楊周健 向 波 劉 鈞 唐青松 楊 健 陳曹婧 蒲永斌 宋 鵬

(綿陽市中心醫(yī)院小兒外科，綿陽 621000)

腹股溝斜疝是胎兒發(fā)育中睪丸或圓韌帶固定時鞘狀突未閉，出生后腹腔內(nèi)容物通過此通道向外突出[1]，新生兒患病率為1%～4%[2]，容易出現(xiàn)嵌頓，嵌頓時間較長時可繼發(fā)嵌頓內(nèi)容物壞死，嚴重危害患兒健康[3，4]。新生兒嵌頓疝發(fā)生幾率可達60%[5]，嚴重時可導致患兒睪丸壞死、腸壞死，甚至死亡[6，7]。腹股溝嵌頓疝典型臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊，但臨床工作中一些新生兒病例表現(xiàn)隱匿，以消化道癥狀就診，容易誤診、漏診，導致嚴重后果。因此，新生兒腹股溝斜疝的正確診治對患兒健康有重要的臨床價值。2012年7月～2019年3月我科收治腹股溝斜疝患兒2732例，其中新生兒62例，嵌頓疝32例，報道如下，旨在提高對新生兒腹股溝嵌頓疝的認識，為該病的診斷、治療，降低嚴重并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男24例，女8例。右側(cè)21例，左側(cè)11例。年齡2～30 d(中位年齡26 d)。體重2.5～4.2 kg，(3.2±0.8)kg。食欲下降4例，嘔吐11例，便血2例，腹脹5例，腹股溝區(qū)不可復包塊10例。27例患兒嵌頓時間4～48 h，中位時間6 h；余5例不能明確具體嵌頓時間。腹股溝區(qū)及陰囊彩超檢查示睪丸無血流信號4例，卵巢無血流信號1例，嵌頓腸管無血流信號5例，男性患兒均發(fā)現(xiàn)有睪丸缺血表現(xiàn)。經(jīng)彩超確認疝內(nèi)容物有血流信號的16例男性嵌頓疝患兒試行手法復位，其中成功8例，5例家屬選擇1周內(nèi)手術，3例繼續(xù)觀察隨訪。余24例因存在復位禁忌或復位失敗6 h內(nèi)安排急診手術，其中考慮疝內(nèi)容壞死的10例采用開放手術，14例采用腹腔鏡手術。

病例選擇標準：①足月兒，年齡≤30 d；②診斷為腹股溝斜疝嵌頓；③征得患兒監(jiān)護人同意；④心肺功能可耐受麻醉；⑤無嚴重凝血功能異常。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(14例) 全麻后取平臥位，臀部抬高。采用臍部單穿刺鞘或輔助在臍下緣刺入操作鉗的手術方法：在直視下試行嵌頓疝手法整復，如復位困難，在肚臍下緣刺入5 mm操作鉗緩慢進入疝囊，避開疝內(nèi)容物，輕柔擴大內(nèi)環(huán)口，再次試行復位，必要時可用腹腔剪刀在前腹壁適當剪開腹膜及腹橫肌。復位成功后，取內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入帶3-0不可吸收線滑雪板狀疝針或小兒疝鉤針，避開輸精管和精索血管沿腹膜外繞內(nèi)環(huán)口1圈，腹膜外高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。術后臍切口用5-0可吸收線縫合腹膜，各體表切口用醫(yī)用膠粘合。如術中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉，直徑<3 mm或有腹膜遮擋，不結(jié)扎鞘狀突；直徑>3 mm或無腹膜遮擋，同期行鞘狀突高位結(jié)扎術。

1.2.2 開放手術(10例) 與既往手術方式相同[1]，取患側(cè)腹股溝區(qū)皮紋橫切口，逐層切開皮下及肌肉組織，打開鞘膜囊，檢查疝內(nèi)容物及睪丸血供，直視下完成手術。

