王敏 韓揚(yáng)（通訊作者） 謝葒 徐華 李慧敏 董丹青 吳陳崎

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院 上海 200070）

肺大皰(pulmonary bulla)是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織內(nèi)形成直徑＞10mm的含氣囊腔[1]。肺大皰作為高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy,HBOT）的相對(duì)禁忌證[2],臨床醫(yī)生在對(duì)于高壓氧治療的選擇上存在很大顧忌，部分患者因此而喪失了高壓氧治療的獲益機(jī)會(huì)。我科在2018年4月－2019年6月收治的高壓氧治療患者中，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有20例合并肺大皰患者，采用不同壓力的個(gè)性化治療方案，無(wú)1例患者出現(xiàn)肺大皰破裂或肺氣壓傷，大部分患者所治疾病病情得到改善?，F(xiàn)將我們?cè)诖朔矫娴慕?jīng)驗(yàn)和體會(huì)交流如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月－2019年6月，在我科進(jìn)行高壓氧治療發(fā)現(xiàn)合并肺大皰患者20例，均無(wú)急性肺部感染，無(wú)明顯呼吸困難的臨床表現(xiàn)。其中：男12例，女8例，年齡55～93歲，平均年齡 66歲；突發(fā)性耳聾3例，腦梗塞3例，眩暈癥2例，頸椎術(shù)后1例，腦供血不足9例，骨關(guān)節(jié)病1例，周圍神經(jīng)病1例；所有患者肺部CT檢查，明確有肺大皰，其中17例肺大皰直徑＜20mm；3例直徑＞20mm，15例為單發(fā)肺大皰，5例為多發(fā)肺大皰；13例為肺葉肺大皰；7例肺尖肺大皰，20例肺大皰壁厚＞1mm。

1.2 治療過(guò)程

1.2.1 入艙前評(píng)估及準(zhǔn)備 在治療前詳細(xì)詢問(wèn)患者肺部基礎(chǔ)疾病史，部分有肺部基礎(chǔ)疾病史患者，建議予以肺部CT檢查，告知在高壓氧治療過(guò)程中可能出現(xiàn)肺氣壓傷的情況以及肺氣壓傷的嚴(yán)重性，并簽署知情同意書。交待患者在高壓氧治療過(guò)程中尤其是減壓過(guò)程中嚴(yán)禁屏氣、劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等。患者入艙前胸腔穿刺包備用。

1.2.2 治療方案

1.2.2.1 高壓氧治療方案

1.3 ATA方案：升壓10min，穩(wěn)壓吸氧30min×2，休息5min，減壓10min。

1.6 ATA方案：升壓10min，穩(wěn)壓吸氧20min×3，休息2次，各5min，減壓15min。

2.0 ATA方案：升壓15min，穩(wěn)壓吸氧20min×3，休息2次，各5min，減壓20min。

1.2.2.2 高壓氧治療方案執(zhí)行情況： 20例患者中，有12例患者首次予以1.3ATA高壓氧治療方案；4例首次予以1.6ATA治療方案；4例首次予以2.0ATA治療方案；見表。治療過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)突發(fā)咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)?；颊咧委熯^(guò)程中，肺部CT發(fā)現(xiàn)肺大皰后，12例患者繼續(xù)高壓氧治療，8例患者改為常壓飽和吸氧或終止治療，其中1例為雙肺彌漫性肺氣囊、肺大皰，3例直徑＞20mm肺大皰，4例為肺尖或胸膜下多發(fā)肺大皰。

表 20例肺大皰患者治療情況（例）

2.結(jié)果

20例患者在高壓氧治療，均未出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難等氣胸癥狀。

在20例患者中，高壓氧治療平均12次，總有效率達(dá)到70%，3例突發(fā)性耳聾患者均有療效，其中1例93歲突發(fā)性耳聾老年患者，經(jīng)過(guò)HBOT 25次后雙耳聽力明顯提高，生活質(zhì)量大大提高，該患者為肺葉單發(fā)肺大皰，肺大皰直徑＜20mm,壁厚＞1.5mm。本組病例中1例頸椎術(shù)后患者在進(jìn)行2.0ATA方案治療8次后肺部CT發(fā)現(xiàn)有雙肺肺大皰，其中最大肺大皰直徑約50mm，壁厚＞2mm,該患者經(jīng)8次HBOT后雙上肢麻木較前明顯改善，考慮該患者為多發(fā)、肺尖巨型肺大皰，經(jīng)8次HBOT終止高壓氧治療。2例腦梗塞患者肢體肌力明顯改善，2例眩暈癥患者癥狀明顯改善。9例腦供血不足患者，總有效率44%，部分患者頭昏等癥狀略有改善，部分患者療程不足，療效略差，膝關(guān)節(jié)炎及周圍神經(jīng)病患者療效不明顯。

