鄭 琢，吳沁娟，溫虎成，劉少星，謝先豐

(成都市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610071)

喉罩全麻臨床應(yīng)用極為廣泛，其在舒適度、對(duì)患者傷害程度上較傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管全麻均有明顯優(yōu)勢(shì)；但喉罩置入時(shí)對(duì)患者張口度、麻醉深度均有嚴(yán)格要求，采用何種麻醉誘導(dǎo)方式即可獲得優(yōu)勢(shì)張口度及麻醉深度，為喉罩插入創(chuàng)造優(yōu)勢(shì)條件，減輕咽喉部反射、咳嗽、喉痙攣等發(fā)生是喉罩全麻的基礎(chǔ)[1，2]。丙泊酚作用短效、速效，在全麻手術(shù)麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持中均應(yīng)用極為廣泛，對(duì)于臨床無(wú)需肌松的短小手術(shù)，常聯(lián)合阿片類(lèi)藥物完成喉罩置入，加快患者麻醉和術(shù)后康復(fù)，但因單獨(dú)應(yīng)用時(shí)需較大劑量才能滿(mǎn)足臨床需求，會(huì)增加循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)，延遲術(shù)后恢復(fù)[3，4]。右美托咪定可有效抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，從而減輕喉罩置入時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，為喉罩置入創(chuàng)造條件[5]。本研究采集病例并著重分析麻醉誘導(dǎo)期靜脈靶控輸注右美托咪定復(fù)合丙泊酚在喉罩全麻中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2018年1月在成都市第二人民醫(yī)院行喉罩全麻的宮腔鏡手術(shù)患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合對(duì)應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前ASA分級(jí)≤Ⅱ級(jí)。排除：合并血壓控制不佳、合并重要器官器質(zhì)性病變患、嚴(yán)重代謝性疾病、鎮(zhèn)痛藥物濫用史、哺乳期及妊娠期婦女及有右美托咪定禁忌者，如低血容量及心臟傳導(dǎo)阻滯。按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取80例作為本次研究對(duì)象，將其按入院順序編號(hào)，區(qū)化隨機(jī)法分為觀察組與對(duì)照組各40例。兩組年齡、體重、術(shù)前ASA、疾病類(lèi)型等一般資料均具可比性(P> 0.05)，見(jiàn)表1。所有患者均知曉麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署研究知情同意書(shū)；且本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組手術(shù)情況比較

1.2 方法兩組患者術(shù)前均嚴(yán)格完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧，3 L/min，同時(shí)開(kāi)放上肢靜脈通路，輸注10 ml/(kg·h)復(fù)方乳酸鈉，并監(jiān)測(cè)(Datex-Ohmeda多功能檢測(cè)儀，)心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)，BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS；再連接Base Primea麻醉輸注工作站，l兩組均采用Base Primea靶控輸注系統(tǒng)輸注丙泊酚(Schnider藥代動(dòng)力模型，血漿濃度2～4.0 μg/ml)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用Base Primea靶控輸注系統(tǒng)輸注右美托咪定(Markku藥代動(dòng)力模型，血漿濃度0.6 ng/ml)；兩組均依據(jù)BIS值(維持40～60)調(diào)節(jié)丙泊酚靶控輸注濃度。兩組藥物用藥1 min后均給予靶控輸注瑞芬太尼(血漿濃度3 ng/ml)，2 min后插入喉罩(Proseal喉罩)，并控制呼吸，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率14次/分。兩組麻醉期間均依據(jù)血壓、心率、呼吸情況給予對(duì)癥處理，如當(dāng)收縮壓<90 mmHg時(shí)給予麻黃堿、收縮壓>160 mmHg時(shí)給予烏拉地爾、心率<45次/分時(shí)給予阿托品、>100次分時(shí)給予艾司洛爾等。兩組術(shù)畢后停止麻醉藥物輸注，并送恢復(fù)室；恢復(fù)室觀察潮氣量>6 ml/kg，最大吸氣負(fù)壓>20 cmH2O、肌松檢測(cè)4個(gè)成串刺激>0.9、抬頭時(shí)間>5 s，自主呼吸恢復(fù)，吞咽反射恢復(fù)、待患者完全清醒后拔除喉罩，Steward清醒評(píng)分≥4分則送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組術(shù)中失血量、麻醉時(shí)間、麻醉藥物劑量(丙泊酚)、喉罩1次置入成功率；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后1 min(T2)、置入喉罩時(shí)(T3)、置入喉罩后1 min時(shí)(T4)患者HR、MAP、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平；③喉罩置入條件：下頜松弛度評(píng)分：將下頜松弛度按1～4分分別對(duì)應(yīng)下頜完全松弛、張口輕度受限、下頜不松弛但可張口、下頜緊閉，分值越高，松弛度越差；④術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(麻醉藥物停止輸注至恢復(fù)自主呼吸時(shí)間)，喉罩拔除時(shí)間(麻醉藥物停止輸注至喉罩拔出時(shí)間)及恢復(fù)室Steward分?jǐn)?shù)≥4分的時(shí)間(麻醉藥物停止輸注至恢復(fù)室Steward分?jǐn)?shù)≥4分時(shí)間)；⑤統(tǒng)計(jì)術(shù)中有無(wú)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥及術(shù)后喉罩置入相關(guān)副損傷發(fā)生率，如喉罩表面出血、咽喉痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 19.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)應(yīng)用重復(fù)方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；下頜松弛度評(píng)分采用秩和U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較觀察組丙泊酚總劑量顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)，但兩組麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組任意時(shí)間點(diǎn)SpO2水平組內(nèi)、組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組T1時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，T2時(shí)間點(diǎn)均顯著低于T1(P< 0.05)，T3、T4時(shí)間點(diǎn)有回升，且觀察組T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP顯著高于對(duì)照組(P< 0.05)，并與T1時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

