趙芳

[摘要]目的研究子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床效果。方法107例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（54例）和對照組（53例）。對照組采用常規(guī)產(chǎn)后止血，觀察組采用子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療。對比兩組產(chǎn)婦的止血時(shí)間、24h出血量、產(chǎn)褥病發(fā)生率及抗利尿激素水平、腎素水平、血管緊張素水平。結(jié)果觀察組止血時(shí)間（8.6±2.1）min短于對照組的（23.2±1.7）min，24h出血量（640.2±61.4）ml、產(chǎn)褥病發(fā)生率1.85%均低于對照組的（789.4±73.2）ml、13.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組尿激素水平（9.5±1.1）pg/ml、腎素水平（1.1+0.2）ng/L、血管緊張素水平（21.5±3.1）ng/L均低于對照組的（14.1±0.9）pg/ml、（2.2±0.3）ng/L、（40.3±3.4）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論產(chǎn)后出血采用子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療，可有效減少24h出血量，盡早止血，減少產(chǎn)褥病發(fā)生，降低抗利尿激素、腎素、血管緊張素水平，臨床療效顯著，在實(shí)際臨床產(chǎn)后出血中值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]子宮動(dòng)脈;下行支結(jié)扎術(shù);產(chǎn)后出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.032.

產(chǎn)后出血的主要病因?yàn)閷m縮乏力，子宮肌纖維有外縱、內(nèi)環(huán)和中交織，胎兒娩出后子宮肌纖維收縮時(shí)會壓迫肌間血管，如果分娩后出現(xiàn)子宮乏力，則會直接導(dǎo)致產(chǎn)后出血。子宮乏力的影響因素主要包括產(chǎn)科因素和全身因素[1]。除了常見的子宮乏力以外，胎盤剝離也與產(chǎn)后出血密切相關(guān)，胎盤滯留、胎盤粘連或者胎盤殘留都會造成產(chǎn)后出血，因此需要幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后促進(jìn)胎盤娩出。子宮內(nèi)翻、凝血功能障礙和軟產(chǎn)道裂傷引起的產(chǎn)后出血較少見，對這些因素所致的產(chǎn)后出血可進(jìn)行縫合、提升凝血功能和牽引等方式進(jìn)行止血救治。宮縮乏力在臨床中導(dǎo)致的產(chǎn)后出血可占70%，其常見治療方式有子宮按摩、運(yùn)用宮縮劑藥物、緩解膀胱充盈，改善宮縮乏力、緩解產(chǎn)婦高度緊張情緒，效果不佳時(shí)需要手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)治療分為子宮切除術(shù)和子宮保留術(shù)兩種。其中子宮保留術(shù)運(yùn)用較多，且子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)臨床止血效果較好。對宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血需要及時(shí)有效的進(jìn)行處理，若處理不當(dāng)或者止血效果不佳時(shí)易引發(fā)失血性休克，嚴(yán)重時(shí)會危及產(chǎn)婦的生命。對于宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血，在止血過程中關(guān)鍵內(nèi)容為尋找宮縮乏力致病因素，針對誘病因素進(jìn)行治療，促使子宮收縮，進(jìn)行良好止血，減小出血量;對尋找病因無果或者病因治療效果不佳時(shí)，需要及時(shí)采用手術(shù)治療，其中子宮動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)是臨床中的首選治療方式[2]?，F(xiàn)選取2017年4月～2019年4月本院收治的107例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行分組，采用不同的治療方式，研究子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床效果，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年4月～2019年4月本院收治的107例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（54例）和對照組（53例）。觀察組初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦24例;年齡20～35歲，平均年齡（28.4+5.1）歲;孕周最長42.0周，最短32.6周，平均孕周（37.9+3.9）周。對照組初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦23例;年齡21～37歲，平均年齡（29.1+5.2）歲;孕周最長42.0周，最短32.4周，平均孕周（37.7±4.0）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。院方倫理委員會對此次研究知情。1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮乏力性出血產(chǎn)婦;分娩后子宮乏力，嚴(yán)重陰道出血;胎盤早剝致子宮嚴(yán)重出血者;剖宮產(chǎn)子宮切口大出血需要保留子宮產(chǎn)婦;對研究知情并簽署知情同意書的產(chǎn)婦;治療依從性較好的產(chǎn)婦;語言交流無障礙的產(chǎn)婦;精神正常的產(chǎn)婦;年齡>20歲，<40歲的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血障礙疾病產(chǎn)婦;合并重大疾病的產(chǎn)婦。

