■ 董圣潔 施貞夙 李國紅

近年來，醫(yī)院將“以患者為中心”理念融入醫(yī)療管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)療可及性和質(zhì)量進(jìn)步顯著[1]，但醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例數(shù)量并未減少。相對(duì)于其他等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡管三甲醫(yī)院診療水平高，但是其就診患者的疾病復(fù)雜性也高，診療和救治難度大，因而更容易成為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的高發(fā)地[2-5]。本研究以全國范圍的三甲醫(yī)院為研究對(duì)象，通過對(duì)其醫(yī)療損害糾紛大樣本分析，準(zhǔn)確把握醫(yī)療糾紛的發(fā)生與分布現(xiàn)況，查找醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因與高危因素，為科學(xué)地防控醫(yī)療糾紛、提升患者安全提供些許建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

作者從全國1100余所三級(jí)甲等醫(yī)院中選取樣本。以歷年入選4大醫(yī)院排行榜的351所醫(yī)院為例。4大排行榜包括中國醫(yī)院排行榜（復(fù)旦版）、中國醫(yī)院科技影響力排行榜（中科院）、中國最佳臨床學(xué)科評(píng)估排行榜（北大版）、中國頂級(jí)醫(yī)院排行榜（艾力彼）。在“北大法寶”數(shù)據(jù)庫中(http://www.pkulaw.cn/)以每所醫(yī)院名稱為關(guān)鍵詞檢索，限定“醫(yī)療責(zé)任損害”為案由，下載判決時(shí)間為2008年1月1日至 2018年12月31日的判決書。下載時(shí)間為2019年6月18日至2019年6月20日。確定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除調(diào)解、撤訴、駁回、重復(fù)的案件；(2) 排除醫(yī)院責(zé)任以及損害結(jié)局、索賠金額、賠償金額等重要信息缺失的案件；(3)排除二審案件對(duì)應(yīng)的一審案件，再審案件對(duì)應(yīng)的一審案件及二審案件，確定最終樣本6 610例。

1.2 研究方法

主要采用案例分析方法。由專業(yè)人員設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，用來收集案例的一般情況，包括年份、發(fā)生科室、患者信息、醫(yī)院信息、解決方法、糾紛中存在的醫(yī)療過失行為、是否造成患者損害等方面。專業(yè)人員對(duì)19名數(shù)據(jù)錄入員進(jìn)行為期1天的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涉及醫(yī)療糾紛判決書的內(nèi)容、研究工具的使用和保密程序，并給數(shù)據(jù)錄入員發(fā)放詳細(xì)的指導(dǎo)手冊(cè)。每份判決書的平均錄入時(shí)間為10分鐘，由1名數(shù)據(jù)錄入員單獨(dú)進(jìn)行。為了測試錄入過程的可靠性，20%的判決書由2名數(shù)據(jù)錄入者進(jìn)行雙重錄入。雙重錄入的問卷填寫不一致之處，經(jīng)過小組討論后最后確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要采用案件數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用中位數(shù)和四分位間距來描述賠償金額的集中趨勢。組間比較采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)）和卡方檢驗(yàn)。所有P基于雙側(cè)檢驗(yàn)和0.05的顯著性水平，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

351所三甲醫(yī)院涉及30個(gè)省，74個(gè)城市。根據(jù)區(qū)域來劃分，西北地區(qū)22所，東北地區(qū)25所，華北地區(qū)87所，華中地區(qū)28所，華東地區(qū)126所，華南地區(qū)40所，西南地區(qū)23所。

在6610例醫(yī)療損害糾紛資料中，根據(jù)年份來劃分，2008年19例（0.3%），2009年71例（1.0%），2010年9 0例（1.3%），2011年9 7例（1.5%），2012 年121例（1.8%），2013年256例（3.9%），2014年932例（14.1%），2015年1025例（1 5.5%），2016年977例（14.8%），2017年1 624例（2 4.6%），2018年1402例（21.2%）。根據(jù)審理程序來劃分，一審案件3 702件（56.0%），二審案件2 810件（42.5%），再審案件98件（1.5%）。

