尹新玲

慢性心力衰竭是由于多種心血管疾病的逐漸發(fā)展而導致心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生一定程度的變化，引起心臟搏出量減低，它會進一步導致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。2型糖尿病是社區(qū)老年人的常見高發(fā)疾病，研究表明>40歲是2型糖尿病發(fā)生的危險因素之一，年齡每增加10歲2型糖尿病的患病率增加68%，因此未來2型糖尿病將為患者造成沉重的疾病及經(jīng)濟負擔[1]。2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者的發(fā)生率逐漸增高，有研究表明2型糖尿病患者罹患心力衰竭的概率較無2型糖尿病的患者增高2倍[2]，且2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者的預后較無2型糖尿病的慢性心力衰竭患者較差，因此本文將對腸內(nèi)營養(yǎng)液在2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者治療中的意義進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年8月本院收治的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者120例，年齡65～92歲。隨機分為觀察組與對照組，每組60例。進行實驗研究前充分告知所有患者及家屬研究中存在的利弊，遵循自愿原則，所有患者簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后進行。2組患者的年齡、性別比、心功能分級、肝腎功能、基礎疾病等臨床資料進行對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0．05)。見表1。

表1 2組患者年齡、性別、心功能等因素 n=60，例

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①所有入選患者依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]明確診斷為慢性心力衰竭；②依據(jù)中國2型糖尿病防治指南[4]明確診斷為2型糖尿?。虎鄯下孕牧λソ逳YHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；④心臟彩超提示左室射血分數(shù)<40%。

1.2.2 排除標準：①有甲狀腺疾病病史；②有先心病及病竇綜合征、房顫等心律失常疾??；③血液系統(tǒng)疾病、食管、胃、腸道惡性腫瘤、消化性潰瘍等疾病；④存在急性心肌梗死及心源性休克、心臟破裂、主動脈夾層、室顫等疾??；⑤入院前一直長期食用腸內(nèi)營養(yǎng)劑。

1.3 方法 對照組：給予利尿、擴管減輕心臟前后負荷、強心等治療過程中。觀察組：在常規(guī)治療基礎上給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，主要采用腸內(nèi)營養(yǎng)劑[商品名：瑞代；廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]按照Harris-Benedict 公式計算患者每日能量需要量，將計算結(jié)果乘以1.2～2.0(熱量<104.6～146.4 kJ·kg-1·d-1)為總能量消耗量，平均分配到三餐中。老年患者胃腸功能差，以1個月為1療程。所有對照組在常規(guī)治療基礎上給予低鹽低脂糖尿病飲食，可自行搭配食物，也可使用我院糖尿病營養(yǎng)餐。

1.4 觀察指標 入院后充分了解患者病史，完善心電圖、由我科護士對納入研究的患者抽血15 ml，及時送檢驗科檢測血常規(guī)、腎功能、IL-6、血清胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、超敏C-反應蛋白、NT-proBNP等指標，入院次日晨起6點抽取肝功能送檢。入院時由護士用血糖儀為患者監(jiān)測空腹血糖，測身高及體重計算患者體重指數(shù)，并登記。治療1個月后請患者及時到我科再次抽血檢測上述指標，并檢測空腹血糖、體重指數(shù)。所有檢驗指標均由專業(yè)人員嚴格按照說明書正確操作避免人為誤差，如有明顯誤差，及時復測，記錄在治療過程中出現(xiàn)的不良事件及并發(fā)癥。所有患者入院后12 h及治療1個月后由我科醫(yī)師采用我科彩色多普勒超聲診斷儀測量左心室收縮末期內(nèi)徑、舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后營養(yǎng)指標比較 2組治療前體重指數(shù)、血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后營養(yǎng)指標比較

2.2 2組治療前后炎癥指標比較 2組治療前IL-6、超敏C-反應蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后炎癥指標比較

2.3 2組治療前后血糖水平和IGF-1比較 2組治療前血糖、IGF-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后空腹血糖和IGF-1比較

