殷岳杉 趙吉平 阮安民 徐凡平

摘要 目的：觀察電針配合穴位注射腺苷鈷胺改善神經(jīng)根型頸椎病患者頸椎病臨床評價量表評分（CASCA評分）及肘關(guān)節(jié)肌力的臨床療效。方法：選取2018年1月至2019年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的神經(jīng)根型頸椎病患者70例作為研究對象，按照就診的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組35例。其中觀察組采用穴位注射腺苷鈷胺聯(lián)合電針治療，對照組采用電針治療。對比治療前后2組VAS評分，CASCA評分及上肢肘關(guān)節(jié)周圍肌力變化，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：觀察組總有效率為94.3%，對照組總有效率為80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：2種治療方法對本病患者的臨床表現(xiàn)如疼痛、頸椎功能及上肢肌力等方面均有不同程度的改善，但穴位注射聯(lián)合電針觀察組療效明顯優(yōu)于單純電針觀察組。

關(guān)鍵詞 頸椎病;電針治療;穴位注射;肌力檢查;頸椎間盤;椎間孔;CASCA評分;療效觀察

Observation of Effects of Electroacupuncture Combined with Acupoint Injection on Cervical Spondylotic Radiculopathy

YIN Yueshan1， ZHAO Jiping2， RUAN Anmin3， XU Fanping4

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Third Affiliated Hospital， Beijing 100029， China; 2 Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 1000072， China; 3 Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 4 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100010， China）

Abstract Objective：To observe the clinical effects of electroacupuncture combined with acupoint injection of adenosine cobalamin in improving CASCA score and elbow joint muscle strength of patients with cervical spondylotic radiculopathy.Methods：A total of 70 patients with cervical spondylotic radiculopathy admitted to Beijing University of Chinese Medicine， Third Affiliated Hospital from January 2018 to March 2019 were randomly divided into an observation group and a control group， with 35 patients in each group according to order of treatment.The observation group was treated with electroacupuncture combined with acupoint injection of adenosine cobalamin， while the control group was treated with electroacupuncture.VAS score， CASCA score and muscle strength changes around the upper elbow joint of the 2 groups were compared before and after treatment， and statistical analysis was performed.Results：The total effective rate was 94.3% in the observation group and 80.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The 2 treatment methods have different degrees of improvement in pain， cervical vertebra function and upper limb muscle strength of patients etc.， however， the curative effects of acupoint injection combined with electroacupuncture group is better than that of only electroacupuncture group.

Keywords Cervical spondylosis; Electroacupuncture treatment; Acuoint injection; Muscle strength test; Cervical disc; Intervertebral foramen; CASCA score; Clinical observation

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.021

頸椎病臨床又稱為“頸椎綜合征”，是由于頸椎椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織退行性變，頸椎小關(guān)節(jié)及椎體增生，進(jìn)一步壓迫脊髓、神經(jīng)、血管而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征的一組征候群[1]。目前研究表明神經(jīng)根型頸椎?。–ervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）是頸椎綜合征中發(fā)病率最高的一型，約占本病的50%～60%，是由于頸椎髓核突出于椎間盤后方，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或鉤椎關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生，累及附近階段的神經(jīng)根所致[1]。本病的主要的臨床表現(xiàn)為頸部疼痛、局部肌肉僵硬感，肩部疼痛及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣部疼痛，上肢放射痛及上肢沉重感，可伴有握力減退甚至出現(xiàn)持物墜落等癥狀。研究表明，患有該病的患者患肘肌力均較健側(cè)明顯下降，上肢肌力檢查常作為頸椎病的臨床診斷和臨床療效判定的重要依據(jù)之

