李國(guó)雷 王保華 閆紅江 馬曉鈺 李 忠 王占文

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，石家莊 050000)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)近年來(lái)發(fā)病率不斷升高[1]，甚至超過(guò)中遠(yuǎn)端胃癌[2]。其解剖位置及病理特征特殊，手術(shù)方式多樣，參與學(xué)科紛繁，治療爭(zhēng)議較多，尤其在外科治療方面，選擇正確的手術(shù)入路對(duì)治療起到了決定性作用[3]。國(guó)內(nèi)胸外科多采用經(jīng)左胸或胸腹聯(lián)合切口手術(shù)，創(chuàng)傷較大[4]。Ivor-Lewis手術(shù)最初用于中下段食管癌伴右側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因操作比較復(fù)雜，多需要腹部輔助切口，胸腔操作部分大多數(shù)選擇開(kāi)胸。微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)(minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MI-ILE)治療AEG報(bào)道不多，所得結(jié)果有限。本研究回顧性分析2018年1月～2019年6月MI-ILE治療AEG 48例資料，探討其可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男38例，女10例。年齡47～84(63±9)歲。BMI 17.9～31.6(24.2±3.1)。均有進(jìn)食哽噎及疼痛感，21例伴反流性食管炎，8例伴食管裂孔疝。均經(jīng)胃鏡及活檢病理、胸腹CT及上消化道造影檢查確診為AEG，病灶距門(mén)齒33～45(38.8±2.5)cm，術(shù)前病灶長(zhǎng)徑0.5～12(4.6±2.3)cm。Siewert分型[5]Ⅰ型11例(腫瘤中心位于齒狀線上方，距齒狀線1～5 cm)，Ⅱ型31例(腫瘤中心介于齒狀線以上1 cm和齒狀線以下2 cm之間)，Ⅲ型6例(腫瘤中心位于齒狀線以下，距齒狀線2～5 cm)。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)評(píng)估可切除。Ⅱ期及以上可切除者，在尊重患者意愿的前提下術(shù)前行新輔助化療，本組27例(56%)，采用DCF方案(多西他賽、順鉑、氟尿嘧啶，21天一個(gè)周期)3周期，1個(gè)月內(nèi)手術(shù)。合并肺氣腫5例，糖尿病9例，高血壓12例，心臟病5例，貧血20例。14例有2種及以上基礎(chǔ)疾病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：能保證胃小彎離斷側(cè)下切緣距離腫瘤4 cm安全手術(shù)范圍的可切除AEG，排除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 手術(shù)方法

平臥位行腹腔鏡手術(shù)：五孔法(呈V字形)，鏡孔選擇臍下切口放置10 mm trocar，兩對(duì)操作孔分別為兩側(cè)腋前線與肋緣交點(diǎn)下2 cm和平臍腹直肌外側(cè)緣，其中右上切口放置12 mm trocar，其余均放置5 mm trocar。游離胃和淋巴結(jié)清掃均按照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》進(jìn)行[6]。小彎側(cè)保證4 cm下切緣基礎(chǔ)上，以直線切割閉合器制作管狀胃，管狀胃的寬度為3～5 cm，接近賁門(mén)時(shí)保留3 cm寬度便不再繼續(xù)切割，仍保持食管與管狀胃的連接，保留部分為胃小囊，以利于胸部吻合時(shí)圓形吻合器體部置入，為胸部吻合創(chuàng)造有利條件(圖1)。適當(dāng)打開(kāi)食管裂孔，清掃腹段食管及食管裂孔周?chē)玖馨徒M織。如有食管裂孔疝(8例)，用2-0可吸收縫線行腹腔內(nèi)膈肌缺損修補(bǔ)。至此，腹腔操作結(jié)束，實(shí)現(xiàn)全腹腔鏡淋巴結(jié)清掃及管狀胃的制作，無(wú)腹部輔助小切口。

改左側(cè)臥位行胸腔鏡手術(shù)：右胸四孔法，鏡孔在腋中線第7肋間(約1 cm)，主操作孔位于腋后線第6肋間(5～6 cm，采用切口保護(hù)套外套手套形式防止漏氣)，輔助操作孔分別為腋前線第4肋間和肩胛前緣第5肋間(均為1 cm)，左肺通氣，制造人工氣胸(6～8 mm Hg)。常規(guī)游離食管至安全距離，根據(jù)實(shí)際情況清掃105、106tbL、106recL和106recR淋巴結(jié)，并清掃食管周?chē)⒅夤芎吐⊥幌铝馨徒Y(jié)(107～111站)。在胸腔內(nèi)離斷食管，圓形吻合器釘砧部通過(guò)輔助小切口置入，縫合固定釘砧，利用保留的胃小彎側(cè)組織置入吻合器體部，完成胸內(nèi)食管和胃的端側(cè)吻合，閉合殘端下標(biāo)本(圖2)。為了使吻合更加確切，均鏡下用3-0可吸收縫線全層加固閉合口及吻合口各6針，并行食管胃套疊減少術(shù)后反酸癥狀[7]。取出標(biāo)本時(shí)用標(biāo)本取物袋防止污染。