2.4 2組治療前后心功能比較 2組治療前左心室射血分數(shù)、左心室收縮內(nèi)徑、左心室舒張內(nèi)徑、NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后左心室射血分數(shù)高于治療前，左心室收縮內(nèi)徑、左心室舒張內(nèi)徑、NT-proBNP水平低于治療前，且觀察組左心室射血分數(shù)高于對照組，左心室收縮內(nèi)徑、左心室舒張內(nèi)徑、NT-proBNP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后心功能比較

3 討論

2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[5]。有研究表明，富含膳食纖維的食物可以減少機體對葡萄糖的利用率,降低胰島素抵抗,降低血糖[6]，瑞代可減少2型糖尿病患者的血糖波動，降低胰島素的用量，更好的控制血糖，并能有效促進重癥患者胃腸道功能恢復[7]。瑞代富含木薯淀粉和玉米淀粉，這種緩釋淀粉主要是通過氫鍵結(jié)合形成聚集物或者與脂肪形成脂一淀粉復合體，這種大分子的結(jié)構(gòu)可延緩被淀粉酶水解的速率腸道的吸收也隨之減慢，因此適合于糖尿病的患者[8]。所以在本研究中顯示所有治療后患者的體重指數(shù)、血清白蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平較治療前均有增長，且患者空腹血糖治療后較治療前均有降低。

營養(yǎng)不良可使重癥呼吸道感染的患者免疫功能下降、呼吸肌萎縮導致患者感染性休克等并發(fā)癥增多、病死率上升[9,10]，科學合理的營養(yǎng)支持對于改善重癥患者的基本狀況、降低感染程度，對盡快恢復呼吸功能具有積極意義[11,12]。心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，心肌細胞的能量代謝途徑發(fā)生改變，心肌能量不足，心臟結(jié)構(gòu)及功能也發(fā)生改變，促使患者肺循環(huán)、體循環(huán)淤血程度加重，引起患者惡心、腹脹、消化功能降低等胃腸道功能紊亂的表現(xiàn)[13,14]。血清中IGF-1具有抑制心肌細胞凋亡，修復壞死心肌細胞的作用[15]，IGF-1的水平隨患者心功能的下降呈降低趨勢，低濃度IGF-1為心衰不良預后的高危因素之一，長期營養(yǎng)不良可導致患者IGF-1水平降低、引起炎癥細胞清除或抑制作用下降，加速慢性心力衰竭疾病發(fā)展進程。在本研究中2組患者炎性反應指標IL-6、超敏C-反應蛋白等指標治療后均低于治療前，且反映心功能的指標，左室射血分數(shù)在治療后高于治療前，左室收縮內(nèi)徑、左室舒張內(nèi)徑、NT-proBNP等指標在治療后均低于治療前證實了這一點。

在本研究中觀察組患者炎癥指標、營養(yǎng)指標、心功能指標在治療后與對照組相比均有明顯改善進一步證明慢性心力衰竭患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善機體營養(yǎng)狀態(tài)及炎性狀態(tài)，減少心肌損傷，對心功能的改善具有很好的促進作用。老年慢性心力衰竭患者，對靜脈補液的速度、總量有一定的限制，因此相比較于腸外靜脈營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有方便、符合生理狀態(tài)、減少并發(fā)癥、改善腸道黏膜屏障、提高免疫功能、降低胃腸道應激反應、防止腸道菌群移位等優(yōu)勢[16,17]。危重患者在應激的情況下會導致血糖增高，影響疾病的預后及轉(zhuǎn)歸，是病情發(fā)展的不良危險因素[18,19]。瑞代富含VitC等均可以幫助清除氧自由基增加抗炎作用，抗心力衰竭。抑制心肌細胞的凋亡，提高心肌收縮力，改善患者心功能。抑制炎性反應，調(diào)節(jié)機體細胞免疫功能，增加機體抗應激和抗感染的能力。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善老年慢性心衰患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高心功能，降低炎性因子水平，達到提高治療效果目的。本研究存在一定缺陷，未對患者進行遠期隨訪，未對患者遠期心室重塑等進行研究。有待于延長隨訪時間，觀察常規(guī)糾正心力衰竭治療同時，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法是否可減少老年CHF病死率，延緩心室重塑。