毛全 梅宏 許川 舒涵

[摘要]目的探討無管化（Tubeless）單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)治療手汗癥的安全性、可行性及其優(yōu)勢。方法78例手汗癥患者，根據(jù)治療方法的不同分為Tubeless組（32例）與對照組（46例）。Tubeless組患者行Tubeless單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)，對照組患者行傳統(tǒng)雙腔氣管插管單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)。觀察所有患者手術(shù)成功情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況以及隨訪情況，比較兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中呼吸末二氧化碳（CO2）潴留最高值、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后12h疼痛評分、術(shù)后清醒時間及住院費用。結(jié)果78例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)大出血、輔助小切口、中轉(zhuǎn)開胸等情況，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無一例死亡。所有患者術(shù)后第1天復(fù)查胸部平片，Tubeless組出現(xiàn)2例氣胸，肺壓縮10%～20%，未給予特殊治療，自行吸收，出院前復(fù)查均恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后手掌多汗癥狀消失，術(shù)后隨訪半年，手汗癥完全消失。Tubeless組患者麻醉時間（74.66±8.74）min、術(shù)后下床時間（88.94±20.40）min、術(shù)后住院時間（4.09±1.30）d及術(shù)后清醒時間（13.19±3.26）min均明顯短于對照組的（117.04±10.25）min、（376.96±203.21）min、（7.83±1.22）d.（54.04+5.60）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Tubeless組患者術(shù)后12h疼痛評分（3.34+1.26）分明顯低于對照組的（7.48±1.21）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Tubeless組患者術(shù)中呼吸末CO2潴留最高值（41.84±3.33）（1mmHg=0.133kPa）明顯高于對照組的（32.80±2.04）mmHg，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論Tubeless單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥安全可行，在術(shù)后康復(fù)、疼痛管理、住院費用方面具有明顯優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]手汗癥;Tubeless單孔胸腔鏡;胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.044

原發(fā)性手汗癥（PPH）是多汗癥的一種類型，表現(xiàn)為手掌多汗，同時部分患者也會合并有足底、腋窩等區(qū)域多汗[1]。

現(xiàn)階段認為手汗癥是交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致的。國外學(xué)者在20世紀90年代初報道采用電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)可有效治療手汗癥[2]。本研究基于胸腔鏡治療手汗癥的基礎(chǔ)，探討無管化（Tubeless）單孔胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)治療手汗癥的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年6月～2019年6月貴州省人民醫(yī)院胸外科收治的78例手汗癥患者為研究對象，將患者根據(jù)治療方法的不同分為Tubeless組（32例）與對照組（46例）。Tubeless組患者中男20例，女12例。對照組患者中男15例，女31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及其家屬均已告知手術(shù)風(fēng)險及研究內(nèi)容，并簽字同意。

1.2納人及排除標準納人標準：①確診為中重度原發(fā)性手汗癥;②該病已經(jīng)嚴重影響患者的日常生活及工作或使患者產(chǎn)生自卑、自閉的心理問題[3];③術(shù)期完善相關(guān)檢查無絕對手術(shù)禁忌;④患者及其家屬手術(shù)意愿強烈。排除標準：①由結(jié)核、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）或糖尿病等疾病引起繼發(fā)性手掌多汗;②既往有胸腔鏡手術(shù)史或胸膜疾病;③合并有手術(shù)禁忌，如凝血功能障礙等系統(tǒng)疾病;④患者及家屬拒絕手術(shù)治療。

1.3治療方法Tubeless組患者行Tubeless單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)，對照組患者行傳統(tǒng)雙腔氣管插管單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)。

