姜華偉

[摘要]目的探討脊柱內鏡（椎間空鏡）微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效優(yōu)勢。方法100例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為觀察組與對照組，各50例。觀察組患者進行經皮穿刺脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術，對照組選擇自愿接受傳統(tǒng)的經后路腰椎間盤髓核摘除術。比較兩組手術后的住院時間、手術時間、創(chuàng)口長度以及手術中的出血量。結果觀察組的住院時間（5.6±1.3）d、手術時間（58.7±11.6）min、創(chuàng)口長度（0.8±0.2）cm均短于對照組的（10.8±2.4）d、（81.4±15.7）min、創(chuàng)口長度（8.3±1.2）cm，術中出血量（4.0±2.7）ml少于對照組的（88.6±25.8）ml，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論脊柱內鏡微創(chuàng)手術應用于治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果顯著，在很大程度上縮短了患者的康復時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質量，是一項值得推廣的治療方法。

[關鍵詞]脊柱內鏡微創(chuàng)手術;腰椎間盤突出癥;經后路腰椎間盤髓核摘除術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.033

腰椎間盤突出癥是日常生活中常見的一種骨科疾病，以一下腰痛和下肢放射性疼痛為主要癥狀。導致腰椎間盤突出癥產生的原因是由于椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激神經根所引起的一系列癥狀和體征[1]。該疾病具.有病程周期長、病情反復、難以自愈等特點，有少數患者病史>3個月，保守治療無效，或保守治療有效，但經常復發(fā)且較重;腰腿疼痛劇烈，特別是腿痛明顯，嚴重影響正常生活及工作，有部分患者甚至出現(xiàn)大小便障礙及肛周會陰感覺異常等表現(xiàn)，嚴重者會出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、肌力下降，需要及時手術治療[2]。傳統(tǒng)的椎間盤摘除術式是經腰椎后路髓核摘除，經后路腰背部切口切除部分椎板和關節(jié)突，或經椎板

間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出行椎板切除后，經硬脊膜外或硬脊膜內切除椎間盤。合并腰椎不穩(wěn)者，需要同時行脊柱融合術[3]。近年來，經皮穿刺脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術逐漸在各級醫(yī)院廣泛開展起來，這種先進的手術方法具備損傷小、康復快、療效確切等特點。本文探討脊柱內鏡微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2016年10月～2018年1月收治的100例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各50例。對照組平均年齡（52.7+1.9）歲;男27例，女23例;觀察組平均年齡（52.3+2.4）歲;男26例，女24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組患者進行脊柱內鏡微創(chuàng)手術。采用后外側入路“由外向內”技術，患者側臥于手術臺，胸部及髂腰部墊高，在C形臂X光機正側位透視下，定出手術節(jié)段的穿刺角度與經皮穿刺點，做體表標記。常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪巾，行穿刺點局部麻醉，麻醉成功后，尖刀片切口穿刺點皮膚0.6～1.0cm，C臂透視輔助下，選用18G穿刺針沿標定路線穿刺至靶點位置，置入導絲，利用不同直徑的導桿、擴張管與環(huán)鋸在C臂透視下逐級擴張，擴大穿刺通道，將工作通道置入椎管，鏡下雙極電凝止血，轉動工作通道，使通道缺口壁將神經根及硬膜囊擋在后內側，可見突出間盤，完整鉗取髓核，用射頻頭做破裂的纖維環(huán)成形，手術視野止血，直視下退出脊柱內鏡及工作通道，縫合皮膚切口，結束手術。

1.2.2對照組患者選擇自愿接受傳統(tǒng)的經后路腰椎間盤髓核摘除術。根據病情的嚴重程度，按照切除的范圍應用后路開窗法31例、半椎板切除8例，全椎板切除11例，均未行椎間融合及內固定。

1.3觀察指標對兩組患者進行手術治療后，詳細記錄患者的住院時間、手術時間、手術創(chuàng)口長度以及手術中的出血量，并進行比較。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（x+s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

觀察組的住院時間（5.6±1.3）d、手術時間（58.7±11.6）min、創(chuàng)口長度（0.8±0.2）cm均短于對照組的（10.8±2.4）d、（81.4±15.7）min、（8.3±1.2）cem，術中出血量（4.0±2.7）ml少于對照組的（88.6±25.8）ml，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論

脊柱內鏡微創(chuàng)手術是治療椎間盤病的金標準。內鏡微創(chuàng)手術顛覆了傳統(tǒng)的手術方法，由直視下逐層切開暴露病灶變?yōu)樵谟跋褚龑陆浧ご┐痰讲≡罨撞浚ò悬c），再從1mm的圓點同軸擴張到直徑75mm工作區(qū)[4]。脊柱內鏡在治療腰椎間盤突出癥時，能夠同時兼顧機械壓迫與化學刺激、解剖形態(tài)與內在環(huán)境、中心矛盾與周邊問題等。通過特殊設計的內鏡和相應的脊柱微創(chuàng)手術系統(tǒng)，在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外可視下摘除突出的髓核、纖維環(huán)、軟骨終板等組織，將神經根直接擠壓至神經根管后壁;解除神經根受突出髓核、纖維環(huán)、軟骨終板等組織頂起，Hoffmann韌帶的牽制產生牽張力造成的損傷;消除髓核蛋白聚糖對神經根的強烈化學刺激;大量液體沖洗稀釋了炎癥因子;射頻能夠對纖維環(huán)外層、后縱韌帶上的竇椎神經滅活，緩解疼痛;可視下直接離斷脊神經后支內側支治療關節(jié)突關節(jié)疾病5。由于椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術作用于纖維環(huán)之外，因而可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術中對患者創(chuàng)傷最小、療效最為確切。

