范洪橋 劉麗芳 周亮

摘要：本文介紹譚新華教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的經(jīng)驗。譚老認為，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的基本病機為正氣虧虛，毒瘀內(nèi)結(jié)，瘀血化水。治以益氣活血為主，兼搜風(fēng)通絡(luò)，參以引經(jīng)藥直達病所;并強調(diào)需權(quán)衡虛實輕重主次，主張內(nèi)服與外治相結(jié)合，方可收到較好療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;譚新華;淋巴水腫;乳腺癌

中圖分類號：R273.79? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0126-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810335

Experince of Tan Xinhua in the Treatment of Upper Extremity Lymphedema

after Breast Cancer Surgery

FAN Hongqiao1，2， LIU Lifang2， ZHOU Liang2， Instructor： TAN Xinhua2

1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China;

2. Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

Abstract： This article introduced the experience of TCM expert Tan Xinhua in the treatment of upper extremity lymphedema after breast cancer surgery. TCM expert Tan believes that the basic pathogenesis of upper extremity lymphedema after breast cancer surgery is deficiency of vital energy， toxin stasis， blood stasis and water retention. The general treatment is mainly based on tonifying qi and activating blood circulation， combining dispelling wind and activating meridians and referring to meridian ushering medicine to reach disease places. He also emphasizes the importance of balance between deficiency and excess in treatment， and advocates the combination of internal medicine and external treatment in order to receive better efficacy.

Keywords： experience of famous doctors; Tan Xinhua; lymphedema; breast cancer

上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴清掃術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。上肢淋巴水腫可導(dǎo)致患者患肢運動及感覺功能障礙，日久易出現(xiàn)感染、潰瘍等并發(fā)癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以局部治療為主，如手法按摩配合彈力繃帶壓迫、間歇壓力泵、手術(shù)治療等，但對中重度水腫療效仍不理想，而中醫(yī)辨證論治有明顯優(yōu)勢。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師譚新華教授是全國第一、三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床50余年，主攻外科，內(nèi)外兼治，擅長外科疑難雜病診治。譚老認為，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是由于正氣虧虛，毒瘀內(nèi)結(jié)，瘀血化水，虛、毒、瘀、水四者夾雜，合而為病。茲將譚老相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1? 病因病機

1.1? 正氣虧虛是根本原因

“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》認為“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，說明正氣虧虛是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，正虛易出現(xiàn)抵御外邪和修復(fù)調(diào)節(jié)能力下降，乳腺癌與正氣不足易招致邪氣（癌毒）侵入人體密切有關(guān)。癌毒既是外來致病因素，又是疾病過程所形成的病理產(chǎn)物，進一步耗傷人體正氣，以致癌毒如油入面，膠瑟難解。

癌毒留結(jié)，阻滯氣機，氣為血帥，使血液運行不暢，則停留為瘀;水液代謝障礙，則停聚為痰，癌毒與痰瘀互結(jié)則形成不赤不痛、硬如巖石的腫塊。手術(shù)治療雖可摘除乳腺癌腫塊，但余毒未清，流注轉(zhuǎn)移臟腑經(jīng)絡(luò)，進一步傷及正氣，加上其他損害性治療，復(fù)創(chuàng)氣血，破壞臟腑陰陽平衡，使正氣愈虛，邪毒愈盛，正虛邪盛。

1.2? 瘀血化水是主要病機

《醫(yī)林改錯》有“元氣正虛，必不能達血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣能推動血液在脈中循行，周流不息。若氣虛則無力推動血行，產(chǎn)生血瘀病變，《諸病源候論·虛勞四肢逆冷候》有“四肢為諸陽之末，得陽氣而溫，而脾腎陽虛則水濕不得運化，積蓄成毒而為上肢腫脹”。乳腺癌手術(shù)如金刃外傷，脈管破損而致離經(jīng)之血，逸于脈外之血未能排出體外或及時消散，留積于體內(nèi)則成瘀血。