1.3方法

1.3.1對照組采用常規(guī)產(chǎn)后止血。注射250μg卡前列素氨丁三醇，用藥10min后無明顯效果繼續(xù)用藥，累積劑量≤1000μg;同時(shí)進(jìn)行子宮按摩，促進(jìn)子宮收縮;為避免患者大量出血可進(jìn)行宮腔填塞;對出血量較大的產(chǎn)婦需要及時(shí)進(jìn)行血容量補(bǔ)充[4]。

1.3.2觀察組采用子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)止血。①手術(shù)注意事項(xiàng)：在結(jié)扎過程中注意將膀胱推向一邊，避免損傷輸尿管。②手術(shù)準(zhǔn)備：告知產(chǎn)婦家屬產(chǎn)后出血狀況以及手術(shù)治療方式，講述手術(shù)治療的必要性，產(chǎn)婦家屬簽署同意書后準(zhǔn)備手術(shù)，快速建立靜脈通道，檢查產(chǎn)婦的凝血功能和電解質(zhì)等，確保無疑后進(jìn)行手術(shù)治療[5]。③具體操作：分娩前指導(dǎo)產(chǎn)婦將膀胱排空，并適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng);胎兒娩出后靜脈滴注宮縮素與葡萄糖溶液，注意將1?？ㄇ傲屑柞ト?胎盤娩出后30～40min中內(nèi)，產(chǎn)婦出血量>450ml需要進(jìn)行止血操作。常規(guī)止血：子宮按摩、運(yùn)用藥物，效果不佳時(shí)進(jìn)行子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎;子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)：將兩側(cè)膀胱肌膜推開0.5～0.9em，在宮頸6點(diǎn)左右向前偏約0.5em處進(jìn)行探查，深度約4.3cm，另外一只手將3把無齒卵圓鉗鉗夾兩側(cè)子宮動(dòng)脈下支和宮旁血管觀察出血狀況，留置導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)，若產(chǎn)后12h無活動(dòng)性出血可將宮頸鉗取出[6]。④術(shù)后觀察：觀察是否有活動(dòng)性出血;術(shù)后12h腹部沙袋壓迫止血;觀察基本生命指標(biāo)和患者的四肢、出汗?fàn)顩r與面容，對異常狀況需要及時(shí)采取措施進(jìn)行治療。⑤飲食干預(yù)：術(shù)后12h禁止飲水，包括飲料與牛奶，可進(jìn)少量半流質(zhì)食物。⑥出院指導(dǎo)：產(chǎn)后大量出血使產(chǎn)婦的免疫力明顯下降，因此在出院后.需要注意產(chǎn)褥期的恢復(fù)，另外注意產(chǎn)婦的情緒變化，與產(chǎn)婦.進(jìn)行良好的交流，關(guān)心和照顧產(chǎn)婦，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)[7]。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1止血時(shí)間、24h出血量、產(chǎn)褥病發(fā)生率。

1.4.2抗利尿激素水平、腎素水平、血管緊張素水平治療成功2h后檢測患者抗利尿激素、腎素、血管緊張素水平。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組止血時(shí)間、24h出血量、產(chǎn)褥病發(fā)生率對比觀察組止血時(shí)間（8.6±2.1）min短于對照組的（23.2±1.7）min，24h出血量（640.2+61.4）ml、產(chǎn)褥病發(fā)生率1.85%均低于對照組的（789.4±73.2）ml、13.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組抗利尿激素、腎素、血管緊張素水平對比觀察組尿激素水平（9.5±1.1）pg/ml、腎素水平（1.1+0.2）ng/L、血管緊張素水平（21.5±3.1）ng/L均低于對照組的（14.1±0.9）pg/ml、（2.2±0.3）ng/L、（40.3±3.4）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論.

