常志鋒，王梅，岳常義

（南陽油田總醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473132）

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）的發(fā)生，能夠?qū)е禄颊卟∷缆实娘@著上升。流行病學(xué)研究顯示，TBI的發(fā)生率可達(dá)233～555/10萬人左右[1]。在影響到TBI生存預(yù)后的相關(guān)因素中，凝血功能或者抗凝功能的改變是促進(jìn)患者病情的重要因素，其能夠在導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)、血栓形成等方面發(fā)揮重要的作用。D-二聚體（D-D）的表達(dá)上升是評(píng)估TBI患者凝血功能中纖維蛋白溶解活性的重要指標(biāo)，纖維蛋白溶解越為顯著，D-D的上升越為明顯;抗凝血酶III(ATIII)是評(píng)估患者血管內(nèi)皮損傷的重要指標(biāo)，ATIII的表達(dá)濃度的上升能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮的損傷,并促進(jìn)脂質(zhì)的沉積、繼發(fā)性血小板性血栓的形成等[2]；纖維蛋白原(Fg)的表達(dá)不僅能夠評(píng)估TBI患者纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活程度，同時(shí)還能夠促進(jìn)上游凝血因子的消耗,導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加[3]。為了進(jìn)一步揭示TBI患者凝血功能、抗凝血酶III、凝血因子Ⅶ的變化，從而為改善臨床上TBI患者的臨床結(jié)局提供參考,本次研究選取我院TBI患者150例,探討了相關(guān)凝血功能的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院TBI患者150例，其中發(fā)展成PHI的患者66例,為PHI組,未發(fā)展成PHI患者84例，為對(duì)照組，收集時(shí)間2015年5月～2017年5月;臨床資料通過回顧患者的病歷記錄和病例報(bào)告獲得。

PHI組,男性 34例,女性 32例，年齡 32～67歲，平均年齡45.1±7.9歲；PHI組，男性34例，女性32例，年齡 32～67歲，平均年齡 45.1±7.9歲；對(duì)照組，男性44例，女性40例，年齡33～66歲，平均年齡46.2±6.7歲；兩組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴既往無凝血-纖溶功能障礙病史,無肝腎功能不全等病史,無心肌梗死、腦梗塞、肺栓塞、深靜脈血栓病史,近期未口服抗凝等相關(guān)藥物；⑵ 閉合性顱腦創(chuàng)傷；⑶經(jīng)CT掃描證實(shí)存在TBI而不伴隨顱腦以外的其他嚴(yán)重?fù)p傷，如骨盆或股骨骨折、胸腹部損傷、且簡明損傷定級(jí)(AIS)≤3分；⑷無心肺復(fù)蘇及休克；⑸GCS評(píng)分均在5～15分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴由外院轉(zhuǎn)入的臨床資料不完整的TBI患者;⑵第1次顱腦CT提示血腫量達(dá)到開顱手術(shù)指征,需即刻開顱血腫清除手術(shù)者；⑶未能進(jìn)行2次CT復(fù)查患者；⑷肝功能衰竭；外傷后預(yù)期壽命<24 h；⑸CT掃描時(shí)損傷發(fā)生時(shí)間不明或>24 h；⑹開放性腦損傷(如槍傷、刀劍傷等)；⑺已知既往有腦部疾病(外傷性或非外傷性)并伴有永久性神經(jīng)缺陷；⑻已知自身免疫性疾病病史；⑼急性或慢性感染性疾病。

1.3 凝血-纖溶指標(biāo)、ATIII、FVII檢測(cè)方法 109 mmol/L枸櫞酸鈉真空管進(jìn)行采血2ml,TDZ4-WS 3 500r/min離心10min，取上層血漿行凝血功能指標(biāo)檢測(cè)，SysmexCS-5100凝血儀器檢測(cè)抗凝血酶III（ATIII）、 凝血因子Ⅶ （FVII）、 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白蛋(Fg)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS16.0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血-纖溶指標(biāo)比較 PHI患者入院時(shí)、入院后24h、48 h內(nèi)PT、D-D均高于對(duì)照組患者,Fg低于對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)具有顯著性差異 (P<0.05),INR相比沒有明顯差異,見表1。

2.2 兩組患者ATIII、FVII比較 PHI患者入院時(shí)、入院后24h、48 h內(nèi)ATIII、FVII低于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)具有顯著性差異（P<0.05）,見表 2。2.3 各項(xiàng)凝血-纖溶指標(biāo)、ATIII、FVII異常時(shí)PHI的發(fā)生率 各項(xiàng)凝血-纖溶指標(biāo)、ATIII、FVII異常時(shí)PHI的發(fā)生率明顯高于正常時(shí)(P<0.05),見表3。