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……胃氣衰則身腫……血不利則為水，名曰血分”。生理上，血與津液都由飲食水谷所化生，二者相互資生，相互轉(zhuǎn)化，即“津血同源”。津液和營氣進入脈中就成為化生血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ);血液中之津液出于脈外，與脈外的津液一起成為津液的重要部分。脈中與脈外的津液通過雙向滲透方式實現(xiàn)二者相互轉(zhuǎn)化。病理上，“血不利”則脈不通，血行不暢則血瘀。“為水”即患水氣病，體內(nèi)水液停聚，少則聚于臟腑經(jīng)絡(luò)，多則泛溢肌膚發(fā)為水腫;溢于頭面則面目浮腫，目窠上微擁;溢于四肢則四肢腫，按之不起。

“血不利則為水”者，《金匱要略心典》謂“雖病于水，而實出于血”;《血證論》有“病水者，亦未嘗不病血也”，即血氣衰少則行之不利，或氣血抑遏而欲行不能。譚老認為，其成水之病理系由瘀血堵塞氣血運行，水液久滯積聚而成，即瘀血化水?，F(xiàn)代研究表明，乳腺癌患者血流緩慢，呈高凝狀態(tài);乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后常導(dǎo)致淋巴回流受阻，微循環(huán)障礙和毛細血管通透性增高，組織液外滲，引起局部組織水腫[1]。

2? 治療

2.1? 益氣活血貫始終

基于上述認識，譚老主張以益氣活血為法治療本病，方選補陽還五湯。該方出自《醫(yī)林改錯》，主治中風(fēng)氣虛血瘀證，具有益氣活血通絡(luò)之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認為：“至清中葉王勛臣出，對于此證，專以氣虛立論，謂人之元氣，全體原十分，有時損去五分，所余五分，雖不能充體，猶可支持全身。而氣虛者，經(jīng)絡(luò)必虛，有時氣從經(jīng)絡(luò)處透過，并于一邊，彼無氣之邊，即成偏枯?！北痉匠C契合外，臨床表現(xiàn)也十分類似，上肢淋巴水腫出現(xiàn)運動功能障礙，如不能上抬、外展等，同時伴有疼痛、麻木等感覺功能障礙，類似中風(fēng)表現(xiàn)半身（上肢）不遂。譚老指出，原方中黃芪用量為1兩，臨床可辨證逐漸加重，以更好發(fā)揮益氣功效。若瘀血明顯者，可加乳香、沒藥等，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有“乳香、沒藥，二藥合用，為宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)之要藥。雖為開通之藥……不至于耗傷氣血，誠為良藥也”，值得臨床重視。

2.2? 重視搜風(fēng)通絡(luò)

《靈樞·百病始生》說：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……大經(jīng)代去。留而不去，傳舍于經(jīng)?！薄杜R證指南醫(yī)案》明確提出“久病入絡(luò)”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”等精辟論述，并主張“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，《溫病條辨》則認為“且以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”，《本草匯言》強調(diào)“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。據(jù)此，譚老結(jié)合自己臨床實踐，擅用地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤等搜風(fēng)通絡(luò)之品。

2.3? 需權(quán)衡虛實輕重

乳腺癌術(shù)后上肢水腫是以正氣虧虛為本，毒瘀內(nèi)結(jié)、瘀血化水為標，虛、毒、瘀、水虛實夾雜。故譚老強調(diào)臨證需知常達變，根據(jù)虛實標本輕重緩急而權(quán)衡扶正與祛邪的輕重主次。鑒于該病本虛標實、虛實雜夾病機特點，譚老主張以扶正為主，祛邪為輔，助正氣以祛邪、抑邪、防邪，達到“養(yǎng)正積自除”目的;且用藥應(yīng)力求除毒務(wù)盡，廓清余毒，以免“賊寇殘留、死灰復(fù)燃”之虞。

