王 翀，邢海林，謝盼盼，蘭樹華

浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科，麗水 323000

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見(jiàn)疾病，椎間融合術(shù)是常用的手術(shù)方法。經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）最早由Harms 等[1］報(bào)道，隨后雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療。20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始，部分學(xué)者嘗試采用單側(cè)內(nèi)固定以減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低內(nèi)固定應(yīng)力及醫(yī)療費(fèi)用[2-3］，臨床研究已證實(shí)單側(cè)內(nèi)固定具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)操作簡(jiǎn)易、創(chuàng)傷相對(duì)少等優(yōu)點(diǎn)[4-5］。然而，上述研究主要側(cè)重于中短期治療結(jié)果，10 年以上長(zhǎng)期療效報(bào)道較少。本研究回顧性分析2005 年3 月—2007 年10 月本院采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 治療的38 例腰椎退行性疾病患者資料，探討其長(zhǎng)期（＞ 10 年）療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005 年3 月—2007 年10 月，本院采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 治療腰椎退行性疾病患者38 例，均有＞10 年的隨訪資料。其中男21 例，女17 例；年齡34 ～ 68 歲，平均52 歲。患者術(shù)前伴有不同程度腰痛、單側(cè)肢體痛及肢體感覺(jué)異常，其中腰椎椎間盤極外側(cè)突出7 例，后外側(cè)突出11 例，輕度腰椎滑移不穩(wěn)8 例，腰椎椎間盤突出伴椎管狹窄9 例，腰椎椎間盤突出髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)3 例。病變節(jié)段L3/L48 例，L4/L518 例，L5/S112 例，均為單節(jié)段病變?；颊咝g(shù)前有腰痛、臀部或單側(cè)下肢放射痛34例，無(wú)二便功能異?；颊摺Ｋ胁±?jīng)＞ 3 個(gè)月規(guī)范非手術(shù)治療無(wú)效，排除脊柱腫瘤、感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前通過(guò)C 形臂X線機(jī)定位融合節(jié)段上下椎弓根并做標(biāo)記。在癥狀側(cè)后正中線旁做長(zhǎng)約3 cm的縱行手術(shù)切口，于多裂肌與最長(zhǎng)肌之間鈍性分離至手術(shù)節(jié)段，在C形臂X線機(jī)透視下置入椎弓根螺釘，切除手術(shù)節(jié)段部分椎管、黃韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，打開(kāi)神經(jīng)根管，牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，對(duì)椎管、側(cè)隱窩狹窄及椎間盤突出者充分減壓，同時(shí)對(duì)神經(jīng)根加以保護(hù)。切除椎間盤及軟骨終板，取適量術(shù)中切除的碎骨填充于椎間隙前1/3并斜行置入合適大小融合器1枚，通過(guò)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)融合器位置。最后安裝連接桿，加壓固定，創(chuàng)口放置引流管1根，逐層縫合創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 ～ 48 h，應(yīng)用甘露醇和糖皮質(zhì)激素2 ～ 3 d。術(shù)后24 ～ 36 h 拔除引流管。術(shù)后1 周開(kāi)始背肌和直腿抬高訓(xùn)練，3 個(gè)月后恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后定期門診復(fù)查。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[6］、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分[7］和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[8］評(píng)估臨床療效。JOA評(píng)分改善率≥60%為顯效，＞ 25%且＜ 60%為有效，≤25%為無(wú)效[9］。在腰椎X 線片上測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間Cobb 角，椎間隙腹側(cè)、背側(cè)高度，椎間隙手術(shù)側(cè)及對(duì)側(cè)高度，通過(guò)CT 檢查判斷椎間是否融合[10］。在末次隨訪中，所有患者均接受MRI 檢查，觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、手術(shù)區(qū)域椎旁肌和相鄰節(jié)段椎間盤信號(hào)，進(jìn)一步確定相鄰節(jié)段是否發(fā)生退行性變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以s 表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后臨床療效評(píng)分進(jìn)行比較；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

38 例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為90 ～ 170 min，平均120 min；術(shù)中出血量為150 ～ 250 mL，平均200 mL；住院時(shí)間為10 ～ 14 d，平均12 d。手術(shù)過(guò)程中未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。所有患者隨訪10 ～ 12年，平均11.3年。1例患者術(shù)后患側(cè)大腿放射性疼痛緩解不明顯，考慮術(shù)中牽拉神經(jīng)根，用脫水劑、激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療后癥狀消失。末次隨訪時(shí)所有患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）；JOA 評(píng)分改善率≥60%的患者共31例，顯效率為81.6%（31/38）。

表1 手術(shù)前后臨床療效評(píng)分Tab. 1 Cinical efficacy at pre-operation and post-operation

表1 手術(shù)前后臨床療效評(píng)分Tab. 1 Cinical efficacy at pre-operation and post-operation

注:*與術(shù)前比較，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

所有患者術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)節(jié)段手術(shù)側(cè)椎間隙高度、對(duì)側(cè)高度、腹側(cè)高度、背側(cè)高度及手術(shù)節(jié)段椎間Cobb 角均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段椎間Cobb 角與術(shù)后3 個(gè)月相比下降，但較術(shù)前仍明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性脊柱側(cè)凸，無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，無(wú)融合器移位。

根據(jù)患者腰椎X 線及CT 檢查，36 例患者的病變節(jié)段上下2 個(gè)骨面均融合，2 例患者上骨面出現(xiàn)硬化帶透光帶，總?cè)诤下蕿?4.7%（36/38）。MRI 示相鄰節(jié)段椎間盤信號(hào)與術(shù)前比較明顯改變有12 例，相鄰節(jié)段椎間盤退行性變發(fā)生率為31.6%（12/38），主要表現(xiàn)為MRI T2WI 椎間盤信號(hào)降低，椎間隙寬窄不等或高度下降，椎間盤膨出或突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變等。末次隨訪時(shí)MRI 示手術(shù)區(qū)域椎旁肌未見(jiàn)明顯纖維化改變。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表2 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)Tab. 2 Imaging indicators at pre-operation and post-operation

表2 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)Tab. 2 Imaging indicators at pre-operation and post-operation

注:*與術(shù)前比較，P ＜ 0.05；△與術(shù)后3 個(gè)月比較，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△ P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 months.