1.3.1麻醉方法兩組均常規(guī)開放靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測生命體征指標。Tubeless組采用喉罩通氣靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.02mg/kg，右美托咪啶1.0μg/kg靜脈泵注15min，丙泊酚靶控輸注（TCI）1.5～2.0mg/L，咪達唑侖0.04～0.06mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼5ug進行麻醉誘導(dǎo)，置人喉罩（30～50kg3號，51～70kg4號）并連接Drager麻醉機吸人七氟烷（1%～2%），術(shù)中以瑞芬太尼0.02～0.05μg/kg·min），丙泊酚1.0～3.0ug/ml和右美托咪定0.4～0.6ug/kg·h）靶控輸注維持麻醉。對照組采用雙腔氣管插管全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)過程同上，另加用肌松藥：苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，置人雙腔氣管插管，通氣參數(shù)設(shè)置為7mlkg、呼氣末正壓（PEEP）5cmH20（1cmH20=0.098kPa）、呼吸頻率12次/min，麻醉維持采用瑞芬太尼0.02～0.05ug/（kg*min），丙泊酚1.0～3.0μg/ml和右美托咪定0.4～0.6ug/（kg.h）靶控輸注維持麻醉，七氟烷1%～2%吸人，術(shù)中根據(jù)需要追加舒芬太尼5μg/次、苯磺順阿曲庫銨5mg/次。術(shù)后患者能根據(jù)指令完成伸舌、抓握等簡單動作;對肌力評估，雙下肢能抬離床面;能確切回答姓名等簡單問題即判斷為完全清醒。

1.3.2手術(shù)方法兩組患者手術(shù)方式相同，均采用單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)?；颊呷“胱P位，雙上肢外展90°，妥善固定。麻醉滿意后，手術(shù)床左傾斜30°，先進行右

側(cè)手術(shù)。根據(jù)患者胸廓外形選擇切口，切口為腋前線或腋中線第3～5肋間，一般選擇第4肋間。Tubeless組切皮前局部用利多卡因浸潤麻醉，電刀逐層切開進胸，形成人工氣胸后沿各個肋間行肋間神經(jīng)阻滯、肺表面行利多卡因噴淋麻醉。鏡下觀察右肺萎陷滿意，后縱膈交感神經(jīng)鏈顯露清楚，取電凝鉤于第3或第4肋骨表面燒灼切斷相關(guān)胸交感神經(jīng)鏈（對于如何選擇烙斷胸交感神經(jīng)鏈位置本文不作贅述[4]，分別達近肋骨小頭處和神經(jīng)鏈外側(cè)3～4cm，放置16F引流管置胸膜頂，退出電凝鉤及胸腔鏡，間斷縫合肌層，預(yù)留1針不打結(jié)，引流管尾段置人無菌水容器內(nèi)。囑麻醉師擠壓呼吸囊人工鼓肺排氣，至無氣體溢出，迅速拔出引流管同時收緊預(yù)留線，逐層關(guān)閉切口，皮下美容縫合。使手術(shù)床右傾30°，同上述方法處理左側(cè)。對照組患者切口選擇同上，進胸前囑麻醉師單肺通氣，鏡下操作側(cè)肺菱陷滿意，后縱膈交感神經(jīng)鏈顯露清楚，手術(shù)過程同Tubeless組。觀察創(chuàng)面無出血，放置16F號胸腔閉式引流管外接水封瓶，退出電凝鉤及胸腔鏡，間斷縫合，妥善固定胸管，逐層關(guān)閉切口。

1.4觀察指標及判定標準觀察所有患者手術(shù)成功情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況以及術(shù)后隨訪情況，并比較兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中呼吸末CO2潴留最高值、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后12h疼痛評分、術(shù)后清醒時間及住院費用。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x+s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用x檢驗。P<0.05表示差異具.有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

78例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)大出血、輔助小切口、中轉(zhuǎn)開胸等情況，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無一例死亡。所有患者術(shù)后第1天復(fù)查胸部平片，Tubeless組出現(xiàn)2例氣胸，肺壓縮10%～20%，未給予特殊治療，自行吸收，出院前復(fù)查均恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后手掌多汗癥狀消失，術(shù)后隨訪半年，手汗癥完全消失。Tubeless組患者麻醉時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后清醒時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Tubeless組患者術(shù)后12h疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;Tubeless組患者術(shù)中呼吸末CO2潴留最高值明顯高于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者手術(shù)時間、術(shù).中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3討論