2 結(jié)果

24例急診手術嵌頓內(nèi)容物14例為小腸，2例為盲腸，2例為大網(wǎng)膜，6例為卵巢。術中發(fā)現(xiàn)睪丸壞死4例(圖1)，卵巢壞死1例(圖2)，腸壞死5例(圖3)，壞死率31.2%(10/32)，同家屬溝通后所有壞死內(nèi)容物均切除。10例開放手術中，切口感染3例，給予換藥處理治愈出院，腹腔鏡手術患兒無切口相關并發(fā)癥。24例術后住院4～8 d，平均5.5 d。嵌頓疝復位成功的8例患兒中，5例4 d后完成腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術，3例嵌頓疝復位后觀察2 h返家。3例返家患兒中，1例2月齡時出現(xiàn)嵌頓無法復位行開放性手術，術后因呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定入住 ICU；1例我院急診科反復多次復位，2月齡時行腹腔鏡手術；1例發(fā)展為可復性疝，6月齡時家屬選擇手術治療。32例患兒隨訪2個月～6年10個月，中位時間2年11個月，均發(fā)育良好，無復發(fā)，無鞘膜積液及睪丸萎縮發(fā)生，開放手術患兒發(fā)生醫(yī)源性隱睪1例，對側(cè)異時疝2例，均再次手術。

3 討論

腹股溝斜疝的主要臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)的可復性包塊[8]，但新生兒的臨床癥狀無明顯特異性，本組22例患兒以食欲下降、嘔吐、便血等消化道癥狀就診，占68.8%(22/32)。患兒年齡越小，嵌頓時間越長[3]，因為新生兒缺乏表達能力，對疼痛刺激不敏感，新生兒往往皮下脂肪較厚，即使出現(xiàn)腹股溝區(qū)的包塊也不容易察覺[9]。雖然醫(yī)學得到很大發(fā)展，但兒童外科醫(yī)生相對缺乏，特別是西部地區(qū)，患兒出現(xiàn)食欲下降、嘔吐等消化道癥狀時多就診于當?shù)貎嚎?，對該疾病不熟悉的兒童?nèi)科醫(yī)生容易忽視腹股溝區(qū)的查體。本組3例患兒均首診于當?shù)蒯t(yī)院兒科并誤診為胃腸炎。由此可見，如新生兒出現(xiàn)嘔吐、便血，甚至食欲下降等情況，均有腹股溝斜疝的可能，對于有消化道癥狀的新生兒，應該常規(guī)進行腹股溝區(qū)查體。

圖1 右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓致睪丸壞死 圖2 右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓致卵巢壞死 圖3 右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓致腸壞死

對于腹股溝斜疝的診斷，除查體外，實驗室檢查無特異性，腹股溝區(qū)超聲可作為診斷該疾病的首選檢查[10，11]。楊林等[11]總結(jié)176例術前超聲檢查，診斷正確率為98.3%。雖然新生兒腹股溝斜疝常以胃腸道疾病就診，容易誤診、漏診，但超聲檢查有一定的特征性，當患兒出現(xiàn)嘔吐、便血、腹脹等癥狀時可將腹股溝區(qū)彩超作為一個重要檢查手段。本組32例嵌頓疝患兒彩超檢查均考慮腹股溝嵌頓疝。多普勒超聲可了解疝內(nèi)容物血供，對指導嵌頓疝復位有很好的指導意義。所以我們建議對于嘔吐、便血，甚至發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊的新生兒，可將疝超聲檢查作為診斷該疾病的重要手段。