3.討論

肺大皰一般認(rèn)為系非特異性炎癥引起細(xì)小支氣管的活瓣性阻塞使肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡壁破裂并相互融合形成的局限性肺氣腫。當(dāng)肺內(nèi)外壓差超過(guò)8～12.3KPa時(shí)，肺大皰過(guò)度膨脹，可導(dǎo)致肺泡壁、血管、間質(zhì)撕裂引起氣胸，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難，心悸，嚴(yán)重者可能窒息死亡[3]。肺大皰曾被列為高壓氧治療的絕對(duì)禁忌[4]，從病理生理學(xué)上講，并不是所有的肺大皰都會(huì)引起氣胸，有一部分肺大皰破裂風(fēng)險(xiǎn)較小，發(fā)生氣胸為小概率事件。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)將肺大皰列為高壓氧治療的相對(duì)禁忌證。對(duì)合并有肺大皰患者是否能進(jìn)行高壓氧治療，需綜合評(píng)估臨床治療需要及肺大皰破裂風(fēng)險(xiǎn)，并采取一定的防范措施。

肺大皰是否破裂取決于兩個(gè)因素：內(nèi)在因素即肺大皰的位置、大小、數(shù)量、泡壁厚度、肺組織順應(yīng)性及肺代償功能。外在因素即肺內(nèi)外壓力差。多項(xiàng)研究[5～6]發(fā)現(xiàn)瘦高體型患者，由于肺的快速生長(zhǎng)而引起肺尖局部缺血，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性血供障礙，肺尖部肺大皰比底部有更大的膨脹壓力，肺尖部通氣量大，更易導(dǎo)致肺泡彈力纖維破壞，形成多發(fā)肺大皰，數(shù)量較多的臨近肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，易致局限性氣胸。Haynes D[7]報(bào)道胸膜下肺大皰當(dāng)肺泡內(nèi)壓力增大，向胸膜腔破裂，易致自發(fā)性氣胸。若肺大皰在肺實(shí)質(zhì)，破裂后會(huì)與臨近的氣道相通,可能不會(huì)發(fā)生氣胸。Olesen WH[8]研究發(fā)現(xiàn)吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、肺大皰直徑＞20mm是原發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究中8例患者為雙肺多發(fā)肺尖、胸膜下肺大皰，或直徑＞20mm肺大皰，在進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后終止高壓氧治療。肺部基礎(chǔ)疾病如支氣管擴(kuò)張、重度肺氣腫，由于肺組織結(jié)構(gòu)破壞、順應(yīng)性較差，部分肺大皰壁較薄，當(dāng)存在急性肺部感染時(shí)，黏液分泌增加，痰栓堵塞小氣道，從而破壞肺泡壁張力均衡狀態(tài)，易使肺泡破裂導(dǎo)致氣胸。本研究中，1例直徑50mm肺大皰患者之所以未破裂，可能主要因?yàn)樵摲未蟀挶诤瘢?mm，肺組織順應(yīng)性較好，但考慮該患者為雙肺多發(fā)肺大皰，且最大肺大皰直徑約50mm，高壓氧治療風(fēng)險(xiǎn)仍較大，最后終止高壓氧治療。

