88.89%，特異度為71.43%，準(zhǔn)確度為84.95%，與關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)果診斷一致性檢驗(yàn)顯示Kappa值=0.583，一致性中等；3D-MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷的靈敏度為95.83%，特異度為95.24%，準(zhǔn)確度為95.70%，與關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)果診斷一致性檢驗(yàn)顯示Kappa值=0.870，一致性極好。

2.3 常規(guī)MRI及3D-MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷分級(jí)結(jié)果比較 常規(guī)MRI檢查顯示膝關(guān)節(jié)ACL完好22例，膝關(guān)節(jié)ACL損傷71例；3D-MRI檢查顯示膝關(guān)節(jié)ACL完好23例，膝關(guān)節(jié)ACL損傷70例。以關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)果為準(zhǔn)，常規(guī)MRI及3D-MRI診斷結(jié)果見(jiàn)表2。常規(guī)MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷分級(jí)的總準(zhǔn)確度為81.72%，3D-MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷分級(jí)的總準(zhǔn)確度為93.55%，3D-MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷分級(jí)總準(zhǔn)確度高于常規(guī)MRI(χ2=6.003，P＜0.05)。

3 討 論

ACL損傷在臨床較為常見(jiàn)，其可引起關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，造成關(guān)節(jié)功能障礙，影響下肢運(yùn)動(dòng)，使患者生活質(zhì)量下降[9]。MRI是目前診斷膝關(guān)節(jié)損傷較為常用的影像學(xué)方法，其軟組織分辨率高，可較好顯示關(guān)節(jié)損傷情況。一般情況下，ACL氫原子呈致密分布，進(jìn)行MRI檢查時(shí)各序列均呈低信號(hào)，韌帶邊緣光滑或呈帶狀影，且整體圖像并不清晰。當(dāng)發(fā)生ACL損傷時(shí)，韌帶形態(tài)發(fā)生異常變化，連續(xù)性也被破壞，且在多肽網(wǎng)結(jié)構(gòu)破壞情況下，氫原子原本的致密分布狀態(tài)也發(fā)生改變，加之水腫積液影響，進(jìn)行MRI檢查時(shí)可觀察到高信號(hào)。因此對(duì)于ACL損傷，MRI典型影像學(xué)表現(xiàn)為韌帶增粗且連續(xù)性中斷，邊緣不清晰、信號(hào)增高[10]。

表1 常規(guī)MRI及3D-MRI診斷結(jié)果

表2 常規(guī)MRI及3D-MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷分級(jí)結(jié)果

以往多采用常規(guī)MRI序列檢查ACL損傷，眾多資料顯示，常規(guī)MRI對(duì)ACL損傷診斷效能[11-12]較高。本次研究結(jié)果顯示，常規(guī)MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為88.89%、71.43%、84.95%，表示常規(guī)MRI診斷ACL損傷效果較好。但常規(guī)MRI對(duì)ACL損傷嚴(yán)重程度的鑒別存在較大誤差，這是因?yàn)槌Ｒ?guī)MRI不同截面圖像有時(shí)難以在一個(gè)層面展示ACL全貌，且其屬于層厚掃描，易受到容積效應(yīng)影響而使診斷效能降低。張南等[13]研究顯示，常規(guī)MRI檢查對(duì)ACL損傷診斷存在假陰性和假陽(yáng)性。本次研究中也有假陽(yáng)性和假陰性情況，分析假陽(yáng)性原因，可能是韌帶周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷和滑膜水腫使MRI信號(hào)增高而造成ACL損傷假象發(fā)生，另外層面和ACL走行不平行造成呈現(xiàn)ACL中斷現(xiàn)象。而假陰性可能是患者為慢性ACL損傷，常規(guī)MRI檢測(cè)下無(wú)明顯異常。

3D-MRI PDWI-SPAIR序列是薄層掃描，其圖像經(jīng)工作站后處理，進(jìn)行MPR，可以完全顯示韌帶，消除了部分容積效應(yīng)造成的影響[14]。并且3D-MRI可完整顯示ACL全貌，分辨較為細(xì)致的解剖結(jié)構(gòu)，有利于提高ACL損傷診斷準(zhǔn)確率。本次結(jié)果顯示，3D-MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.83%、95.24%、95.70%，均較常規(guī)MRI高，且與關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)果診斷一致性也高于常規(guī)MRI，表明3D-MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL損傷診斷結(jié)果更趨近于關(guān)節(jié)鏡。在膝關(guān)節(jié)ACL損傷分級(jí)診斷方面，趙曉梅等[15]研究表示，相較于2D-MRI檢查，3D-MRI與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果更加吻合。本次結(jié)果中，3D-MRI診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷分級(jí)總準(zhǔn)確度為93.55%，顯著高于常規(guī)MRI的81.72%(P＜0.05)，提示3D-MRI可更為準(zhǔn)確地評(píng)估ACL損傷程度，與趙曉梅等[15]研究結(jié)果相符。本次研究3D-MRI診斷1級(jí)和2級(jí)，分別有2例和1例漏診，觀察發(fā)現(xiàn)這3例患者均為慢性ACL損傷，檢查時(shí)水腫已消退，MRI圖像顯示為低信號(hào)，且有2例斷端粘附于股骨髁間窩，1例斷端粘附于股骨外側(cè)髁，其在MRI圖像上均顯示為走行正常。

綜上所述，3D-MRI PDWISPAIR檢查效果好，可有效診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷，且對(duì)ACL損傷損傷程度診斷準(zhǔn)確度高，具有較佳臨床應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)于慢性ACL損傷患者容易漏診，因此建議慢性ACL損傷患者及時(shí)行關(guān)節(jié)鏡檢查。