曾志成 彭俊 姚小磊 彭清華

〔摘要〕 目的 觀察中藥密蒙花顆粒離子導(dǎo)入對干眼患者淚液質(zhì)量及基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metrix metalloprotein，MMP-9）的影響及可能作用機(jī)制。方法 將70例（140眼）干眼患者隨機(jī)分為治療組（35例70眼）和對照組（35例70眼）。治療組予以中藥密蒙花顆粒離子導(dǎo)入和玻璃酸鈉滴眼液點眼，對照組僅予以玻璃酸鈉滴眼液點眼，共治療4周。于治療前及治療2、4周后比較兩組患者的干眼癥狀、基礎(chǔ)淚液分泌 （Schiemer-I）、淚膜破裂時間（break-up time，BUT）、角膜染色評分和淚液MMP-9表達(dá)情況，治療4周后評價臨床療效。結(jié)果 治療2、4周后，兩組患者干眼癥狀評分、Schiemer-I、BUT、角膜染色評分和淚液MMP-9表達(dá)與本組治療前比較均有改善（P<0.05或P<0.01），且不同時間點比較，治療組均優(yōu)于對照組（P<0.05或P<0.01）。治療組總有效率為91.43%，對照組為80.00%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 中藥密蒙花顆粒離子導(dǎo)入聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液點眼，可改善干眼患者干眼癥狀和淚液質(zhì)量，降低淚液中MMP-9的表達(dá)，提高臨床療效，并且降低淚液中MMP-9的表達(dá)是其作用機(jī)制之一。

〔關(guān)鍵詞〕 干眼;密蒙花;淚液質(zhì)量;基質(zhì)金屬蛋白酶-9

〔中圖分類號〕R276.7 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.023

〔Abstract〕 Objective To observe the effects of Flos Buddlejae Granules iontophoresis on tear quality and matrix metalloprotein-9 （MMP-9） expression in tears of dry eye patients. Methods A total of 70 cases （140 eyes） of dry eye patients were randomly divided into a treatment group （35 cases with 70 eyes） and a control group （35 cases with 70 eyes）. The treatment group was given Chinese medicine Flos Buddlejae Granules iontophoresis and sodium hyaluronate eye drops， and the control group was only given sodium hyaluronate eye drops， for a total of 4 weeks treatment. The dry eye symptoms， tear quality [foundation tear secretion （Schiemer-I）， break-up time （BUT）， the cornea dyeing scoring] and MMP-9 expression of the two groups were compared before treatment， 2 weeks， and 4 weeks after treatment. The clinical curative effect was evaluated after 4 weeks treatment. Results After 2 and 4 weeks of treatment， the dry eye symptom score， Schiemer-I， BUT， corneal staining score and tear MMP-9 expression of the two groups were improved than before treatment （P<0.05 or P<0.01）， and at different time points， the treatment group was better than the control group （P<0.05 or P<0.01）. The total effective rate of the treatment group was 91.43%， and the control group was 80.00%. The clinical efficacy of the treatment group was better than the control group （P<0.05）. Conclusion The combination of Flos Buddlejae Granules iontophoresis and sodium hyaluronate eye drops can improve dry eye symptoms and tear quality in dry eye patients， reduce the expression of MMP-9 in tears， improve clinical efficacy， and reducing the expression of MMP-9 in tears is one of its mechanisms.

〔Keywords〕 dry eyes; Flos Buddlejae; tear quality; matrix metalloprotein-9

干眼是目前世界和我國最為常見的眼表疾病之一，由于近年電子產(chǎn)品的普及，發(fā)病率愈來愈高，我國干眼發(fā)病率達(dá)到17.0%[1]，嚴(yán)重危害患者的身心健康。免疫炎癥反應(yīng)是干眼主要病理生理改變[2]，其中基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloprotein， MMP-9）又是反應(yīng)眼表炎癥程度的重要指標(biāo)[3]。人工淚液替代療法是目前干眼的主要治療手段，但不能從根本上消除炎癥反應(yīng)，容易復(fù)發(fā)[4]。現(xiàn)我們采用密蒙花顆粒離子導(dǎo)入滲入干眼患者眼表，局部配合點玻璃酸鈉滴眼液，觀察其對患者干眼癥狀評分、淚液質(zhì)量[schirmerⅠ實驗、淚膜破裂時間（break-up time，BUT）及角膜染色]和淚液MMP-9表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《干眼臨床診療專家共識（ 2013年版）》[5]中的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有視力波動、疲勞感、異物感、干燥感、燒灼感等主觀癥狀之一;（2）Schirmer I≤5 mm/5 min;（3）5 mm/5 min