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

傳統(tǒng)TLIF 采用雙側(cè)內(nèi)固定，生物力學(xué)研究顯示，雙側(cè)內(nèi)固定在抗軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)曲方面較單側(cè)穩(wěn)定[11-13］。然而，一些研究[14-16］表明，過(guò)度堅(jiān)固的固定可引起融合節(jié)段的應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致相鄰節(jié)段退行性變加速，也可出現(xiàn)相應(yīng)椎體的骨質(zhì)疏松和植骨吸收。目前，生物力學(xué)上對(duì)椎間融合所需的內(nèi)固定強(qiáng)度仍存爭(zhēng)議，Chen 等[17］通過(guò)體外生物力學(xué)研究認(rèn)為，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合單枚融合器與完整標(biāo)本提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性無(wú)顯著差異。許多臨床研究[18-20］顯示，單側(cè)內(nèi)固定可減少手術(shù)時(shí)間及出血量，降低置入物成本，而臨床療效及融合率與雙側(cè)內(nèi)固定無(wú)顯著差異。本組患者術(shù)后經(jīng)過(guò)＞10 年的隨訪（平均11.3 年），VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及ODI 在末次隨訪時(shí)均改善，顯效率為81.6%，表明單側(cè)內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 治療腰椎退行性疾病可取得滿意臨床療效。影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)表明，術(shù)后椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段Cobb角均明顯高于術(shù)前，末次隨訪時(shí)椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段椎間Cobb 角與術(shù)后3 個(gè)月相比有所下降，但仍高于術(shù)前，而且患者未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及脊柱局部結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)。因此，認(rèn)為單側(cè)內(nèi)固定聯(lián)合TLIF 能改善椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段Cobb角，而末次隨訪時(shí)椎間隙高度及手術(shù)節(jié)段Cobb 角的降低不能排除是自然退行性變的結(jié)果。

傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF 常聯(lián)合雙側(cè)內(nèi)固定，需要廣泛剝離椎旁肌，損傷椎旁肌的供應(yīng)血管及其支配的神經(jīng)，導(dǎo)致椎旁肌水腫、變性和瘢痕形成，發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征風(fēng)險(xiǎn)增大[20］。本研究組患者采用后中線旁開(kāi)小切口，經(jīng)肌間隙入路行TLIF，術(shù)中最大程度地保護(hù)了椎旁肌，通過(guò)普通拉鉤牽拉在透視下即可完成椎弓根螺釘內(nèi)固定的操作，無(wú)需使用各種復(fù)雜器械。由于不行椎旁肌剝離，末次隨訪時(shí)MRI 觀察手術(shù)區(qū)域未出現(xiàn)明顯的椎旁肌纖維化，患者也未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

雖然雙側(cè)內(nèi)固定能增加脊柱穩(wěn)定性、保證融合率，但單側(cè)內(nèi)固定保留對(duì)側(cè)正常解剖結(jié)構(gòu)，最大程度維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性。Choi 等[21］和Zhang 等[22］的研究顯示，單側(cè)內(nèi)固定術(shù)后脊柱側(cè)凸發(fā)生率增加，本組患者總?cè)诤下蕿?4.7%，有2例病變節(jié)段一側(cè)骨面未融合，但末次隨訪時(shí)無(wú)明顯癥狀，未發(fā)生脊柱側(cè)凸。

有研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)內(nèi)固定結(jié)合PLIF的鄰近節(jié)段退行性疾病的發(fā)生率低于雙側(cè)內(nèi)固定[23］。但有研究認(rèn)為，引起單側(cè)內(nèi)固定和雙側(cè)內(nèi)固定鄰近節(jié)段退行性變發(fā)生率低的原因可能是隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)[19］。本研究組患者末次隨訪時(shí)MRI示相鄰節(jié)段椎間盤信號(hào)與術(shù)前比較明顯改變的有12 例，發(fā)生率為31.6%，多數(shù)患者并未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合TLIF治療腰椎退行性疾病手術(shù)創(chuàng)傷小，療效顯著，但必須掌握手術(shù)適應(yīng)證。單側(cè)椎弓根內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF 相似，不適用于以下患者。①巨大的中央型椎間盤突出伴鈣化；②雙側(cè)癥狀患者；③需融合節(jié)段＞ 2 個(gè)；④非手術(shù)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)不完整；⑤小關(guān)節(jié)不完整、峽部裂、真性滑移等。

本研究的不足之處:①未比較單側(cè)內(nèi)固定與雙側(cè)內(nèi)固定之間的長(zhǎng)期臨床療效是否有差異；②未排除因年齡增長(zhǎng)而帶來(lái)的脊柱自然退行性變因素的影響；③樣本量較小。由單側(cè)內(nèi)固定及雙側(cè)內(nèi)固定帶來(lái)的鄰近節(jié)段退行性變等問(wèn)題還需多中心大樣本長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。