1.河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 骨科 (河南 南陽(yáng) 473000)

2.河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 疼痛科 (河南 南陽(yáng) 473000)

王榮強(qiáng)1 楊 柳2

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等疾病，可有效減輕疼痛、緩解行動(dòng)困難等癥狀，從而提升患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用相對(duì)廣泛，已成為終末期關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[1]。假體周?chē)琴|(zhì)溶解則是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于固定和功能良好的初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，起病極為隱匿，無(wú)特異性臨床癥狀，多在發(fā)生嚴(yán)重骨質(zhì)缺損后行翻修術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)，翻修術(shù)不僅費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，假體生存率也低，臨床療效差[2-3]。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解的早期診斷尤為主要?；诖?， 現(xiàn)擬以回顧性分析方式進(jìn)一步補(bǔ)充及完善單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描(single photon emission computed tomography/computed tomograph，SPECT/CT)與X線對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解的診斷價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2012年1月～2017年12月間于南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者，其中男69例，女51例，年齡42～70歲，平均(59.27±4.85)歲，股骨頭缺血性壞40例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎29例，股骨頸骨折19例，強(qiáng)直性脊柱炎20例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良12例，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的髖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，且活動(dòng)時(shí)加重，癥狀發(fā)生時(shí)間為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5～13年，病程1周～3個(gè)月，入院時(shí)均有不同程度的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，45例局部壓痛，20例軸向叩擊痛，所納入患者均經(jīng)翻修術(shù)確診，無(wú)發(fā)熱、髖部皮膚紅腫熱痛、竇道形成等炎癥反應(yīng)，排除翻修術(shù)中證實(shí)為無(wú)菌性松動(dòng)、感覺(jué)障礙、出現(xiàn)病理反射及遠(yuǎn)端各趾感覺(jué)活動(dòng)異?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查：X線片檢查設(shè)備為SHIMADZUDAR-8000I(日本島津)，行骨盆正位、髖關(guān)節(jié)斜位片；SPECT/CT設(shè)備Infinia-Vc Hawkeye-4(美國(guó)GE)，配備低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140KeV、能窗20%；檢查時(shí)患者取仰臥位，探頭前后位對(duì)準(zhǔn)置換關(guān)節(jié)及周?chē)鷧^(qū)域，矩陣64×64，彈丸式注射99Tcm--MDP 20mCi(740MBq)，注射藥物體積不得≥1mL，注射后即刻按2s/幀速率進(jìn)行采集，連續(xù)采集1min以獲取置換關(guān)節(jié)及周?chē)鷧^(qū)域血流相，并于注射3min時(shí)將矩陣調(diào)整為256×256，每幀采集計(jì)數(shù)300K，采集5幀以獲取置換髖關(guān)節(jié)及周?chē)鷧^(qū)域血池影像，注射2～6h后將矩陣調(diào)整至256×1024，以20～25cm/min的速率掃描200cm，以獲取全身骨骼前后位延遲影像；再行SPECT、CT斷層采集，獲取SPECT、CT橫狀斷、矢狀斷、冠狀斷斷層影像，并融合SPECT、CT影像以獲取融合影像。

1.2.2 閱片方式：由兩位具豐富影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法閱片，對(duì)病灶骨皮質(zhì)改變、病灶邊緣及其與正常骨間界面形態(tài)、是否有軟組織腫物、是否存在假體改變、是否存在假體周?chē)钦邸⒚撐坏炔l(fā)癥進(jìn)行觀察，并給出最終診斷結(jié)果；若有意見(jiàn)不統(tǒng)一則協(xié)商統(tǒng)一后確診。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 假體周?chē)琴|(zhì)溶解：參照DeLee JG方法，以股骨頭為中心，分別作水平線及垂直線將髖臼分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個(gè)區(qū)域，參照Gruen TA方法將近端股骨分為七個(gè)區(qū)域，內(nèi)外側(cè)分別3個(gè)，假體柄尖端1個(gè)，若SPECT/CT融合影像顯示髖臼Ⅰ區(qū)有放射性濃聚便可診斷為髖臼假體松動(dòng)，SPECT/CT融合影像顯示1區(qū)或(和)7區(qū)放射性濃聚，并伴4區(qū)放射性濃聚則為假體柄松動(dòng)；X線平片顯示假體周?chē)琴|(zhì)出現(xiàn)與假體邊緣平行的均勻透亮區(qū)且寬度＞2mm或假體周?chē)琴|(zhì)出現(xiàn)局灶性膨脹性透亮區(qū)，邊界不規(guī)則，伴或不伴扇貝狀改變皆可診斷為假體周?chē)琴|(zhì)溶解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，χ2檢驗(yàn)， P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SPECT/CT診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解 SPECT/CT診斷假體周?chē)琴|(zhì)溶解82例，假體周?chē)腥?8例，診斷假體周?chē)琴|(zhì)溶解的靈敏度為95.23%、特異度94.44%、準(zhǔn)確率95.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.56%、陰性預(yù)測(cè)值89.47%，Kappa 0.882，見(jiàn)表1。