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的神經(jīng)根型頸椎病患者70例作為研究對象，按照就診的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組35例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[3]（2010年）（以下簡稱《方案》）中有關(guān)本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以單側(cè)癥狀為主。見表2。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述《方案》中本病的診斷標(biāo)準(zhǔn);2）就診前3個月內(nèi)沒有接受過其他相關(guān)治療;3）性別不限，年齡25～69歲之間;4）患者知情同意，秉持自愿原則，并簽署同意書;5）思維邏輯正常，可正常交流配合病史采集者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）患有其他致病原因?qū)е碌纳窠?jīng)根病變者;2）合并頸椎椎體骨折、結(jié)核、腫瘤、強直性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等;3）合并嚴(yán)重的冠心病、高血壓、腦梗死等心腦血管疾病及其他系統(tǒng)或器官嚴(yán)重原發(fā)病癥患者;4）精神情志異常，不能配合臨床治療者;5）畏懼電針治療者;6）患有其他系統(tǒng)疾病可能影響上肢肌肉力量者;7）手術(shù)后再發(fā)的神經(jīng)根型頸椎病者;8）哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組治療方法 選穴：選取病變神經(jīng)根出口處頸夾脊穴、頸百勞、天柱、風(fēng)池、后溪、大椎、肩井。配穴根據(jù)上肢部癥狀分經(jīng)辨證取穴，如上臂外側(cè)橈側(cè)為大腸手陽明之脈循行所過，上臂外側(cè)橈側(cè)癥狀應(yīng)配合手陽明經(jīng)穴位臂臑、曲池、合谷;上臂外側(cè)正中為三焦經(jīng)循行所過，該處的癥狀反應(yīng)應(yīng)配合手少陽經(jīng)經(jīng)穴，取肩髎、外關(guān);上肢外側(cè)尺側(cè)癥狀應(yīng)取小腸手太陽之脈的經(jīng)穴肩貞、臑俞。選用東邦牌一次性針灸針，φ0.25 mm×40 mm（1.5寸），購自蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司[生產(chǎn)企業(yè)許可證：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20050022號;注冊證號：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2271142號]。操作：針刺風(fēng)池時針尖微向下，向鼻尖斜刺1～1.5寸，行小幅度的提插捻轉(zhuǎn)行針至得氣，針感向頭頸部傳導(dǎo);天柱穴針刺向脊椎斜刺1～1.5寸，行針得氣并使針感向頸部傳導(dǎo)為宜;頸夾脊直刺1～1.2寸，使針感向項肩臂部傳導(dǎo)為宜;大椎穴快速進(jìn)針至1寸，得氣后以夾持針柄作小幅度快速捻轉(zhuǎn)，以患者有酸麻感為度;頸百勞直刺1～1.2寸，以得氣為度;肩井穴平刺0.5寸，以得氣為度;后溪進(jìn)針0.5～0.8寸以酸脹得氣為度。主穴及配穴均用平補平瀉法。針刺進(jìn)針得氣后接通電針儀（采用英迪牌KWD-808-I型電子脈沖針療儀），采用連續(xù)波，頻率為130～260次/min，電流強度調(diào)至患者可接受范圍內(nèi)，一般在1～1.6 mA。連續(xù)治療10次為1個治療周期，x1次/d，25 min/次，每個治療周期之間間隔4 d。

1.5.2 觀察組治療方法 針刺選穴及治療方法同對照組，同時增加穴位注射治療。針刺結(jié)束后進(jìn)行穴位注射治療，注射用藥為注射用腺苷鈷胺注射液，選病變神經(jīng)根出口處夾脊穴，頸椎周圍條索或結(jié)節(jié)性壓痛點，以及根據(jù)上肢部癥狀分經(jīng)辨證取穴為主要穴位注射點。每次選取2～3穴，使用注射器（x1 mL）將x1.5 mg腺苷鈷胺（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045994）溶于1 mL滅菌注射用水中，進(jìn)針得氣后回抽，回抽無血液緩慢推入藥液，邊回抽邊推藥液，0.3 mL/穴，1次/d，10次為1個治療周期，連續(xù)治療3個周期后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標(biāo) 1）采用VAS評分評定患者的疼痛狀態(tài)[4];2）采用CASCA量表評價頸椎恢復(fù)情況[5];3）采用Biodex System3型等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)（Biodex Corporation，New York，USA），進(jìn)行對肘關(guān)節(jié)周圍的屈肌群及伸肌群峰力矩（PT，單位N·m）、峰力矩/體質(zhì)量（PT/BW，單位N·m/kg）和屈/伸肌肌力比值（F/E）進(jìn)行檢測。

安全性觀察指標(biāo)：觀察針灸過程中是否出現(xiàn)暈針、滯針、藥物反應(yīng)的不良現(xiàn)象，做好應(yīng)急處理。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 治療總有效率為觀察組94.3%，對照組80.0%，經(jīng)秩和檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.2 治療前后VAS評分比較 見表5。