表1 兩組患者凝血-纖溶指標(biāo)比較

表2 兩組患者ATIII、FVII比較

表3 各項(xiàng)凝血-纖溶指標(biāo)、AT III、FVII異常時(shí)PHI的發(fā)生率

3 討論

臨床上在合并有基礎(chǔ)性疾病的人群中，TBI的發(fā)病率可顯著上升，特別是在嚴(yán)重外傷、車禍、斗毆等事件中，TBI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步上升。長期的臨床隨訪研究顯示，TBI的病死率可達(dá)5%以上[4,5],而凝血功能的改變可能是促進(jìn)患者體內(nèi)肺栓塞、腦損傷等發(fā)生的重要因素。其中凝血功能紊亂或者出血等風(fēng)險(xiǎn)的增加,能夠在增加患者的致殘率的同時(shí)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

D-D的表達(dá)是評(píng)估患者體內(nèi)纖維蛋白原溶解程度的重要指標(biāo),溶解過程中過度釋放的纖維蛋白能夠增加D-D的釋放速度，而上升的D-D還能夠增加其對(duì)于血栓的穩(wěn)定性的影響,導(dǎo)致血栓穩(wěn)定性的下降，促進(jìn)肺栓塞或者腦栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,8]；AT III的激活能夠拮抗患者體內(nèi)凝血酶III激活，降低凝血酶的活性,抑制過度激活的內(nèi)源性凝血途徑導(dǎo)致的凝血功能的亢進(jìn)表現(xiàn),同時(shí)ATIII的上升還能夠提高血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子浸潤程度,促進(jìn)血管內(nèi)皮的損傷和內(nèi)皮下脂質(zhì)的沉積[9,10]；FVII是體內(nèi)重要的凝血因子,其表達(dá)濃度的上升對(duì)于凝血酶或者血小板的誘導(dǎo)激活作用,能夠促進(jìn)TBI早期凝血功能的過度亢進(jìn)[11,12]。

本次研究通過相關(guān)凝血功能指標(biāo)的檢測(cè)分析發(fā)現(xiàn)，PT、D-D等凝血功能指標(biāo)在患者入院后的48h內(nèi)均明顯上升,提示了入院短期內(nèi)患者體內(nèi)的凝血功能存在一定的凝血時(shí)間延長的趨勢(shì),這主要考慮與TBI發(fā)生早期凝血因子的過度消耗進(jìn)而導(dǎo)致PT的延長有關(guān),同時(shí)D-D的上升則主要考慮與纖維蛋白的合成增加、分解增多等有關(guān)；在TBI發(fā)生早期出現(xiàn)Fg的下降,提示患者體內(nèi)的凝血因子的下降，凝血功能的相對(duì)不足，這主要由于凝血功能早期過度激活誘導(dǎo)的纖維蛋白原的消耗增加有關(guān)。Folkerson L E等[13]研究者在探討了83例樣本量的TBI換組隊(duì)的凝血功能指標(biāo),發(fā)現(xiàn)Fg在發(fā)病24h內(nèi)平均下降25%以上,同時(shí)患者的病情越為嚴(yán)重、患者的病死率越高，發(fā)病早期Fg的下降速度越快,而D-D的上升也越為明顯。入院后的48h內(nèi)ATIII、FVII等因子的表達(dá)下降，ATIII的下降失去了其對(duì)于凝血活酶的平衡作用,導(dǎo)致患者體內(nèi)抗凝血酶-凝血系統(tǒng)的平穩(wěn)紊亂，而FVII的過度下降則考慮與纖維蛋白溶解亢進(jìn)過程中的凝血因子的消耗增加,肝臟對(duì)于相關(guān)凝血因子的代償性合成能力不足有關(guān)。在各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)異常如PT異常時(shí),其進(jìn)展性出血性腦損傷 (progressive he-morrhage injury，PHI)的發(fā)生率可顯著上升，這主要考慮與局部血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的局部內(nèi)皮下血栓形成、血管通透性的增加、凝血因子的消耗等，進(jìn)而增加了血管破裂出血的發(fā)生,導(dǎo)致嚴(yán)重的PHI的發(fā)生[14,15]。ATIII、FVII等凝血指標(biāo)異常時(shí)PHI的發(fā)生率明顯高于正常時(shí),臨床上應(yīng)增強(qiáng)對(duì)于ATIII、FVII等凝血因子指標(biāo)的監(jiān)測(cè),從而為患者的凝血功能的管理、降低腦出血的發(fā)生提供參考。

綜上所述，創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）患者早期存在凝血-纖溶功能及ATIII、FVII指標(biāo)的異常，發(fā)生創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者應(yīng)及早行頭顱CT檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性出血性腦損傷（PHI）的發(fā)生。本次研究通過對(duì)于TBI發(fā)病過程中相關(guān)凝血因子的探討,具有下列兩個(gè)方面的積極臨床意義：⑴能夠?yàn)榕R床上TBI的病情檢測(cè)提供參考,從而為穩(wěn)定抗凝-凝血功能方面發(fā)揮作用;⑵能夠?yàn)榻沂綯BI獨(dú)特的凝血功能變化提供參考,為臨床上不同階段的TBI的病情評(píng)估提供依據(jù)