肺大皰破裂的外在因素在于肺內(nèi)外壓力變化。據(jù)波義耳-馬略特(Boyle—Mariotte)定律分析，肺大皰破裂與否取決于壓強(qiáng)變化速率，壓強(qiáng)變化速率取決于壓力差及壓力變化時(shí)間。當(dāng)肺內(nèi)壓超過(guò)8～12.3KPa（60～100mmHg）時(shí)，肺大皰排氣不暢，肺大皰變得更大以致破裂形成氣胸。國(guó)外有學(xué)者[9]對(duì) 266個(gè)高壓氧治療中心進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解肺大皰患者進(jìn)行高壓氧治療的情況，98 個(gè)中心進(jìn)行了回復(fù)，65個(gè)中心治療有肺大皰的病人(66.3%)，20個(gè)治療中心(30.7%)只治療急診、氣性壞疽和減壓病患者，20個(gè)治療中心(30.7%)采取預(yù)防措施后治療有肺大皰的患者，調(diào)查顯示高壓氧治療時(shí)肺氣壓傷的發(fā)生幾率其實(shí)是很低的。國(guó)內(nèi)劉青紅[10]報(bào)道高壓氧治療中合并肺大皰、肺氣腫患者23例未發(fā)生氣胸。徐烈鈞[11]報(bào)道通過(guò)延長(zhǎng)減壓時(shí)間減低肺大皰患者氣胸發(fā)生率，這與本研究中1.3ATA及1.6ATA治療方案一致，均是通過(guò)降低肺泡內(nèi)外壓力差而降低肺大皰破裂風(fēng)險(xiǎn)?？翟１骩12]報(bào)道7例肺大皰患者在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后予以高壓氧治療后未發(fā)生氣胸。我科20例患者在進(jìn)行高壓氧治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有肺大皰，在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，給予患者較低壓力即1.3ATA或1.6ATA治療方案，通過(guò)降低減壓速率，使減壓過(guò)程中肺內(nèi)外壓力差明顯低于10.5KPa，明顯降低肺大皰破裂風(fēng)險(xiǎn)。另外，在高壓氧治療過(guò)程中須避免劇烈咳嗽、屏氣、用力排便等引起肺內(nèi)外壓力急劇變化的常見誘因。本次回顧性研究20例患者無(wú)一例發(fā)生肺大皰破裂，無(wú)一例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀。

肺大皰即使破裂發(fā)生氣胸，部分患者無(wú)需緊急處理。氣胸按胸膜腔與肺外壓力的關(guān)系分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸。對(duì)于氣胸范圍＜單側(cè)胸腔的20%的閉合性氣胸及交通性氣胸患者，可以通過(guò)高流量吸氧促進(jìn)氣體的吸收，Choi WI[13]報(bào)道由于氧氣比氮?dú)馕湛?64倍，比二氧化碳吸收快23倍，氣胸應(yīng)給予高流量吸氧，可使肺復(fù)張的幾率增加數(shù)倍，因此高壓氧治療對(duì)于閉合性氣胸及交通性氣胸有愈合作用。對(duì)于氣胸范圍為單側(cè)胸腔的20%～50%的氣胸患者，約2/3的患者通過(guò)采用簡(jiǎn)單的胸腔穿刺抽氣后肺可以完全復(fù)張[14-15]。對(duì)于張力性氣胸患者，由于胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼吸時(shí)關(guān)閉，氣體無(wú)法排除體外，致使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，該病病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶救，可迅速導(dǎo)致呼吸及循環(huán)衰竭甚至死亡，高壓氧艙內(nèi)出現(xiàn)張力性氣胸，最主要的緊急措施是早期快速排氣減壓，通常采用胸腔穿刺抽氣，對(duì)于單純胸腔穿刺術(shù)效果欠佳者，在艙內(nèi)采用簡(jiǎn)易胸腔閉式引流術(shù)，或減壓出艙后由外科采用更專業(yè)的胸腔閉式引流術(shù)。綜上，配備成熟的艙內(nèi)外搶救預(yù)案，是肺大皰患者高壓氧治療必備的防范措施。

肺大皰作為高壓氧治療的相對(duì)禁忌，在作出臨床治療決策時(shí)，首先，需對(duì)患者自身肺大皰的大小、數(shù)量、位置、壁厚，肺部基礎(chǔ)疾病，肺代償功能進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其次，對(duì)于患者高壓氧治療適應(yīng)癥療效進(jìn)行預(yù)判，療效顯著的急性CO中毒、急性腦梗、突發(fā)性耳聾、眩暈癥等可以選擇個(gè)性化高壓氧治療方案，對(duì)于臨床治療獲益可能較小的康復(fù)期患者，暫不考慮高壓氧治療。肺大皰患者如果決定高壓氧治療，則必須采取一定預(yù)防措施，比如降低治療壓力、延長(zhǎng)減壓時(shí)間，囑咐患者避免屏氣、劇烈咳嗽等氣胸誘因，配備成熟的艙內(nèi)外搶救預(yù)案，從而進(jìn)一步降低氣胸的發(fā)生率、提高搶救成功率。

綜上，合并有肺大皰患者在綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，采取一定的防范措施，予以精準(zhǔn)、個(gè)性化的高壓氧治療方案，有望使患者風(fēng)險(xiǎn)最低化、療效最大化。