謝華順 劉仲奇

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis，NF)是一種不完全外顯的常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為全身多器官、多系統(tǒng)的神經(jīng)纖維結(jié)節(jié)性病變，可引起皮膚、骨骼、內(nèi)臟等損傷和功能障礙，也有表現(xiàn)為顱內(nèi)腫瘤、皮質(zhì)畸形，有癲癇、學(xué)習(xí)障礙、發(fā)育異常、精神異常等癥狀[1,2]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)在基因研究的基礎(chǔ)上于1987年提出將神經(jīng)纖維瘤病分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅱ型以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，表現(xiàn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤(雙側(cè))、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等，較少見(jiàn)。Ⅰ型即von Recklinghausen病，占90%，以多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤和皮膚色素斑、虹膜色素結(jié)節(jié)為特征，少數(shù)可惡變，頭頸部癥狀表現(xiàn)為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和頸部皮神經(jīng)分布區(qū)域的神經(jīng)纖維瘤，此外，眶顳區(qū)、舌亦好發(fā)[3]，咽側(cè)、食管、鼻-鼻竇等部位也有報(bào)道，而累及喉部的報(bào)道罕見(jiàn)。2018年11月，我科收治喉部神經(jīng)纖維瘤病1例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，37歲，主因“全身散發(fā)皮膚褐色斑及增生腫物10余年，漸進(jìn)性聲嘶3年”于2018年11月1日入院。患者10余年前出現(xiàn)全身皮膚散發(fā)褐色咖啡樣斑，位于軀干、四肢等部位，大小不等，最大直徑約2 cm；伴全身多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫物，無(wú)明顯疼痛、瘙癢、發(fā)熱。頭面部、肩部可觸及無(wú)痛性包塊，影像學(xué)檢查提示頸椎、胸椎、腰椎受累。外院診為“神經(jīng)纖維瘤病I型”，并于10年前行“頸椎、胸椎、腰椎腫物切除術(shù)”(具體不詳)，自述“病理提示神經(jīng)纖維瘤”。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲嘶，不伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰、進(jìn)食嗆咳，未就診；癥狀漸進(jìn)性加重，伴發(fā)音力弱，偶發(fā)憋氣，影響正常生活，就診于我院。否認(rèn)家族其他成員神經(jīng)纖維瘤病史。查體：聲音低沉，略嘶啞，發(fā)高音困難；右側(cè)前額、左側(cè)顳部、左側(cè)下唇(圖1A)、右側(cè)肩部(圖1B)可及邊界清的質(zhì)韌包塊，類圓形，與周圍邊界清，無(wú)粘連，肩部包塊活動(dòng)較差，余包塊活動(dòng)好，無(wú)壓痛；腹部、頸部可見(jiàn)牛奶咖啡斑(圖1C)。多功能纖維鼻咽喉鏡：左側(cè)室?guī)э枬M膨隆，遮擋左側(cè)聲帶，左側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)膨隆(圖2A)，左側(cè)聲帶被遮擋，無(wú)法窺及運(yùn)動(dòng)情況，右側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)好。頸部CT(圖3)：左側(cè)聲帶黏膜下及右側(cè)斜方肌內(nèi)可見(jiàn)橢圓形軟組織占位，邊界清，不均勻強(qiáng)化。頸部MRI(圖4)：左側(cè)聲帶黏膜下、右側(cè)臂叢走行區(qū)、右側(cè)斜方肌內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)大小不等長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2為主混雜信號(hào)，邊界清，病灶內(nèi)可見(jiàn)斑片狀短T2信號(hào)影，聲門裂受壓變窄，其中喉腫物3.2 cm×1.6 cm×2.4 cm。11月5日全麻下行支撐喉鏡低溫等離子輔助左側(cè)喉腫物切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫物位于左側(cè)室?guī)юつは拢髠?cè)室?guī)黠@向內(nèi)側(cè)膨隆，向中線擠壓左側(cè)聲帶，左側(cè)聲帶光滑。以低溫等離子刀頭(G33E42，北京杰西慧中科技有限公司，京械注準(zhǔn)20172251018)平行室?guī)чL(zhǎng)軸切開(kāi)上表面黏膜，至暴露腫物。見(jiàn)腫物有完整包膜，白色，質(zhì)韌。切開(kāi)腫物包膜，進(jìn)入腫物內(nèi)部消融，待腫物縮小后，以喉鉗沿腫物包膜分離，完整切除腫物，以CO2激光碳化術(shù)腔內(nèi)黏膜。檢查聲帶無(wú)損傷。手術(shù)時(shí)間90 min，出血<10 ml。術(shù)后第1天復(fù)查纖維喉鏡(圖2B)：左側(cè)室?guī)Р糠智谐?，?chuàng)面覆蓋白膜；左側(cè)聲帶水腫，運(yùn)動(dòng)略差。術(shù)后病理診斷神經(jīng)纖維瘤，罕見(jiàn)核分裂象(圖5)。術(shù)后聲嘶緩解，無(wú)呼吸困難，于11月7日出院。術(shù)后1周纖維喉鏡(圖2C)示左側(cè)聲門上區(qū)可見(jiàn)肉芽。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查纖維喉鏡(圖2D)：左側(cè)室?guī)П砻婵梢?jiàn)健康肉芽，左側(cè)聲帶稍充血，無(wú)水腫，運(yùn)動(dòng)可。術(shù)后10個(gè)月電話隨訪，患者訴無(wú)聲嘶，無(wú)呼吸困難，外院喉鏡檢查腫物無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 多發(fā)腫物及牛奶咖啡斑：A.左側(cè)下唇腫物；B.右肩(斜方肌內(nèi))腫物；C.頸胸部牛奶咖啡斑 圖2纖維喉鏡所見(jiàn)：A.術(shù)前，左側(cè)聲門上區(qū)黏膜下腫物；B.術(shù)后第1天，左側(cè)可見(jiàn)創(chuàng)面；C.術(shù)后1周，左側(cè)聲門上區(qū)可見(jiàn)肉芽；D.術(shù)后1個(gè)月左側(cè)聲門上區(qū)黏膜光滑，少許肉芽 圖3 術(shù)前頸部CT：A.平掃可見(jiàn)喉內(nèi)及右側(cè)肩斜方肌內(nèi)膨脹性生長(zhǎng)腫物，邊界清楚；B.增強(qiáng)CT顯示腫物內(nèi)部不規(guī)則強(qiáng)化 圖4 術(shù)前頸部MRI：A.T1WI，腫物呈長(zhǎng)T1信號(hào)；B.T2WI，腫物呈長(zhǎng)T2信號(hào) 圖5 術(shù)后病理：長(zhǎng)梭形細(xì)胞彌漫增生，胞漿淺染，核分裂象罕見(jiàn)，診斷神經(jīng)纖維瘤(HE染色 ×100)