2.2 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛地區(qū)、科室分布情況

將6 610例醫(yī)療損害糾紛案例按照地區(qū)來分，西北地區(qū)347例（5.3%），東北部地區(qū)659例（10.0%），華北地區(qū)1 331例（20.1%），華中地區(qū)724例（10.9%），華東地區(qū)2 794例（42.3%），華南地區(qū)427例（6.5%），西南地區(qū)328例（4.9%）。

案例共涉及39個(gè)臨床科室，其中骨科、婦產(chǎn)科、急診科的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例構(gòu)成比分別居于前三位，其案例總數(shù)分別為758例（11.5%）、634例（9.6%）、607例（9.2%），且這3個(gè)科室近五年來案件數(shù)量占比居高不下（圖1）。案件數(shù)居于前10位的科室見表1，其案件總數(shù)為4 755例，占所有案例的71.9%。

2.3 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件責(zé)任承擔(dān)判決情況

在6 610例醫(yī)療損害糾紛案件中，根據(jù)法院判決結(jié)果，醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任（100%）為139例（2.1%）；承擔(dān)主要責(zé)任即范圍（51%～99%）為1 253例（19.0%）；承擔(dān)同等責(zé)任（50%）為579例（8.7%）；承擔(dān)次要責(zé)任（11%～49%）為2 315例（35.0%）；醫(yī)院承擔(dān)輕微責(zé)任（1%～10%）為797例（12.1%）；醫(yī)院無責(zé)任為1 527例（23.1%）。

2.4 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛賠償情況

為了使金額數(shù)據(jù)具有可比性，根據(jù)每年居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI），將其貼現(xiàn)至2018年金額。根據(jù)法院判決結(jié)果，1 527例案件醫(yī)方無需賠償，其余5 083例（判賠率76.9%）醫(yī)方實(shí)際賠償?shù)陌讣校ò?62件醫(yī)方基于公平性原則補(bǔ)償患方的案件），醫(yī)方支付給患方金額5萬以下有1 288例（25.3%），支付5萬～10萬有850例（16.7%），支付10萬～50萬有2 438例（48.0%），支付50萬及以上有507例（10.0%）。根據(jù)年度來劃分，5 083例賠償案件的案均賠償金額：2008年8.9萬元，2009年9.8萬元，2010年13.0萬元，2011年13.6萬元，2012年16.2萬元，2013年19.6萬元，2014年18.5萬元，2015年20.1萬元，2016年21.1萬元，2017年23.4萬元，2018年25.4萬元。賠償案件組間比較結(jié)果見表2。

表1 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛科室分布

2.5 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件發(fā)生原因

圖1 5年內(nèi)3大科室案件占比

本研究根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，先將醫(yī)療損害從理論上分為4個(gè)基本類型，即醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療倫理損害、醫(yī)療產(chǎn)品損害和醫(yī)療管理損害，并結(jié)合案件內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化。根據(jù)法院判決結(jié)果，醫(yī)方無需賠償?shù)陌讣? 527例不存在醫(yī)療損害；另外醫(yī)方基于公平性原則補(bǔ)償患方的案件有262例，這種情況下醫(yī)療損害發(fā)生原因無法準(zhǔn)確界定。因而分析余下的4 821例醫(yī)方賠償案件中醫(yī)療損害發(fā)生原因，見表3。其中，77.8%的醫(yī)方賠償案件存在醫(yī)療技術(shù)損害，遠(yuǎn)多于其他損害類型。醫(yī)療技術(shù)水平因素中，手術(shù)、治療、用藥、護(hù)理和孕檢生產(chǎn)過失的發(fā)生與否對(duì)患者結(jié)局影響不同，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表2 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件賠償情況