圖1 腹腔鏡下制作管狀胃保留胃小囊 圖2 利用胃小囊行右胸內(nèi)吻合閉合殘胃

1.3 并發(fā)癥評(píng)估

術(shù)后每日早晚2次查房，如果出現(xiàn)可疑并發(fā)癥的臨床癥狀，包括發(fā)熱、胸腹痛、心律不齊等，及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡、超聲等輔助檢查以明確病情，積極治療，及時(shí)記錄并發(fā)癥的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸。

吻合口漏指近端食管、吻合口或管狀胃全層缺損[8]。分級(jí)：Ⅰ級(jí)，局部小缺損，不需要特殊干預(yù)；Ⅱ級(jí)，需要干預(yù)，但不需要手術(shù)治療；Ⅲ級(jí)，引發(fā)膿胸，需要手術(shù)干預(yù)；Ⅳ級(jí)，需要開(kāi)胸切除吻合口重建吻合。

肺部并發(fā)癥包括有影像診斷或痰培養(yǎng)支持的肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征[8]。

心血管并發(fā)癥包括需要心電圖、心臟超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查確診的心律失常、心肌梗死或心力衰竭[9]。

術(shù)后反流的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有進(jìn)食后反酸、燒心和胸骨后疼痛的任一癥狀，經(jīng)X線鋇餐造影和胃鏡檢查診斷[10]。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，43例采用25 mm吻合器，5例采用28 mm吻合器，均行食管-管狀胃后壁近大彎側(cè)端側(cè)吻合，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)。手術(shù)時(shí)間180～330(250.8±42.0)min，術(shù)中出血30～260(120.3±67.0)ml，3例術(shù)中輸血。腹腔引流時(shí)間均為3 d。術(shù)后第1天胸腔引流量30～600(291.4±132.7)ml，胸腔引流時(shí)間均為6 d。術(shù)后住院日5～20(9.7±3.2)d。

并發(fā)癥：①肺部感染5例(10%)，均經(jīng)抗感染治療5～7天治愈。②心律失常5例(10%)，發(fā)生于術(shù)后1～3天，3例心房顫動(dòng)，1例房性早搏，1例室性早搏，對(duì)癥給予抗心律失常藥物后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。③切口感染3例(6%)，常規(guī)切口換藥，14～20天愈合。④吻合口漏2例(4%)，其中Ⅰ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)1例(術(shù)后1周二次開(kāi)胸清創(chuàng)并放置縱隔引流14 d后愈合)。⑤術(shù)后反流7例(15%)，均于術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)正常飲食后發(fā)生，經(jīng)X線鋇餐造影和胃鏡檢查診斷，口服質(zhì)子泵抑制劑和胃腸動(dòng)力藥物后緩解。⑥二次手術(shù)2例，其中1例術(shù)后當(dāng)天腹腔出血200 ml，腹腔鏡探查見(jiàn)殘余網(wǎng)膜出血，給予縫扎止血，另1例為上述吻合口漏Ⅲ級(jí)，術(shù)后1周行二次開(kāi)胸清創(chuàng)引流。

病理：病理診斷均為腺癌，上下殘端均未見(jiàn)癌殘留，均行根治性R0切除。27例術(shù)前新輔助化療者中26例(96%)病理部分緩解[病理報(bào)告Mandard腫瘤消退分級(jí)(tumor regression grade,TRG)2～4級(jí)]。清掃淋巴結(jié)(28.6±10.6)枚，其中胸腔清掃(6.8±4.3)枚，腹腔清掃(21.8±10.3)枚。36例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移(8.0±5.0)枚，其中胸腔轉(zhuǎn)移(1.3±0.9)枚，腹腔轉(zhuǎn)移(6.8±4.8)枚。11例SiewertⅠ型中10例(91%)胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，31例Ⅱ型中有12例(39%)，6例Ⅲ型中有2例(33%)。病理分期T1 4例，T2 6例，T3 28例，T4 10例；N0 12例，N1 10例，N2 9例，N3 17例。

48例隨訪5～22個(gè)月，平均14個(gè)月，腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，無(wú)死亡。