2 討論

2.1 診斷

目前認(rèn)為神經(jīng)纖維瘤病是神經(jīng)外胚層、中胚層發(fā)育異常所致。1987年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院共識(shí)發(fā)展會(huì)議上確定了目前神經(jīng)纖維瘤?、裥偷脑\斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下2條或2條以上者可診斷為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病：① 6個(gè)及以上直徑>5 mm的皮膚牛奶咖啡斑；② 2個(gè)及以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤，或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；③腋窩或腹股溝區(qū)雀斑；④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤；⑤ 2個(gè)及以上虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤(Lisch結(jié)節(jié))；⑥骨發(fā)育不良(蝶骨或長(zhǎng)骨)；⑦直系一級(jí)親屬中有Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病家族史。本例符合2條，可以診斷為神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型。

文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)纖維瘤病頭頸部好發(fā)于眶顳區(qū)，口腔好發(fā)于舌[3]，喉部病變極為少見(jiàn)，杓會(huì)厭皺襞、杓黏膜是喉易發(fā)區(qū)[4]。從解剖角度看，喉上部黏膜由喉上神經(jīng)內(nèi)支支配，杓會(huì)厭皺襞是喉上神經(jīng)內(nèi)支和喉返神經(jīng)共同分布區(qū)域，因此該解剖亞區(qū)神經(jīng)分布較多，是腫瘤易受累部位[4]。本例病史典型，既往于外院行頸椎、胸椎、腰椎手術(shù)，自述“病理提示神經(jīng)纖維瘤”。3年前出現(xiàn)聲嘶，發(fā)音費(fèi)力，逐漸加重，偶發(fā)憋氣，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)室?guī)юつは抡嘉徊∽?，?yīng)考慮神經(jīng)纖維瘤病可能；此外，CT和MRI均提示喉部病變與全身其他部位多發(fā)病變性質(zhì)一致；病變呈膨脹性改變，進(jìn)一步支持為神經(jīng)纖維瘤病累及喉部，考慮無(wú)惡變，術(shù)后病理也證實(shí)了這一點(diǎn)。

除臨床癥狀外，影像學(xué)檢查尤其MRI對(duì)神經(jīng)纖維瘤病的診斷和治療非常重要。在CT上，該病常表現(xiàn)為等或稍低密度、卵圓形或梭形軟組織影，邊界清楚，增強(qiáng)后可輕中度強(qiáng)化，局部可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣稍強(qiáng)回聲區(qū)[5]。MRI不僅能反映喉的軟組織表現(xiàn)，而且有助于發(fā)現(xiàn)其他可疑病變。神經(jīng)纖維瘤病在T1WI上多與脊髓和肌肉信號(hào)相似，T2WI呈明顯高信號(hào)，當(dāng)腫瘤較小時(shí)信號(hào)較均勻，瘤體較大時(shí)易出現(xiàn)壞死致信號(hào)不均勻，增強(qiáng)后病變實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。本例影像學(xué)符合上述表現(xiàn)。