2.4? 善用引經(jīng)藥直達病所

《醫(yī)學(xué)管見》云：“引經(jīng)即引治病之使，致謂病之所在，各須有引導(dǎo)之藥，使藥與病遇始得有功?！币?jīng)藥即指某些藥物能引導(dǎo)其他藥物的藥力到達病變部位，起“向?qū)А弊饔?。譚老認為，病有病所，藥有藥位，引經(jīng)要分清。臨床治療上肢疾患常選用桂枝、桑枝，兩藥善于橫行肢節(jié)，尤其適宜上肢痹痛。

2.5? 內(nèi)外合治

《理瀹駢文》說：“外治之理，即內(nèi)治之理;外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！弊T老治療本病強調(diào)內(nèi)服外治相結(jié)合，用院內(nèi)制劑陽和膏、沖和膏外敷以活血消腫、軟堅散結(jié);或取口服藥物再煎，去渣，熱敷患肢。

3? 典型病例

患者，女，50歲，2018年5月10日初診。左乳癌術(shù)后3年余，左上肢腫脹1年余。3年前于外院行左乳癌改良根治術(shù)，并予放化療及內(nèi)分泌治療等。1年前出現(xiàn)左手臂腫脹麻木，不能抬舉和彎曲，漸見左手不能活動，手指痿軟乏力。曾予活血化瘀等對癥處理，未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔拢鹤笫帜[脹較甚、皮色略紫、按之無明顯凹陷，伴有面色?白，神疲乏力，自汗出，口微渴，舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)曲張，脈細無力。證屬正氣虧虛，瘀血化水。治以益氣活血、搜風(fēng)通絡(luò)。方以補陽還五湯加減：黃芪40 g，當歸尾10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花4 g，地龍10 g，乳香10 g，沒藥10 g，僵蠶20 g，全蝎10 g，蜈蚣1條，雞血藤15 g，忍冬藤15 g，海風(fēng)藤10 g，鉤藤（后下）15 g，桑枝10 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。15劑，每日1劑，水煎服。并囑患者予以口服藥物再煎，去渣，熱敷患肢。

2018年5月26日二診：左手握物時略感有力，左手臂麻木減輕，仍不能活動，腫脹未減，舌脈如前。守方繼服15劑。熱敷同前。

2018年6月11日三診：癥狀明顯改善，左手可輕微活動、握物明顯有力、腫脹減輕，舌脈如前。守方繼服30劑。熱敷同前。囑患者抬高患肢及家人助其每日做屈伸運動。

2018年7月12日四診：左手能自行升舉，手臂腫脹明顯消減，舌脈如前。守方去全蝎、蜈蚣。以口服藥物再煎，去渣，熱敷患肢。再進30劑后，左手基本正常，活動自如。

按：本案患者既有面色?白、神疲乏力、自汗出、脈細無力等虛象，又有左手臂腫脹麻木、舌質(zhì)黯、舌下脈絡(luò)曲張等實證之候，當屬本虛標實。正氣虧虛，毒瘀內(nèi)結(jié)，瘀血化水則發(fā)為水腫。補陽還五湯乃專為中風(fēng)氣虛血瘀之半身不遂等所設(shè)，譚老遵“謹守病機，各司其屬”，選用該方以峻補氣分，希冀氣旺則血行，血暢則水消。加乳香、沒藥以加強活血化瘀之力。譚老認為治久病須有守有方，不可“朝令夕改”，本案之獲效，貴在堅守。然《素問·五常政大論篇》云：“小毒治病，十去其八……無使過之，以傷其正也?！惫逝R證待其病減后，即去方中有毒之全蝎、蜈蚣，當此之意也。

參考文獻：

[1] 葉昱坪，王艷.乳腺癌患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗相關(guān)性分析[J].中國輸血雜志，2017，30（4）：368-371.

（收稿日期：2018-10-26）

（修回日期：2019-09-06;編輯：梅智勝）.

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81473680）;全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（2010年）;國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)乳腺病重點?？平ㄔO(shè)項目（2011年）;湖南中醫(yī)藥科研計劃項目（201827）

通訊作者：劉麗芳，E-mail：Liulff@126.com