表3 醫(yī)療損害類型分布

表4 醫(yī)療技術(shù)損害類型與患者結(jié)局關(guān)系（例）

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛高發(fā)科室相對(duì)集中，揭示醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重災(zāi)區(qū)

婦產(chǎn)科、骨科和急診科一直是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最高的3大科室，這與國內(nèi)外其他學(xué)者研究結(jié)論基本一致[2-3,6-9]。婦產(chǎn)科涉及到新生兒和產(chǎn)婦的生命健康，而骨科疾病通常會(huì)影響患者肢體功能和日常工作。急診患者一般起病急、病情重，尤其在患者身邊沒有家屬簽署知情同意書的情況下，救治過程的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)更高。通過分析醫(yī)療訴訟案例中的?？撇町?，準(zhǔn)確把握醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的重災(zāi)區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可更有針對(duì)性對(duì)高危?？撇扇《喾N有效措施，減少醫(yī)療糾紛。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)不妨借鑒美國耶魯紐黑文醫(yī)院實(shí)施的產(chǎn)科患者安全程序項(xiàng)目，該項(xiàng)目通過規(guī)范護(hù)理、改善團(tuán)隊(duì)合作與溝通、優(yōu)化監(jiān)督和質(zhì)量審查來改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，研究表明該項(xiàng)目實(shí)施的5年內(nèi)，產(chǎn)科醫(yī)療訴訟案件明顯減少，賠償金額也下降了近一半[10]。

3.2 醫(yī)療糾紛賠償負(fù)擔(dān)沉重，提示醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有待完善

本研究中，醫(yī)方總體判賠率高達(dá)76.9%，與國內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果相似[2-4,7]，但高于其他部分國家和地區(qū)的49.5%～56%[11-12]。這一定程度上與國內(nèi)當(dāng)前構(gòu)建和諧社會(huì)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的大環(huán)境密不可分，也可能是國內(nèi)在醫(yī)方無明顯過錯(cuò)情況下患者傾向于選擇私了或和解等非訴訟手段。本研究雖已將10年間的賠償金額進(jìn)行了貼現(xiàn)，但仍發(fā)現(xiàn)總體上升趨勢，且近3年的案均賠償金額達(dá)21萬～25萬元。此外高額賠償案件并不少見。本研究中醫(yī)方賠償患者50萬及以上的案件占所有案件的10.0%。另有262例案件在醫(yī)方無責(zé)任的情況下，法院基于公平性原則酌情判決少量金額進(jìn)行補(bǔ)償。賠償金額組間比較結(jié)果顯示，醫(yī)方責(zé)任程度越高、患者損害結(jié)局越嚴(yán)重、損害類型為技術(shù)損害時(shí)，醫(yī)院賠償患者的金額越高，其他研究表明患者索賠金額、年齡、糾紛處理時(shí)間也是賠償金額的影響因素[3]。醫(yī)療損害糾紛賠償金額的攀升，不僅加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)給醫(yī)療體系帶來負(fù)面影響，如醫(yī)務(wù)人員規(guī)避糾紛而普遍采取防御性醫(yī)療行為，一定程度導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用上漲。醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了提高診療質(zhì)量、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理外，也應(yīng)重視醫(yī)療損害糾紛賠償?shù)挠绊懸蛩?，提高糾紛解決效率。此外，應(yīng)該積極配合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，建立起一套完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制來減輕醫(yī)患雙方的負(fù)擔(dān)，同時(shí)在一定程度上減少防御性醫(yī)療行為的發(fā)生。

3.3 醫(yī)療技術(shù)損害比例高，反映提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必要性