2.2 X線平片診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解 X線平片診斷假體周?chē)琴|(zhì)溶解80例，假體周?chē)腥?0例，診斷假體周?chē)琴|(zhì)溶解的靈敏度為88.09%、特異度83.33%、準(zhǔn)確率86.66%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.50%、陰性預(yù)測(cè)值75.00%，Kappa 0.692，見(jiàn)表2。

2.3 SPECT/CT與X線對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解的診斷價(jià)值比較 SPECT/CT診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于X線，但僅準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)分區(qū)示意圖及術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解的SPECT/CT影像 病理1：男，57歲，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后9年，入院時(shí)伴髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，SPECT/CT融合影像可見(jiàn)7區(qū)骨質(zhì)密度增高，放射性濃聚增強(qiáng)，診斷為假體松動(dòng)。見(jiàn)圖1-2。

表1 SPECT/CT診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解[n，%]

表2 X線平片診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解[n，%]

表3 SPECT/CT與X線對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解的診斷價(jià)值比較

圖1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)分區(qū)；圖2 假體周?chē)琴|(zhì)溶解SPECT/CT影像。

3 討 論

假體周?chē)琴|(zhì)溶解主要表現(xiàn)為假體周?chē)琴|(zhì)缺損病變，其發(fā)生與假體磨損顆粒、細(xì)胞壞死后成分、創(chuàng)傷引起的細(xì)胞外基質(zhì)崩解成分均有密切關(guān)聯(lián)，當(dāng)破骨活動(dòng)大于成骨活動(dòng)便可導(dǎo)致骨溶解，出現(xiàn)大塊骨喪失、局部性囊性骨喪失，并導(dǎo)致假體松動(dòng)、假體周?chē)钦鄣葒?yán)重并發(fā)癥，臨床癥狀主要以疼痛、活動(dòng)困難為主，部分患者甚至在發(fā)生假體周?chē)钦蹠r(shí)才出現(xiàn)疼痛等癥狀[4]。而假體關(guān)節(jié)感染所致的假體松動(dòng)亦有相似臨床表現(xiàn)，但兩者治療方案差異顯著，且單純依靠癥狀、體征難以診斷[5]。C反應(yīng)蛋白、血沉等炎性反應(yīng)指標(biāo)雖簡(jiǎn)便，但特異性不佳[6]，關(guān)節(jié)腔抽吸液檢查雖是診斷假體感染的有效手段，但其為有創(chuàng)檢查，且易造成感染擴(kuò)散[7]，故髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的診斷鑒別仍以影像學(xué)輔助為主[8]。

本研究中，SPECT/CT與X線片診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨質(zhì)溶解時(shí)雖僅準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值仍略高于后者，且SPECT/CT與翻修術(shù)確診結(jié)果對(duì)照，其Kappa值亦高于X線片，提示SPECT/CT診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨質(zhì)溶解價(jià)值更高。究其原因X線片作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后定期隨訪的主要影像學(xué)手段，其雖可對(duì)術(shù)后假體松動(dòng)、假體或假體周?chē)钦?、脫位等表現(xiàn)進(jìn)行顯影，但其與感染、腫瘤等病灶在X線片下均可表達(dá)為透亮區(qū)；而既往報(bào)道亦指出[9]，因假體周?chē)腥竟琴|(zhì)破壞進(jìn)展更快，多與骨質(zhì)增生并存，軟組織界限相對(duì)模糊，且層次不清，認(rèn)為通過(guò)對(duì)軟組織、骨質(zhì)的鑒別或能有效區(qū)分骨質(zhì)溶解與感染，但X線片在評(píng)估軟組織病變時(shí)缺乏敏感度，且受患者體形、醫(yī)師攝片技術(shù)、病灶位置等多因素影響，易低估骨質(zhì)溶解范圍。如蔣梅花等[10]報(bào)道的X線片診斷對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨溶解時(shí)敏感度僅為73.00%，特異度為88.00%；而本研究靈敏度、特異度分別高達(dá)88.09%、83.33%，分析或?yàn)檠芯繉?duì)象的個(gè)體差異所致，如病情、病程等。單一SPECT雖可基于病變區(qū)域血流分布、骨質(zhì)代謝活躍度等機(jī)能改變進(jìn)行骨顯像，具較高的敏感度，但分辨率不佳，難以精確定位放射性核素濃聚區(qū)域，尤其是表現(xiàn)不典型時(shí)進(jìn)一步增加定位難度，而SPECT/CT則可同時(shí)獲取SPECT、CT影像及融合影像，集合SPECT高敏感性、CT的高分辨率特征，在反應(yīng)功能、代謝及解剖構(gòu)造上更具優(yōu)勢(shì)，從而對(duì)放射性濃聚區(qū)域進(jìn)行更精確定位，達(dá)到診斷目的[11]。但賈宇東等[12]報(bào)道SPECT/CT用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)時(shí)，靈敏度雖高達(dá)91.9%，特異度則僅為37.5%，準(zhǔn)確率則為82.20%，分析或與其樣本數(shù)量相對(duì)狹窄有關(guān)，其報(bào)道中真陰性僅3例，假陽(yáng)性僅4例。

綜上所述：較X線片，SPECT/CT或可進(jìn)一步提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)琴|(zhì)溶解的診斷準(zhǔn)確率，診斷價(jià)值更顯著，值得臨床重視。