①與T1時(shí)間點(diǎn)比較，P< 0.05；②與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3 兩組喉罩置入條件比較兩組喉罩均成功置入，無(wú)中轉(zhuǎn)氣道控制方法患者，對(duì)照組4例喉罩置入操作次數(shù)為2次，觀察組喉罩一次成功置入率顯著高于對(duì)照組(P< 0.05)，但下頜松弛度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組喉罩置入時(shí)下頜松弛度評(píng)分等級(jí)比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間、恢復(fù)室Steward分?jǐn)?shù)≥4分時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 (min)

2.5 兩組術(shù)后喉罩置入相關(guān)副損傷比較兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未見(jiàn)子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；觀察組術(shù)后1例喉罩表面有血跡，2例術(shù)后咽喉痛，發(fā)生率7.50%；觀察組術(shù)后4例喉罩表面有血跡，6例咽喉痛，發(fā)生率25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.500，P= 0.033)。

3 討論

喉罩全麻中，喉罩置入刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素所引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，不僅增加喉罩置入難度，也增加瑞芬太尼劑量，提升阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用何種麻醉誘導(dǎo)方式可在獲取足夠麻醉深度的基礎(chǔ)上，有效抑制氣道反射、松弛下頜為喉罩順利置入創(chuàng)造有利條件尤為重要[6]。本研究中，觀察組丙泊酚總劑量顯著低于對(duì)照組，鄭召鑫等[7]報(bào)道右美托咪定復(fù)合丙泊酚時(shí)，丙泊酚發(fā)揮麻醉效應(yīng)的半數(shù)有效濃度可隨右美托咪定血漿靶濃度的升高而降低，指出右美托咪定可降低丙泊酚使用劑量，這與本研究結(jié)論相似。同時(shí)，右美托咪定作為高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其本身不僅具一定劑量依賴(lài)型的鎮(zhèn)靜作用，且具麻醉藥物節(jié)省效應(yīng)，靜脈靶控輸注給藥可實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)并快速獲得穩(wěn)定的血藥濃度，彌補(bǔ)恒速給藥血藥濃度逐漸增高的缺陷，精準(zhǔn)管理右美托咪定鎮(zhèn)痛效能[8]。

研究還顯示，兩組HR、MAP均有不同程度波動(dòng)，至T2時(shí)間點(diǎn)均顯著下降，而T3、T4時(shí)間點(diǎn)雖均有回升，且觀察組已回升至T1時(shí)間點(diǎn)水平，回升幅度顯著高于對(duì)照組，分析或與右美托咪定對(duì)循環(huán)系統(tǒng)可發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用有關(guān)，且丙泊酚劑量的降低也在一定程度喪減輕其對(duì)心血管的抑制效應(yīng)從而獲取更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平[9，10]。同時(shí)，研究報(bào)道，喉罩置入時(shí)，瑞芬太尼的應(yīng)用可引起肌肉僵硬，下頜松弛度不佳[11]，本研究顯示觀察組喉罩一次置入成功率顯著高于對(duì)照組，提示右美托咪定復(fù)合丙泊酚或可創(chuàng)造更有利的喉罩置入條件。張寧等[12]在婦科宮腔鏡手術(shù)中亦獲得類(lèi)似結(jié)論，提示右美托咪定復(fù)合丙泊酚或可創(chuàng)造更有利的喉罩置入條件。基于本研究在樣本數(shù)量上的局限性，擴(kuò)大樣本量是否可將差異顯著化仍有待深入探究。

同時(shí)，研究顯示觀察組術(shù)后恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組、喉罩相關(guān)副損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步印證右美托咪定復(fù)合丙泊酚可為喉罩置入創(chuàng)造更有利的條件，且更利于術(shù)后恢復(fù)。既往研究報(bào)道，瑞芬太尼不僅可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效能，亦可產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制，并影響肺功能產(chǎn)氣量及潮氣量，表現(xiàn)出呼吸頻率減慢甚至呼吸暫停，并具更長(zhǎng)的呼吸抑制時(shí)間[13]；鄭育娟等應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼時(shí)亦指出，瑞芬太尼劑量與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)[14]。而右美托咪定所誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜催眠與生理催眠S2期屬相似，其涉及藍(lán)斑核介導(dǎo)的內(nèi)源性催眠通路，其在增強(qiáng)睡眠有效性、改善睡眠模式上具一定優(yōu)勢(shì)，故能引導(dǎo)調(diào)節(jié)自主呼吸，具更低的呼吸循環(huán)抑制作用，故而更利于術(shù)后恢復(fù)。孫文晉等的報(bào)道結(jié)論存在一定差異，其指出應(yīng)用丙泊酚全麻時(shí)，復(fù)合右美托咪定可有效降低喉罩插入所需的瑞芬太尼劑量[15]。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合丙泊酚可有效降低丙泊酚使用劑量，獲取更佳的喉罩置入條件，且更利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推介。但本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量相對(duì)較小，并存在一定混雜因素影響，麻醉誘導(dǎo)期靜脈靶控輸注右美托咪定復(fù)合丙泊酚在喉罩全麻中的應(yīng)用仍有極大深入探究空間。