2.3 治療前后CASCS比較 見表6。

2.4 治療前后治療前后患側(cè)屈伸肌群PT和PT/BW比較 見表7。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病是目前臨床上較為高發(fā)的頸椎疾患，其主要的臨床表現(xiàn)有疼痛、麻木等較為典型的神經(jīng)根受壓癥狀，病變范圍與脊神經(jīng)支配分布基本一致。臨床查體時多見臂叢神經(jīng)牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性，大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)與X線、MRI等影像學(xué)描述基本符合。另外，患者往往因疼痛下意識地保護(hù)患肢，減少了患肢活動，從而繼發(fā)廢用性萎縮，繼而出現(xiàn)上肢無力的癥狀。陳旗等利用肘屈伸肌的等速肌力評價系統(tǒng)對患者上肢肌力檢測時發(fā)現(xiàn)，患側(cè)肘部屈伸肌肉總作功量及平均功率與健側(cè)相比均明顯下降[2]。因此，緩解或減輕患者疼痛，恢復(fù)頸椎及上肢肌力平衡顯的尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要病理變化為神經(jīng)水腫及缺血。神經(jīng)水腫主要由于在神經(jīng)走形區(qū)域的卡壓造成，如頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)，頸椎增生造成椎間孔狹窄壓迫神經(jīng)，從而引起神經(jīng)根性癥狀的發(fā)生。研究表明炎性刺激是誘發(fā)神經(jīng)根痛的重要因素[6]，神經(jīng)卡壓很難通過保守治療恢復(fù)，往往需要手術(shù)治療，但可通過保守治療減輕神經(jīng)根炎癥，促進(jìn)神經(jīng)水腫的消退，從而緩解根性疼痛。因此本病的治療關(guān)鍵為減輕神經(jīng)水腫、消除根性疼痛。臨床觀察發(fā)現(xiàn)電針配合穴位注射治療可以加快炎性反應(yīng)消退，促進(jìn)損傷的神經(jīng)功能的恢復(fù)，改變病變組織的微循環(huán)，緩解肌肉痙攣，從而促進(jìn)頸椎內(nèi)外力學(xué)平衡的恢復(fù)[7-9]。

研究發(fā)現(xiàn)臨床上應(yīng)用針灸治療本病效果較好[10]，十二條經(jīng)脈中循行經(jīng)過頸部的主要有督脈、膀胱經(jīng)及膽經(jīng)，三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、大腸經(jīng)及胃經(jīng)，根據(jù)“經(jīng)脈所過、主治所及”的原則，因此在治療本病時選擇病變經(jīng)脈所過穴位。頸椎夾脊穴位于頸椎棘突的兩側(cè)，介于足太陽經(jīng)與督脈之間，夾脊穴是通過“督脈之別”“督脈”和膀胱經(jīng)得以發(fā)揮針灸效應(yīng)，達(dá)到調(diào)理臟腑，疏通督脈和膀胱經(jīng)經(jīng)氣的作用，選取病變神經(jīng)根出口處的夾脊穴具有穿筋達(dá)骨、氣至病所，疏通頸部氣血，調(diào)理經(jīng)筋之功效。臨床研究顯示，通過針刺夾脊穴能夠降低頸部肌肉緊張痙攣的狀態(tài)，緩解神經(jīng)受壓癥狀，促進(jìn)局部氣血循環(huán)，使局部神經(jīng)組織得到滋養(yǎng)，進(jìn)一步加快無菌性炎癥的消退，從而促進(jìn)脊神經(jīng)受損節(jié)段細(xì)胞的生理功能修復(fù);同時針刺夾脊穴能夠抑制痛覺信號的傳導(dǎo)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。大椎為三陽督脈之會，位于背部極上，為陽中之陽能激發(fā)諸陽經(jīng)經(jīng)氣，具有溫養(yǎng)全身筋脈，行氣活血通經(jīng)絡(luò)的作用。風(fēng)池穴為手少陽、足少陽、陽維三經(jīng)之會，在項部，當(dāng)枕骨之下，其深部為頭夾肌，選取風(fēng)池穴為局部取穴，具有活血通經(jīng)、祛風(fēng)通絡(luò)的作用。頸百勞顧名思義為頸部最易勞累的部位，為經(jīng)外奇穴善治項肌痙攣或扭傷不能回顧，穴位在柱脊之根，可疏通督脈和太陽經(jīng)脈的經(jīng)氣，對頸椎退行性疾病療效尤佳。天柱穴為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，刺之能增強膀胱經(jīng)之經(jīng)氣，且有活絡(luò)通痹的作用，主治后頭痛、項強、肩背腰痛等痹癥。后溪穴為手太陽小腸經(jīng)之輸穴，輸主體質(zhì)量節(jié)痛，因此后溪可以治療肢體關(guān)節(jié)的疼痛;另外本穴為八脈交會穴之一，與督脈相通，頸項部為兩經(jīng)循行所過之處，因此針刺后溪穴有利于疏通頸部經(jīng)氣，緩解頸部疼痛[12-14]。肩井穴為手少陽、足少陽、足陽明及陽維脈四條經(jīng)脈的交會穴，具有活血疏經(jīng)通脈的作用。諸穴共用，遠(yuǎn)近相配，可疏調(diào)諸陽經(jīng)經(jīng)氣，共奏止痛通絡(luò)、活血通經(jīng)、理氣止痛、舒調(diào)經(jīng)筋之效。