3.1產(chǎn)后出血臨床現(xiàn)狀產(chǎn)后出血主要是因產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中心理焦慮、胎盤早剝或者胎盤前置、羊水過多、麻醉藥物和鎮(zhèn)靜藥物使用不當(dāng)所致子宮收縮乏力，臨床病情比較兇險(xiǎn)，產(chǎn)婦會在短期內(nèi)出現(xiàn)大量出血，子宮切除治療可以進(jìn)行有效止血，但子宮切除會使產(chǎn)婦失去生育功能，這對產(chǎn)婦的健康損害較大。子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)通過短時(shí)間的截?cái)嘧訉m供血，達(dá)到止血目的，可以有效保留產(chǎn)婦的生育功能。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩后的常見病癥，出血量不同對產(chǎn)婦的損害也不同，如果不能良好的進(jìn)行治療，產(chǎn)婦極易出現(xiàn)失血性休克，危及產(chǎn)婦的生命安全，因此對產(chǎn)后出血，良好的止血是基本治療，止血效果直接影響產(chǎn)后出血對產(chǎn)婦健康的威脅性[8]。

3.2子宮動(dòng)脈概述子宮動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈，較粗大，發(fā)起后沿盆側(cè)壁向前、下、內(nèi)行，經(jīng)子宮闊韌帶基部至子宮頸外側(cè)2cm處，跨過輸尿管末端前，上方至子宮側(cè)緣，在闊韌帶兩層間迂曲上行，達(dá)子宮角，轉(zhuǎn)折向外，行于輸卵管下方，最終達(dá)卵巢前緣并與卵巢動(dòng)脈吻合。子宮動(dòng)脈與輸尿管的交叉關(guān)系，這一動(dòng)脈沿途分支分布于子宮、輸卵管，子宮動(dòng)脈并有向下的分支至陰道上部和膀胱底，從子宮動(dòng)脈的行走中可見子宮動(dòng)脈下行支主要分布于子宮。而產(chǎn)后出血主要是出血部位在子宮內(nèi)，在進(jìn)行治療后止血效果不佳，可以采取結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支方式，將子宮供血截?cái)?，以此減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血的失血量[9]。

3.3子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎治療原理子宮動(dòng)脈下行支與產(chǎn)后出血相關(guān)的部分為子宮下段和陰道上約1/3區(qū)域，這一區(qū)域的子宮動(dòng)脈主要供應(yīng)子宮血液循環(huán)，采用結(jié)扎手術(shù)將這一動(dòng)脈分支進(jìn)行機(jī)械性壓迫止血，促使其形成局部栓塞形態(tài)，

達(dá)到徹底止血目的。子宮體和子宮頸部分布著支配子宮肌肉活動(dòng)的神經(jīng)叢，結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支可以對骨盆神經(jīng)叢進(jìn)行刺激，從而使子宮發(fā)射性收縮，改善子宮收縮乏力狀況。

3.4子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎治療產(chǎn)后出血臨床效果分析本次研究結(jié)果中顯示：觀察組止血時(shí)間（8.6±2.1）min短于對照組的（23.2±1.7）min，24h出血量（640.2±61.4）ml、產(chǎn)褥病發(fā)生率1.85%均低于對照組的的（789.4±73.2）ml、13.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組尿激素水平（9.5±1.1）pg/ml、腎素水平（1.1±0.2）ng/L、血管緊張素水平（21.5±3.1）ng/L均低于對照組的（14.1±0.9）pg/ml.（2.2±0.3）ng/L、（40.3±3.4）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療產(chǎn)后出血有較好的臨床運(yùn)用效果，止血效果顯著，且能較好的保全產(chǎn)婦的生育功能，從臨床治療與預(yù)后狀況兩方面看均有良好的效果。子宮動(dòng)脈下行支本身沒有明顯的手術(shù)禁忌證，能夠良好的適應(yīng)手術(shù)結(jié)扎，對患者的健康恢復(fù)有重要意義。另外手術(shù)刺激骨盆神經(jīng)叢，促進(jìn)子宮收縮，能夠從病因出發(fā)進(jìn)行治療，可提升臨床治療效果。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療在臨床中的運(yùn)用逐漸廣泛[10，11]。在產(chǎn)后出血中采用子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療有良好的止血效果，止血時(shí)間早，產(chǎn)后24h出血量少，產(chǎn)褥病的發(fā)病率低，尿激素水、腎素水與血管緊張素的水均顯著下降，且能保障產(chǎn)婦的生育功能不受損[12-14]。

綜上所述，產(chǎn)后出血采用子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)治療，可有效減少24h出血量，盡早止血，減少產(chǎn)褥病發(fā)生，降低抗利尿激素、腎素、血管緊張素水平，臨床療效顯著，在實(shí)際臨床產(chǎn)后出血中值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-08-09]