馮麗麗　任蘇丹　王雪靜

【摘 要】目的：分析和總結(jié)腎移植術后并發(fā)移植腎動脈血栓和重度肺部感染的個性化護理經(jīng)驗教訓等。方法：通過查閱相關文獻，對于移植腎動脈血栓，肺部感染等給予相關護理措施，及時作出護理評價。結(jié)果：該例腎移植術后患者部分病情得到控制，患者和家屬對護理工作滿意，書寫感謝信。結(jié)論：針對每個腎移植患者進行個性化護理，?？苹o理對于提高護理人員護理工作質(zhì)量至關重要。

【關鍵詞】腎移植;移植腎動脈血栓;肺部感染;移植腎排斥反應;骨折;精神異常;焦慮

【中圖分類號】R699【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2020）07-155-01

隨著醫(yī)療技術的進步，腎移植手術技術接近成熟，移植腎存活率得到穩(wěn)步提高，改善了尿毒癥患者的生活質(zhì)量。但是腎移植術后并發(fā)癥如移植腎動脈血栓越來越多，據(jù)調(diào)查移植腎動脈血栓多發(fā)生在手術后早期，發(fā)生率為0.5%～4.0%，占早期移植物丟失的 1/3[1]。

1 病例介紹

患者胡梅，女，47歲，祖籍安徽省，務農(nóng)，患者三年前在外院診斷尿毒癥后規(guī)律腹透，一年前出現(xiàn)腹膜炎，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)后四月前在外院行右頸靜脈置管規(guī)律血透;為求異體腎移植術，來我院急診入院。高血壓”病史2年，口服苯磺酸氨氯地平片5mg，qn，血壓控制在130-140mmHg。入院時小便500-600ml/天肌酐： 430.9umol/L，尿素氮：12.45mmol/L。

7月29日常規(guī)配型成功后于急診全麻下行同種異體腎移植術，患者術后尿量約300ml/h，血小板118 109/L，予以升血小板治療。術后第二天尿量突然減為50ml/h，床邊B超顯示移植腎無血流，考慮血栓可能性大，排除手術禁忌行“移植腎動脈成形術+取栓溶栓術”，術后予以抗凝治療。腎移植術后第四天，取栓術后第2天，患者多次移植腎B超示移植腎血流極差，遂于局麻下行右側(cè)移植腎動脈支架置入術，術后用達貝抗凝治療。8月19日患者間斷發(fā)熱，體溫在37.5-38℃，多排胸部CT 示兩肺上葉和右肺中葉多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肺部感染，后加強抗感染治療，9月2號醫(yī)囑下病重?；颊?月18日行肺泡灌洗，肺泡灌洗液細菌室培為絲狀真菌，9月24日行肺穿刺活檢，病理示：球狀物PSA染色（+），六胺銀染色（+），考慮球孢子菌，痰培養(yǎng)示，罕見曲霉菌+。9月27日患者晚夜間洗澡摔倒后急診攝片示左前臂橈骨遠端骨折，骨科會診予以石膏固定?；颊咔榫w低落，抑郁，自感悲哀。9月28日患者復查CT示右肺中葉病變及空洞增大，難以控制炎癥，胸外科會診建議行肺葉切除術。9月29日在全麻下行“右中肺葉切除術+移植腎切除術”術后轉(zhuǎn)ICU治療，同時醫(yī)囑停病重。

10月1日患者病情平穩(wěn)后拔除胸腔閉式引流管后轉(zhuǎn)回病房，予以兩性霉素進行一個月的抗真菌感染治療，人血白蛋白和免疫球蛋白增強免疫力。10月25日復查多排胸部平掃示：結(jié)節(jié)無增大，較前相反，痰培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)均為陰性?；颊唧w溫正常。10月31日停用兩性霉素?；颊哂?1月5日出院，囑其門診隨訪，兩個月后拆除石膏。

2 護理

2.1 移植腎動脈血栓

2.1.1 護理措施 正確固定尿管，密切關注患者每小時尿量，準確記錄24小時出入量，監(jiān)測腎功能相關指標。觀察患者生命體征，移植腎大小、質(zhì)地、遵醫(yī)囑正確合理的使用抗凝藥物：如波立維可與食物同服，囑咐患者飯后30min服用。法布萊士不可劇烈搖振，用30-37℃滅菌注射用術提前預熱配置。使用抗凝藥物期間分別對于皮下，口腔，消化道，移植腎周等容易出血的部位觀察并給予相關對策。如與醫(yī)生反復溝通盡量在患者血透中帶血和予以CVC靜脈置管以減少穿刺，減輕皮下出血。