本研究采用穴位注射聯(lián)合電針療法治療神經(jīng)根型頸椎病，電針利用脈沖電流發(fā)揮作用，電針作用于腧穴，通過對腧穴不斷地刺激，促使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)的釋放[15]，內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)能夠與阿片肽受體相結(jié)合進(jìn)而產(chǎn)生止痛的作用[16]。同時電針在治療過程中能夠使局部肌肉產(chǎn)生微弱的有節(jié)律的跳動，增強局部肌肉收縮和舒張的幅度，從而促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解軟組織張力，使軟組織氣血通暢并得到滋養(yǎng)。研究顯示，電針能夠明顯抑制局部相關(guān)炎性因子（IL-1、TNF-α等）的釋放，并下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）受體的含量，進(jìn)而促進(jìn)無菌炎性的吸收[17]。穴位注射療法目前已經(jīng)在臨床上廣泛使用，通過選取經(jīng)絡(luò)循行部位主要腧穴或壓痛點，用無菌針注入適量的藥物，從而起到治療作用的一種方法[18]。本研究選取腺苷鈷胺注射液進(jìn)行穴位注射治療，腺苷鈷胺注射液是維生素Bx12在體內(nèi)的次級代謝活性物質(zhì)，是人體維持細(xì)胞增殖和神經(jīng)鞘完整所必須的物質(zhì)，因其能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的生物活性物質(zhì)的合成，從而提高蛋氨酸合成酶的活性，促進(jìn)神經(jīng)髓鞘修復(fù)[19]。治療神經(jīng)根型頸椎病的作用正是通過3種治療措施相互結(jié)合，取長補短，從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體生理功能，改善頸部病理狀態(tài)[20-22]。

本研究運用電針與穴位注射療法相結(jié)合，治療結(jié)果顯示，通過針刺配合穴位注射治療觀察組VAS評分、CASCS評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.01），說明患者從疼痛、頸椎的恢復(fù)情況方面有不同程度的改善，治療有效率為91.4%明顯高于對照組68.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外本研究對肘關(guān)節(jié)周圍的肌力進(jìn)行了檢測，肌力檢查的主要目的在于判定有無肌肉收縮力的下降及判定肌肉收縮力下降的程度及范圍，并通過對功能受限的肌肉區(qū)域分布的了解，進(jìn)而得出支配該區(qū)域肌肉的神經(jīng)損傷情況，為精確治療提供支持[23]。通過等速測試技術(shù)這一目前國際上較為公認(rèn)的肌肉關(guān)節(jié)運動功能評定方法，評估治療前后肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉肌力不同程度的改善?；颊呋贾馇旒T、PT/BW，均較治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)/E與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明本研究能增強患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸肌力，改善肘關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍內(nèi)外肌群的穩(wěn)定性。綜上通過研究證明電針配合穴位注射療法治療CSR可以減輕甚至消除疼痛，改善頸椎的功能。并且在減輕患肢疼痛的同時，促進(jìn)肢體活動的增加，使肌肉得到鍛煉從而改善患肢肘關(guān)節(jié)的屈伸肌力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)一步恢復(fù)頸椎及上肢的力學(xué)平衡恢復(fù)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（2019-04-18收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項目：中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201407001）作者簡介：殷岳杉（1984.04—），女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：針灸治療退行性骨關(guān)節(jié)病的研究，E-mail：yinyueshan1984@163.com通信作者：徐凡平（1977.07—），女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱及其相關(guān)疾病的臨床研究，E-mail：xu_fanping@163.com