微創(chuàng)是外科領域發(fā)展的趨勢，而脊柱內鏡技術是目前國際脊柱外科領域公認的治療椎間盤突出最先進、最微創(chuàng)的手術技術16。脊柱內鏡手術技術優(yōu)勢：通過側后方入路到達目標區(qū)域，不咬除椎板，不剝離椎旁肌肉和韌帶，避免傳統(tǒng)后路手術對椎管和神經的干擾，對脊柱的穩(wěn)定性幾乎無影響;患者僅需局部麻醉，不需要全麻;腰背部手術創(chuàng)口僅7mm左右，通過椎間孔途徑進入，內鏡下直視操作，各相關解剖結構均層次清楚地呈現(xiàn)于屏幕上，安全性高，手術徹底;脊柱內鏡手術利用雙極射頻電極在術中進行良好的止血，消融掉粘連神經的組織，并創(chuàng)造一個清晰的視野，不觸及健康組織;可以行纖維環(huán)成型，椎間盤源性疼痛的神經毀損，在徹底切除突出或脫垂髓核的同時清除骨質增生、治療椎管狹窄，臨床應用廣泛;行脊柱內鏡手術術前術后無需禁食水，手術時間約30min～1h，患者術后即可下地活動，術后3～7d即可出院;并發(fā)癥少，神經損傷和血栓形成的風險極低;患者滿意度高，舒適度高，術后可立即緩解疼痛，護理簡單;已經發(fā)表的國際文獻報告在術后1年和2年的隨訪中，獲得的成功率>90%，早期復發(fā)率<5%[7]。

脊柱內鏡的適應證廣泛。近年來，隨著器械的改進和手術技術的提高，脊柱內鏡技術得到了蓬勃發(fā)展，適應證從局限于單純腰椎間盤突出癥病例擴大到腰椎管狹窄、腰椎滑脫及脊柱感染等病例，脊柱內鏡技術幾乎可以完成除腰椎畸形、腫瘤之外的所有需行開放手術的腰椎退變性疾病的治療

目前，脊柱內鏡手術的類別主要分楊氏椎間盤鏡手術系統(tǒng)（YESS）技術與椎間孔鏡手術系統(tǒng)（TESSYS）技術。YESS技術經Kambin安全三角區(qū)進人椎間盤內行間接椎間盤減壓，YESS手術視野下經單通道可完成直視下椎間盤切除和神經根減壓，也可以看見硬膜外間隙、纖維環(huán)內外側壁和椎間盤內間隙，經椎間孔內Kambin安全三角區(qū)進人椎間盤，由椎間盤從內向外逐步切除椎間盤組織，手術操作較安全、簡單，容易掌握，但適應證比較狹窄，難以摘除脫出和游離椎間盤，對于椎間盤鈣化和腰椎管狹窄手術也難以完成。而TESSYS技術是經椎間孔進人椎管內直接行神經根松解和減壓，手術通過逐級磨除上關節(jié)突前下緣骨質，擴大椎間孔，將導管直接置入椎管。在內鏡下，經硬脊膜前間隙直視下取出腰椎間盤。該技術能處理各種類型的椎間盤突出，還能直接取出游離椎間盤，并可同時行椎間孔擴大成形。由于事先擴大了椎間孔，套管更易置人，不經Kambin三角區(qū)進人椎間盤內，可避免和降低穿刺與置管過程中對神經根和背根神經節(jié)的損傷[9]。

白一冰將TESSYS技術繼承并發(fā)展形成BEIS技術，其特點是改變了TESSYS技術的入路，頭傾角度由20～25°增大到60～70°，同時強調擴孔必須到達椎管中央，也就是在透視的

正位相上要到達棘突的連線[10]BEIS技術鏡下更講究手術的解剖層次感，將手術分為以下幾個步驟：椎間孔擴大;側隱窩減壓;椎體后緣骨贅切除;黃韌帶成形;纖維環(huán)成形;后縱韌帶成形;髓核摘除。BEIS技術鏡下視野更寬，手術適應證更寬，更容易學習，更容易為患者和醫(yī)生所接受。由于BEIS技術可以使得椎管內減壓充分，神經根松解徹底，在保留中后柱的前提下實現(xiàn)減壓，避免了術后椎板和棘突的缺如以及由此引起的各種并發(fā)癥。

綜上所述，脊柱內鏡微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥，其創(chuàng)傷小，康復快，臨床效果顯著，縮短了患者的住院時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質量，是一項值得推廣的應用。

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[收稿日期：2019-12-05]