醫(yī)療技術(shù)損害是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事病情的檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過程的追蹤以及術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為，不符合當(dāng)時(shí)既存的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)的過失行為[13]。本研究中77.8%的醫(yī)方賠償案件存在醫(yī)療技術(shù)損害，略高于國內(nèi)相似研究的結(jié)果[2,7]。主要原因可能是本研究選取了三甲醫(yī)院作為研究對(duì)象，而其他研究則分析了所有等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而三甲醫(yī)院的診療量和收治的疑難雜癥患者通常多于其他等級(jí)醫(yī)院。在醫(yī)療技術(shù)損害案件中，以治療過失、手術(shù)相關(guān)、診斷過失、孕檢生產(chǎn)等高發(fā)，此結(jié)論與美國醫(yī)療訴訟案件類似[9]。主要原因可能是這些損害導(dǎo)致的不良后果往往更嚴(yán)重且直觀易發(fā)現(xiàn)，并導(dǎo)致患者支付更多的醫(yī)療費(fèi)用。本研究中，賠償案件中近九成的患者死亡或重傷歸因于醫(yī)療技術(shù)損害，可見醫(yī)療技術(shù)損害對(duì)患者安全的不良影響大。然而在丹麥和瑞典，由于醫(yī)療水平不足導(dǎo)致的醫(yī)療訴訟僅占所有醫(yī)療訴訟的一半左右[12,14]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本研究的77.8%，提示國內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全管理仍有較大的提升空間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將“以患者安全為中心”的理念融入到診療服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，繼續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，盡量避免醫(yī)療技術(shù)損害的發(fā)生，保障患者安全。

3.4 非醫(yī)療技術(shù)損害頻發(fā)，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛防范意識(shí)不足

本研究中，一部分的醫(yī)療糾紛是由非醫(yī)療技術(shù)原因引起，較為常見的是患者知情權(quán)和隱私權(quán)的損害，病歷書寫不嚴(yán)謹(jǐn)和遺失等。醫(yī)護(hù)人員在風(fēng)險(xiǎn)告知方面的不足，會(huì)使患者對(duì)其診療行為產(chǎn)生疑慮，加之醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境，醫(yī)療糾紛一觸即發(fā)。一項(xiàng)日本的研究發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)務(wù)人員的診療過程不存在技術(shù)失誤，但由于醫(yī)患溝通過程中存在障礙，或是醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)合作、應(yīng)對(duì)疲勞存在問題等，在某些情況下也將導(dǎo)致醫(yī)療事故[15]。病歷記錄著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療行為，在醫(yī)療糾紛調(diào)處中起著重要作用，書寫不規(guī)范會(huì)導(dǎo)致法官及其他調(diào)處人員質(zhì)疑病歷的真實(shí)性。在案例分析的過程中，也發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)院偽造或更改病歷試圖來掩蓋其過錯(cuò)行為的現(xiàn)象。這不僅體現(xiàn)出小部分醫(yī)務(wù)人員在防范糾紛方面的認(rèn)知不足，也從側(cè)面反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理存在著漏洞，充分提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)今后應(yīng)做好醫(yī)療告知、規(guī)范化管理病歷，規(guī)避非醫(yī)療技術(shù)損害的發(fā)生。

4 結(jié)論

醫(yī)療損害糾紛涉及政府、法律體制、醫(yī)療保險(xiǎn)體制、醫(yī)務(wù)人員和患者，因而它既是一個(gè)法律問題，也是一個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)問題。近年來，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例數(shù)量較多，其深層原因是尚未建立起一套醫(yī)療糾紛系統(tǒng)預(yù)防機(jī)制。而符合我國國情的糾紛系統(tǒng)預(yù)防機(jī)制應(yīng)以促進(jìn)患者安全為目標(biāo)，與醫(yī)療損害責(zé)任體制完善、醫(yī)療體制改革方案配套設(shè)計(jì)。另外可借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的成熟經(jīng)驗(yàn)，完善全國醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，探索建立全國醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)庫，這將對(duì)基于大數(shù)據(jù)分析的醫(yī)療糾紛管理和患者安全防控具有重要的意義。本研究也存在一些不足，如僅檢索了北大法寶數(shù)據(jù)庫，可能會(huì)遺漏小部分案例；由于部分原因，本研究未涉及訴訟案件的患者詳細(xì)信息及鑒定信息，后續(xù)研究可以進(jìn)一步深入。