2.2 治療

神經(jīng)纖維瘤病多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，此類預(yù)后良好；有數(shù)篇關(guān)于神經(jīng)纖維瘤病惡變的報(bào)道[6]，且認(rèn)為神經(jīng)纖維瘤病是惡性外周神經(jīng)鞘瘤的重要的發(fā)病因素[7,8]。目前普遍認(rèn)為，神經(jīng)纖維瘤?、裥偷闹委熞允中g(shù)為主，也可激光治療、靶向藥物治療等，尚無(wú)有效的逆轉(zhuǎn)病程的治療措施。局限、體積小的腫瘤無(wú)須治療，體積較大、引起疼痛、出現(xiàn)壓迫癥狀、有功能障礙或發(fā)生惡變時(shí)，主張手術(shù)切除。手術(shù)治療原則是盡可能徹底切除腫瘤，解除壓迫癥狀，減少瘤體再生，提高生活質(zhì)量。但因腫瘤多發(fā)、散在，有些病灶深在(如累及胃腸道、心臟等內(nèi)臟器官)，外科手術(shù)并不能去除所有病變?，F(xiàn)有的研究表明，手術(shù)切除不會(huì)增加新的神經(jīng)纖維瘤出現(xiàn)幾率，也不會(huì)引起未完整切除部分發(fā)生惡變[9]。

喉神經(jīng)纖維瘤病的報(bào)道罕見(jiàn)，有數(shù)例兒童患者發(fā)病的報(bào)道[10]。喉神經(jīng)纖維瘤病少見(jiàn)完全喉梗阻，但可能出現(xiàn)部分喉梗阻或喘鳴[10]，可能與聲門及聲門下區(qū)較少受累有關(guān)。本例聲嘶近3年，影像學(xué)提示腫瘤占據(jù)大部分左側(cè)聲門上區(qū)，病變部分阻塞呼吸通道并擠壓喉部，影響發(fā)聲等生理功能，且有潛在的喉梗阻危險(xiǎn)，故行手術(shù)。針對(duì)喉部較大腫物，既往建議采用喉裂開(kāi)喉部腫物切除，盡可能保留喉腔結(jié)構(gòu)完整，但需先行氣管切開(kāi)，頸部切口較大，術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間長(zhǎng)。我們采取支撐喉鏡低溫等離子輔助的手段經(jīng)口切除腫物，既減少創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，也大大提高患者的生活質(zhì)量。由于腫物體積大，沿被膜分離進(jìn)行整塊切除不易實(shí)現(xiàn)。我們先以低溫等離子刀頭進(jìn)入腫瘤內(nèi)部消融大部分腫瘤組織，腫物向內(nèi)部塌陷，容易與正常組織分離，遂完整切除。神經(jīng)纖維瘤組織較脆，血供豐富，內(nèi)有許多大小不等的靜脈血竇，血管收縮性差，故術(shù)中鉗夾易出血[11]。本例手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)中出血<10 ml，考慮原因如下：腫瘤位于喉內(nèi)，相對(duì)其他部位腫瘤生長(zhǎng)空間受限，早期可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，因此就診時(shí)體積較??；另外，采用低溫等離子射頻消融，及時(shí)止血。手術(shù)技巧方面，去除腫瘤后，采用CO2激光碳化術(shù)腔組織，防止殘留，盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)。本例術(shù)后隨訪10個(gè)月，無(wú)喉部水腫，無(wú)呼吸困難，聲嘶等癥狀改善，無(wú)明顯復(fù)發(fā)征象。

關(guān)于神經(jīng)纖維瘤?、裥陀新樽聿l(fā)癥的報(bào)道，考慮與口腔、喉、呼吸系統(tǒng)、胸廓畸形和心血管系統(tǒng)異常有關(guān)。因此，應(yīng)該了解本病在全身各系統(tǒng)的表現(xiàn)，氣道評(píng)估和管理是治療的關(guān)鍵。本例術(shù)前全面評(píng)估上述器官，麻醉過(guò)程順利，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

神經(jīng)纖維瘤病具有多發(fā)性、遺傳性和惡變性。惡變多發(fā)生于多發(fā)性腫物侵犯周圍神經(jīng)為主者。當(dāng)存在以下癥狀時(shí)，需警惕惡變的可能性：腫瘤直徑>5 cm，或短期內(nèi)原有腫瘤迅速增大且瘤體>10 cm，伴破潰、出血、局部疼痛，或瘤體基底與深部組織緊密固定、粘連。本例隨訪10個(gè)月，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及惡變證據(jù)。但仍需長(zhǎng)期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。