新生兒期進行手術治療目前尚有爭議，爭論的焦點在于對于可復性疝干預的必要性和手術相對困難、麻醉風險高等問題[2，8，12～14]。Pini等[5]認為新生兒期進行手術安全可靠，避免嵌頓風險，也避免患兒家屬反復就診于急診科復位。小兒腹股溝疝腹腔鏡手術操作指南(2017 版)[15]建議可等待到6個月再次手術，但有嵌頓表現(xiàn)可盡早手術。本組3例可復性疝在等待手術期間出現(xiàn)嵌頓，其中1例患兒急診手術后被迫入住ICU，雖然治愈出院，但增加了治療費用及風險。兒童腹股溝斜疝潛在的并發(fā)癥可以是致命的，嵌頓后容易出現(xiàn)性腺萎縮、腸壞死等風險[8]，因此，提倡對無癥狀的新生兒，甚至早產(chǎn)兒早期完成疝囊高位結(jié)扎術[12，16]。同時，嵌頓也是術后復發(fā)的一個高危因素[17]。嵌頓疝急診手術時手術時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率及入住ICU率均高于擇期手術組[18]，由此可見，新生兒嵌頓疝手術風險及麻醉風險較高，醫(yī)療資源花費及費用支出較大，術后并發(fā)癥多，更需要積極、及時手術治療。

因新生兒腹腔空間有限，我們建議采用經(jīng)皮疝囊高位結(jié)扎，該術式難度較低，操作簡便有效，學習曲線短，術后并發(fā)癥低，更加適合臨床推廣應用[19～21]。因開放手術創(chuàng)傷較大，我們不建議常規(guī)開放手術，本組除明確有嵌頓內(nèi)容物壞死采取開放手術外，均采用腹腔鏡手術治療。我們認為對于小兒腹股溝斜疝，一經(jīng)診斷，如當?shù)鼐邆涫中g及麻醉的條件，應在出現(xiàn)并發(fā)癥之前進行手術，避免嵌頓情況的出現(xiàn)，并首選腹腔鏡治療[14]，可有效避免嵌頓疝本身的風險及開放手術的缺點[22]。

對于嵌頓疝選擇手法復位后擇期手術還是急診手術目前爭議較大。王敏等[23]報道新生兒嵌頓疝腸切除如果嵌頓疝內(nèi)容物為小腸，腸壞死率為23.1%。新生兒嵌頓性腹股溝斜疝睪丸萎縮率為9.5%～13%[5，24]。本組嵌頓疝患兒嵌頓內(nèi)容物總壞死率為31.2%(10/32)，考慮與本組多數(shù)患兒來自于偏遠地區(qū)有一定關系。擇期手術可有效減少嵌頓所導致的并發(fā)癥。我們建議對于明確嵌頓時間，嵌頓時間在12 h內(nèi)，患兒局部無紅腫，一般情況良好，可試行手法復位。復位時必須注意復位技巧，患兒臀部墊高，頭偏向一側(cè)避免嘔吐導致誤吸，左手確定復位為腹股溝管的方向，右手持續(xù)用力，強調(diào)復位方向的重要性，避免剪切力的出現(xiàn)。如果嵌頓超過12 h或不明確嵌頓時間，但患兒一般情況良好，彩超確定內(nèi)容物無壞死的情況下，也可手法復位，本組1例患兒嵌頓48 h，但超聲明確內(nèi)容物仍有血供，同家屬溝通后，復位成功，避免急診手術的風險。我們認為在多普勒超聲監(jiān)測下，嵌頓時間不是一個復位禁忌證的因素，復位的手法更加重要，這是避免二次損傷的一個重要條件。復位成功后及時安排手術治療。對于嵌頓疝腹腔鏡手術患兒，為減少創(chuàng)傷，我們不常規(guī)探查睪丸，手術完成后超聲下檢查患兒睪丸血供，如存在血供，術后血供較術前有改善即可，如超聲不能明確，采用經(jīng)陰囊切口探查方式，本組無術后行陰囊探查者。

綜上所述，對于新生兒腹股溝斜疝應高度重視，因消化道癥狀常見，全面查體比病史資料更為重要。有消化道癥狀的患兒需完善彩超明確是否存在排除腹股溝斜疝。一經(jīng)診斷，尤其有嵌頓病史或當?shù)蒯t(yī)療技術相對落后的患兒可及時手術治療，避免嵌頓導致的嚴重并發(fā)癥，術式首選腹腔鏡下腹膜外疝囊高位結(jié)扎術。