2.1.2 護理評價 患者凝血指標異常值能及時被發(fā)現(xiàn)、處理。患者靜脈穿刺減少，皮下出血減輕，患者未發(fā)生口腔、消化道和移植腎周的出血。

2.2 肺部感染

肺部真菌感染是腎移植術后并發(fā)癥之一，主要致病菌為曲霉菌，隱球菌等其中侵襲性曲霉菌的病死率最高。腎移植術后患者曲霉菌感染多呈隱匿性發(fā)病，早期癥狀不典型，僅不規(guī)則發(fā)熱，多無明顯咳嗽，咳痰，肺部聽診多無明顯異常，隨著病程迅速進展可出現(xiàn)胸悶、呼吸急促等癥狀，少有咳痰，晚期肺部可聞及干，濕性羅音[2-3]。評估患者的癥狀：08-12開始體溫間斷升高，波動在37.5℃-38.0 ℃無規(guī)則，08-21開始咳少量白色粘痰，Ⅱ度（中度粘痰）。氧飽和度：94%～96%（不吸氧狀態(tài)）。多排胸部平掃 示右肺葉中段和兩肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)且多次CT攝片右肺上葉病灶較前空洞進展。WBC—14.25*10^9/L，降鈣素原—1.7ng/mL，痰培養(yǎng)示罕見曲霉菌+。

2.2.1 治療進展 9月18日局麻下行纖維支氣管鏡+肺泡灌洗灌洗液送檢培養(yǎng)報絲狀真菌生長;9月24日行肺穿刺活檢術，病理送檢示慢性炎細胞浸潤，纖維組織增生，懷疑球孢子菌感染;9月30日胸外科會診予以胸腔鏡下肺葉切除+移植腎切除術。

2.2.2 護理措施 做做好肺葉切除和移植腎切除術后的一般護理。有文獻支持聯(lián)合霧化吸入兩性霉素B治療侵襲性非曲霉菌有效。因此遵醫(yī)囑給予兩性霉素B10mg+滅菌注射用水5ml霧化吸入。嚴格消毒隔離，防止交叉感染。給予預見性護理：口腔護理，遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉三餐前漱口。嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素。該患者在住院期間使用了很多種抗生素，主要有抗真菌和抗細菌兩類。其中兩性霉素的不良反應比較多，兩性霉素B適用于診斷明確的敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈進行性發(fā)展[4]。

2.2.3 護理評價 患者病室空氣培養(yǎng)符合感控要求（≤4.0cfu/（15min）皿）?；颊咛狄嚎梢耘懦?，無口腔感染?；颊唧w溫得到控制，肺葉部分切除后病灶好轉(zhuǎn)。

2.3 移植腎排斥反應

護理評估：患者術后尿量漸少 血壓高 體溫間斷升高（37.5-38℃），實驗室數(shù)據(jù)：肌酐反彈。

2.3.1 護理措施 準確記錄患者出入量。遵醫(yī)囑使用免抗人胸腺細胞免疫球蛋白（即復寧）。使用藥物期間床邊心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓>140mmHg、發(fā)熱及時匯報醫(yī)生，避免與其他藥物同時靜脈輸入，循環(huán)補液除外遵醫(yī)囑用靜脈輸液泵維持4-6小時。避光，2-8℃保存，輸注藥物前后用生理鹽水沖管。準確口服免疫抑制劑：時間準確：服藥前1小時、服藥后2小時禁食，2次服藥時間必須嚴格間隔12小時;pad囑托系統(tǒng)定時提醒;血藥濃度準確;小白板記錄采血時間，班班交接，床頭放置血藥濃度采血提示牌提醒患者及護士。準確監(jiān)測腎功能，配合血透護理。

2.3.2 護理評價 患者能夠按時按量服用免疫抑制劑?；颊叩?4小時出入量記錄準確，腎功能變化指標能夠被及時檢測，為醫(yī)生給予的治療提供有效依據(jù)。

3 小結(jié)

本案例中移植腎動脈血栓在腎移植術后發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，對于移植腎功能恢復產(chǎn)生很大影響。如何做好移植腎動脈血栓的護理我們咨詢了血管外科護士長：遵醫(yī)囑提前使用抗血栓藥物如波立維等，做好用藥護理。同時更應該做好預防下肢深靜脈血栓的護理。通過此次案例，讓我們認識到，應該對于患者的生理心理，社會經(jīng)濟進行多方面的評估，并給予相關護理，這樣才能讓患者和家屬感到滿意，放心，值得信賴，配合醫(yī)生的治療。

參考文獻

[1]SHOLY HG，LEVY Y.Renal artery thrombosis[J].Am J Med Sci，2013，345（6）：489.

[2]陳昊，馬超龍.腎移植術后肺部曲霉菌感染[J].國際移植與血液凈化雜志，2011，1，9（1）7-9.

[3]郝俊文，周梅生，閔志廉，等.腎移植術后并發(fā)肺部真菌感染的診斷和治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15：726-795.

[4]顧凱，唐玉林.聯(lián)合霧化吸入兩性霉素B治療侵襲性肺曲霉病1例報告[J].海峽藥學，2019，31（7）251-252.