手汗癥在臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性手汗癥屬于良性疾病，主要因支配汗腺分泌的胸交感神經(jīng)鏈亢進引起手掌汗腺分泌異常增多而發(fā)病。手汗癥同時可伴有足底及腋窩多汗，通常由于情緒激動、緊張、運動等誘發(fā)，夏季癥狀較為突出，冬季稍緩解。繼發(fā)性手汗癥是指有少數(shù)人因其身體疾病而造成出汗增多，此種情況稱為繼發(fā)性手汗癥，例如甲亢、內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ芸哼M癥）、精神疾病以及更年期內(nèi)分泌失衡，繼發(fā)性手汗癥的治療主要是治療原發(fā)病，行胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)對其治療效果差。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[5]，我國原發(fā)性手汗癥患病率為2.08%。青少年中女性的患病率略高于男性（2.29%VS1.94%）;發(fā)病高峰年齡為7～15歲，占原發(fā)性手汗癥患者的97.3%。在25.40%的原發(fā)性手汗癥患者中發(fā)現(xiàn)陽性家族史。除手掌外，腋窩和腳底也會受到影響。結(jié)合《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》[6]及Lai等[7]對手汗癥的癥狀分級指出，原發(fā)性手汗癥輕度表現(xiàn)為手掌稍有潮濕，中度表現(xiàn)為手掌會有濕潤，出汗時濕透一條手帕，重度表現(xiàn)為形成水珠甚至滴水。對于已經(jīng)明確的中重度原發(fā)性手汗癥患者建議行胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)治療。對于<12歲的新發(fā)患者建議暫不考慮手術(shù)治療，待到中學(xué)學(xué)齡以后，嚴重影響學(xué)習(xí)生活后再考慮手術(shù)治療。大部分患者及其家屬認為原發(fā)性手汗癥作為一種良性病變，不影響健康狀態(tài)及生存周期，傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，花費多，大多數(shù)患者選擇內(nèi)科治療[8]，包括局部療法、口服藥物、肉毒桿菌毒素的注射療法、離子電滲療法、激光療法以及中醫(yī)中藥治療，但上述治療方式效果不明顯，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，對原發(fā)性手汗癥手術(shù)治療方式的普及[9]，指出胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)是最佳治療手段，使手汗癥的診治更加規(guī)范。

近年來加速康復(fù)外科（ERAS）理念的興起，Tubeless技術(shù)得到了發(fā)展和提高，提出胸外科Tubeless手術(shù)，術(shù)中麻醉不插管、不留置胸腔閉式引流管、不留置導(dǎo)尿管，保留自主呼吸、喉罩通氣，減少因氣管插管、呼吸機輔助通氣引起的呼吸道及咽部刺激，避免發(fā)生咽痛、聲音嘶啞等不適以及機械通氣帶來的肺損傷[10]，減少了麻醉誘導(dǎo)時間，改善了患者的就診體驗，提高了患者對手術(shù)的滿意度[11]。Tubeless組誘導(dǎo)過程中沒有使用肌松藥物，減少了麻醉藥物使用，使得術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕[12]，對膈肌功能影響小，術(shù)后清醒時間短，咳嗽有力，下床時間早，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，住院花費少。麻醉醫(yī)師術(shù)中人工通氣，促使肺復(fù)張充分排氣，不留置胸腔閉式引流管，減少因置管引起的胸膜刺激、肋間疼痛、切口愈合欠佳等不適。但是本研究中Tubeless組出現(xiàn)2例因術(shù)中排氣不全，術(shù)后復(fù)查胸部平片出現(xiàn)少量氣胸，因肺壓縮未到30%，故保守治療，出院前復(fù)查胸腔積氣吸收完全。

在本次研究中，Tubeless組術(shù)中呼吸末CO2潴留最高值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這一問題不容忽視，雖然在安全的可接受范圍內(nèi)，但是仍需警惕因CO2潴留引起的高碳酸血癥并發(fā)癥的發(fā)生[13，14]。兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后手汗癥改善效果相當(dāng)。通過麻醉醫(yī)生對呼吸的管理，Tubeless單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)治療手汗癥在機體損傷、術(shù)后恢復(fù)、疼痛管理、住院時間及住院花費等方面均優(yōu)于對照組（P<0.05），這正是Tubeless的優(yōu)勢所在。胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展是從三孔到單孔、從氣管插管到喉罩通氣、從微創(chuàng)到無創(chuàng)的探索。

綜上所述，Tubeless單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈烙斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥安全可行，在術(shù)后康復(fù)、疼痛管理、住院費用方面具有明顯優(yōu)勢。

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[收稿日期：2019-12-24]