周倩茹

東港市中醫(yī)院腦病二科 (遼寧東港 118300)

據(jù)了解，我國腦卒中發(fā)病率以每年8.7%的速度增長，病死率可達(dá)40%，而即便幸存患者也多存在不同程度的后遺癥，其中大多患者存在吞咽障礙[1]。國外研究報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%，而我國約為62.5%[2]。吞咽障礙極易引起吸入性肺炎，同時(shí)還會(huì)影響機(jī)體的營養(yǎng)攝取，從而增加各種并發(fā)癥，不利于患者的康復(fù)。早期科學(xué)的康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中致吞咽障礙患者具有重要意義，既能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性與修復(fù)能力，又能阻止口咽部肌群廢用性萎縮。本研究旨在探討吞咽治療儀聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理在腦卒中致吞咽障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年3月醫(yī)院收治的114例腦卒中致吞咽障礙患者，隨機(jī)分為兩組，各57例。觀察組男31例，女26例；平均年齡(68.53±6.36)歲。對(duì)照組男33例，女24例；平均年齡(69.10±7.32)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，無意識(shí)、認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腦卒中；伴有心、肝、腎及呼吸道感染等疾?。挥袣夤懿骞?、氣管切開史。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理。(1)直接訓(xùn)練：包括協(xié)助患者取合適的體位，控制食物溫度，觀察進(jìn)食后的反應(yīng)等。(2)間接訓(xùn)練：包括發(fā)音訓(xùn)練、局部肌肉群及肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽技巧訓(xùn)練等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用吞咽治療儀聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。

1.2.1吞咽治療儀干預(yù)

儀器為Vocastim-Master吞咽治療儀(德國非茲曼醫(yī)用電子公司)，將主電極置于患者雙側(cè)下頜三角處，輔電極置于頸后第7頸椎處，通過輸出中低頻電流對(duì)患者舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等進(jìn)行電刺激，0.5 h/次，2次/d。

1.2.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理

(1)心理護(hù)理：腦卒中致吞咽障礙患者多會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑等情感反應(yīng)，加之進(jìn)食障礙，并發(fā)癥多，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[3]，因此，護(hù)士應(yīng)同情患者的處境，充分尊重、關(guān)懷患者，多用鼓勵(lì)性語言，幫助患者樹立治愈的信心，患者稍有進(jìn)步即予以贊揚(yáng)，以增強(qiáng)其成就感；對(duì)于有角色強(qiáng)化想象的患者，應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)康復(fù)干預(yù)的重要性。(2)健康教育：積極做好常規(guī)健康教育的同時(shí)，向患者講解腦卒中致吞咽障礙發(fā)生的原因、機(jī)制及康復(fù)方法，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)干預(yù)的重要性，通常在患者生命體征平穩(wěn)后即刻開始進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；同時(shí)，介紹吞咽治療儀的工作原理、使用方法及效果，提高患者的依從性。(3)鼻飼護(hù)理：鼻飼是重度吞咽障礙患者的重要手段，有研究指出，鼻飼前先喂食試餐液20～30 ml，待胃腸適應(yīng)后再喂食正常的鼻飼液，有助于預(yù)防腹瀉[4]；鼻飼時(shí)最好協(xié)助患者取半臥位；有研究提出，鼻飼時(shí)保持床頭抬高30°～60°，患者頭偏向健側(cè)，有利于預(yù)防誤吸[5]；鼻飼液必須保證新鮮，喂食遵循少量多餐的原則，且速度合適，避免過快、過量，注意食物的溫度適宜，避免燙傷，最好控制食物的溫度在38～40 ℃；同時(shí)，積極做好口腔護(hù)理；每次鼻飼后約1 h患者才可翻身、搬動(dòng)。(4)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：嗆咳是吞咽障礙的基本特征，應(yīng)為患者提供充足的進(jìn)食時(shí)間，忌一邊進(jìn)食一邊說話，每次進(jìn)晚餐后應(yīng)做好口腔清潔工作，避免食物殘留，以免口腔不衛(wèi)生增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)患者的咳嗽訓(xùn)練，以增強(qiáng)氣管的保護(hù)功能，提高對(duì)異物的防御反射。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)吞咽功能分級(jí)(SFA)評(píng)分：根據(jù)攝食的困難程度評(píng)定為1～7分，分?jǐn)?shù)越高表示攝食能力越好。(2)洼田飲水試驗(yàn)(WTDWT)評(píng)分：患者取坐位，飲溫水30 ml，若不能全部飲完計(jì)1分；不能一次性飲完，需分多次飲完，并出現(xiàn)嗆咳計(jì)2分；能夠在5 s內(nèi)一次性飲完，出現(xiàn)嗆咳計(jì)3分；不能一次性飲完，需分多次飲完，但不伴有嗆咳計(jì)4分；能夠在5 s內(nèi)一次性飲完，且無嗆咳計(jì)5分。(3)吸入性肺炎發(fā)生情況及鼻飼管拔出情況(拔出指征：30 min內(nèi)可經(jīng)口攝食200 ml，并無嗆咳)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后SFA評(píng)分及WTDWT評(píng)分比較

護(hù)理前兩組SFA評(píng)分及WTDWT評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組SFA評(píng)分及WTDWT評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理前后SFA評(píng)分及WTDWT評(píng)分比較(分，

注：與同組護(hù)理前比較，aP<0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，bP<0.05

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率及鼻飼管拔出率比較

觀察組吸入性肺炎發(fā)生率為5.3%(3/57)，鼻飼管拔出率為94.7%(54/57)；對(duì)照組吸入性肺炎發(fā)生率為24.6%(14/57)，鼻飼管拔出率為75.4%(43/57)。觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，鼻飼管拔出率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

研究表明，吞咽功能障礙與腦缺血梗死灶的大小、范圍密切相關(guān)[6]。以往對(duì)于腦卒中致吞咽障礙患者主要通過鼻飼解決進(jìn)食問題，而忽視了早期的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者長時(shí)間遺留不同程度的吞咽功能障礙，生命質(zhì)量降低。國內(nèi)研究表明，腦卒中致吞咽障礙患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的有效率能夠達(dá)到89.3%[7]。臨床多提倡對(duì)腦卒中患者盡早采取康復(fù)訓(xùn)練，通常待患者病情平穩(wěn)后，即可將康復(fù)干預(yù)與綜合治療同步進(jìn)行。目前主要從2個(gè)方面進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練：(1)做直接的吞咽動(dòng)作；(2)不直接做吞咽動(dòng)作，而是通過發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及面頰、下頜、唇、舌部肌群的運(yùn)動(dòng)等方法來提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力。

吞咽治療儀主要通過特定的低頻脈沖治療電流對(duì)口、咽及食管的神經(jīng)進(jìn)行電刺激，以重建吞咽反射弧，使咽喉部肌肉收縮，改善肌肉的協(xié)調(diào)性，從而提高吞咽能力。常規(guī)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的依從性要求高，相比之下，吞咽治療儀具有更好的針對(duì)性與精確性，且能夠持續(xù)提供刺激源，不僅可直達(dá)病位，提高康復(fù)效果，而且簡單方便，患者容易接受；配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理與健康教育，做好并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，能夠使患者更好地康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組SFA評(píng)分及WTDWT評(píng)分高于對(duì)照組，吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，鼻飼管拔出率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，腦卒中致吞咽障礙患者采用吞咽治療儀進(jìn)行干預(yù)，并加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠提高患者的康復(fù)效果，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。