1.2 ?納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～75歲;簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼瞼位置異?；蜓鄄€缺損;（2）淚道阻塞和急慢性淚囊炎、眼球突出、角結(jié)膜化學(xué)傷、角膜斑翳及白斑、青光眼、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等;（3）眼前段急性炎癥者等;（4）合并有心腦血管疾患、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，Sjogren綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡者;（5）近3個月內(nèi)曾接受眼部手術(shù)者;（6）近1個月眼局部使用人工淚液者。

1.3 ?一般資料

自2018年3月至2019年6月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診就診的干眼患者，共70例（140眼）。按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組（密蒙花顆粒離子導(dǎo)入+玻璃酸鈉滴眼液點眼）和對照組（玻璃酸鈉滴眼液點眼），每組各35例（70眼）。治療組男15例，女20例;年齡23.17～72.33（46.06±12.70）歲;病程2～24（13.92±4.72）月。對照組男12例，女23例;年齡23.5～75.25（49.22±14.20）歲;病程0.5～30（14.49±5.37）月。2組患者性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 ?治療方法

兩組患者予以玻璃酸鈉滴眼液（德國EUSAN GmbH公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號：H20150150，批號：250750）點雙眼，每日4次，連用4周。治療組同時予以密蒙花顆粒（廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)）離子導(dǎo)入。先將20 g密蒙花顆粒用100 mL溫水溶解，4 cm×5 cm的四層專用敷料放入藥液中浸潤備用，使用DY-LDY3多功能眼病治療儀（西安華亞電子有限公司生產(chǎn)，陜食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可號20102060），藥物導(dǎo)入采用眼枕導(dǎo)入法。每眼離子導(dǎo)入15 min， 2日1次，連續(xù)4 周。

1.5 ?觀察指標(biāo)

1.5.1 ?干眼癥狀評分 ?參照《干眼臨床診療專家共識》[5]中主觀癥狀制定干眼癥狀評分表：詳細(xì)詢問患者眼部有無視力波動、疲勞感、異物感、干燥感、燒灼感5個癥狀。無癥狀計0分，偶爾出現(xiàn)癥狀計1分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀計2分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀計3分。5個癥狀的評分相加，即為干眼癥狀評分。于治療前及治療2周、4周各檢測1次。

1.5.2 ?Schirmer I實驗 ?采用淚液檢測濾紙條測定，規(guī)格40 mm×5 mm，將濾紙條首端反折放入下眼瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，盡量避免接觸角膜，自然輕閉雙眼5 min，取出濾紙條，觀察淚液濕潤的長度，讀取數(shù)據(jù)。于治療前及治療2周、4周各檢測1次。

1.5.3 ?BUT實驗 ?患者取坐位，將2%熒光素鈉點1滴至其結(jié)膜囊內(nèi)，患者眨眼數(shù)次后睜眼注視前方，檢查者裂隙燈下用鈷藍(lán)光觀察，記錄患者從最后1次眨眼后睜眼至角膜表面出現(xiàn)第1個黑斑的時間，即為BUT。于治療前及治療2周、4周各檢測1次。

1.5.4 ?角膜染色評分 ?BUT實驗后，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察FL情況。角膜染色評分采用12分制記錄方法[3]。（1）將角膜分為4個象限，各象限均采用4級（0～3分）評分法;（2）每個象限無染色記0分，有 1～30個點狀著色記1 分，>30個點狀著色，但未融合記2分，角膜呈現(xiàn)潰瘍、絲狀物及點狀著色融合等為 3 分。于治療前及治療2周、4周各檢測1次。

1.5.5 ?淚液MMP-9表達(dá) ?收集淚液標(biāo)本，采用毛細(xì)吸管法在每位患者下淚河處采集約15 uL淚液，放入EP管中，-80 ℃冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測淚液MMP-9（試劑盒購自武漢華聯(lián)科生物技術(shù)有限公司，批號：180317）表達(dá)。

1.6 ?療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。（1）治愈：癥狀消失，Schirmer I實驗>10 mm，BUT>10 s，角膜染色消退;（2）好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，Schirmer I實驗淚液分泌量有所增加，BUT有所延長，角膜染色減少;（3）未愈：癥狀無改善，Schirmer I實驗測定淚液分泌量未增加，BUT時間未延長，角膜染色無變化或增多。

總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 ?統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用？字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用“x±s”表示，方差齊采用t檢驗，如方差不齊，采用t，檢驗或者秩和檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者治療前及治療后第2、4周干眼癥狀評分、Schirmer I及BUT比較

2組患者治療后第2、4周干眼癥狀評分、SchirmerⅠ及BUT與治療前比較均有改善（P<0.05或P<0.01）;治療后第2、4周治療組干眼癥狀評分、SchirmerⅠ及BUT與對照組同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），明顯優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 ?兩組患者治療前及治療后第2、4周角膜染色評分比較