3 討論

近年來(lái)，AEG的治療有2個(gè)重要進(jìn)展：一是系統(tǒng)的術(shù)前新輔助治療，顯著提高AEG的5年生存率[11]；二是微創(chuàng)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIEG)的實(shí)施。微創(chuàng)手術(shù)減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，避免傳統(tǒng)開(kāi)胸和開(kāi)腹手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷[12,13]。微創(chuàng)手術(shù)選擇頸部吻合還是胸內(nèi)吻合？選擇左胸內(nèi)還是右胸內(nèi)吻合？尚無(wú)定論。

傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)由腹、胸腔兩部分操作組成，右胸內(nèi)完成食管胃吻合。為避免胸內(nèi)吻合帶來(lái)的不良后果，McKeown三切口頸部吻合手術(shù)尤其近幾年的胸、腹腔鏡聯(lián)合McKeown術(shù)得到蓬勃發(fā)展[14]。但對(duì)于食管下段腺癌和AEG，即使微創(chuàng)McKeown術(shù)創(chuàng)傷仍然較大，術(shù)后吻合口漏、狹窄，喉返神經(jīng)損傷也較多，在AEG發(fā)病率不斷升高的背景下，微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，不僅可以達(dá)到足夠的食管切緣，也可以清掃更多的胸腹部淋巴結(jié)，這是單一經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)做不到的[15,16]。

2015年日本食管協(xié)會(huì)(Japan Esophageal Society,JES)食管癌診治指南[18]、2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology,ESMO)食管癌臨床實(shí)踐指南[19]、2019年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)食管癌與食管胃結(jié)合部癌臨床實(shí)踐指南對(duì)于AEG尤其是AEG累及食管的腫瘤，均推薦采用Ivor-Lewis術(shù)。對(duì)于SiewertⅠ型及Ⅱ型，如行D2清掃，可以選擇經(jīng)左胸或右胸入路，如行D3清掃，必須經(jīng)右胸入路清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)?？梢?jiàn)，SiewertⅠ、Ⅱ型及部分侵及食管下段的Ⅲ型AEG手術(shù)經(jīng)胸入路是必須的。但對(duì)于做管狀胃后不能保證4 cm安全手術(shù)下切緣的Siewert Ⅲ型，可以經(jīng)腹手術(shù)選擇空腸行消化道重建[19]。

本研究應(yīng)用MI-ILE治療AEG，結(jié)果顯示該術(shù)式可以做到腫瘤根治性切除。雖然仍有吻合口漏發(fā)生(4%)，但通過(guò)積極有效的治療，預(yù)后良好，無(wú)死亡，這是因?yàn)榻?jīng)胸吻合，管狀胃段較短，在吻合口處保留了較好的血運(yùn)[20]。采用本術(shù)式清掃淋巴結(jié)可以達(dá)到(28.6±10.6)枚，其中胸腔清掃(6.8±4.3)枚，腹腔清掃(21.8±10.3)枚，均較單純經(jīng)胸或者經(jīng)腹清掃淋巴結(jié)更為徹底[21]。本研究肺部并發(fā)癥發(fā)生率為10%。TIME試驗(yàn)微創(chuàng)組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12%(7/59)[13]。術(shù)中不打開(kāi)膈肌，對(duì)呼吸功能影響較小，以及術(shù)后患者可以早期下床活動(dòng)，均有效減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[22]。術(shù)后病理提示96%的新輔助化療患者病灶獲得部分緩解。在以后的研究中可以對(duì)這部分患者與術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療的患者進(jìn)行對(duì)比，看是否獲益。

以往制作管狀胃大多經(jīng)腹部劍突下小切口將胃提至體外制作，并將胃小彎側(cè)全部切除[23]。我們采用全腹腔鏡技術(shù)完成胃的游離和部分管狀胃的制作，腹部沒(méi)有切口，實(shí)現(xiàn)了全腹腔鏡下操作，利于術(shù)后恢復(fù)和最大限度減少切口對(duì)呼吸的影響。保留胃小囊，連接食管與管狀胃，在胸腔內(nèi)食管胃吻合環(huán)節(jié)，胃小囊是吻合器插入管狀胃腔并進(jìn)行端側(cè)吻合的通道。胃小囊的保留使吻合器可以方便地在狹窄的空間里使用，降低手術(shù)難度。

總之，考慮到AEG及食管下段腺癌的高發(fā)病率和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，MI-ILE可以獲得滿意的手術(shù)切緣和足夠的淋巴結(jié)清掃范圍，術(shù)后反流少，對(duì)比開(kāi)放手術(shù)可以顯著減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[24,25]。未來(lái)的研究應(yīng)解決的實(shí)際問(wèn)題是手術(shù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和吻合技術(shù)的優(yōu)化，以在保持腫瘤手術(shù)切除最佳質(zhì)量的同時(shí)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。