治療前治療組有10例（15眼）、對照組有12例（18眼）角膜染色。治療后第2、4周，2組角膜染色評分與治療前比較均有降低（P<0.05或P<0.01），且治療組角膜染色評分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者治療前及治療后第2、4周淚液MMT-9表達(dá)比較

2組患者治療后第2、4周淚液MMT-9表達(dá)與治療前比較均有降低（P<0.05或P<0.01）;治療第2、4周治療組淚液MMT-9表達(dá)與對照組同時間點比較，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），明顯低于對照組。見表3。

2.4 ?兩組患者治療4周療效比較

治療4周后，治療組治愈19例（38眼），好轉(zhuǎn)13例（26眼），未愈3例（6眼），總有效率為91.43%;對照組治愈13例（26眼），好轉(zhuǎn)15例（30眼），未愈7例（14眼），總有效率為80.00%;治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病都可歸屬于干眼范疇[7]。干眼診斷及療效判斷主要根據(jù)患者臨床癥狀和淚液質(zhì)量的變化，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為眼部視力波動、疲勞感、異物感、干燥感、燒灼感等;淚液質(zhì)量變化常通過Schirmer-I試驗、BUT試驗和角膜染色去評判，其中Schirmer-I試驗反映淚液基礎(chǔ)分泌量，BUT試驗反映黏蛋白缺乏情況，角膜染色反映角膜上皮細(xì)胞的屏障功能[3]。

引起干眼的病因繁多，病理過程復(fù)雜，其中基于免疫的炎癥反應(yīng)是其發(fā)病機(jī)制中最關(guān)鍵的病理改變[2]。干燥環(huán)境、淚液高滲等外界環(huán)境刺激可激活MAPK信號傳導(dǎo)通路與NF-κb信號傳導(dǎo)通路并影響細(xì)胞的增殖、分化、凋亡以及炎性介質(zhì)的釋放。有研究表明，干燥環(huán)境、淚液的高滲透壓可直接導(dǎo)致眼表上皮細(xì)胞釋放前炎癥因子。這些前炎癥因子包括白介素-1α（IL-1α）、白介素-1β（IL-1β），腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）等[3]。其中MMP-9是MMPs家族中一員，是一種炎癥生物標(biāo)志物，已被證明在干眼患者的眼淚中升高[8-9]，并且MMP-9的濃度與角膜染色呈正相關(guān)，與Schirmer、BUT呈負(fù)相關(guān)[10-11]。MMP-9主要存在于近角膜上皮基底細(xì)胞層，它可降解多種基質(zhì)成分，包括角膜上皮細(xì)胞基底層和緊密連接蛋白[12]。角膜中MMP-9是首要的基底層角膜上皮降解酶，MMP-9的過度表達(dá)（活動和非活動形式）具有明膠活性，主要的水解底物為變性膠原及I型和Ⅳ型膠原[13]。MMP-9在眼表的過度表達(dá)使MMPs/基質(zhì)蛋白酶組織抑制劑（TIMPs）系統(tǒng)失去平衡，導(dǎo)致球結(jié)膜基質(zhì)和Tenon囊的過度降解，引起眼表淚液異常的病理循環(huán)。在MMP-9基因敲除的小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，高水平的MMP-9能使角膜去鱗狀化，損害角膜的屏障作用[14]。因此MMP-9參與干眼眼表損害過程，在干眼的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，通過檢測淚液中MMP-9的水平，有助于干眼早期診斷與療效判斷。

中醫(yī)認(rèn)為干眼的病機(jī)主要為肺燥津虧，或肝腎陰虛[15]。治療方法主要為清燥潤肺，滋養(yǎng)肝腎等。密蒙花味甘，性微寒，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)涼血、潤肝明目之功效，前期研究[16-19]發(fā)現(xiàn)，密蒙花主要成分黃酮類物質(zhì)，可顯著抑制雄激素水平降低后大鼠干眼的發(fā)生，起到擬雄激素效應(yīng)，抑制淚腺組織炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，改善淚腺和角膜超微結(jié)構(gòu)，從而維持淚腺基礎(chǔ)分泌量和淚膜的穩(wěn)定性。采用密蒙花顆粒離子導(dǎo)入的方法治療干眼，能提高密蒙花藥物的透過率，導(dǎo)入的藥物離子在眼表局部組織內(nèi)能保持較高濃度和較長時間[20]。

本研究結(jié)果顯示，中藥密蒙花顆粒離子導(dǎo)入聯(lián)合玻璃酸鈉滴服液點眼能夠明顯消除或緩解患者干眼癥狀，改善淚液質(zhì)量，修復(fù)角膜上皮，同時能夠明顯抑制淚液MMP-9的表達(dá)。但本研究仍有不足之處，樣本量較少，且未對患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪觀察，因此，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、延長隨訪時間進(jìn)行研究。

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