李文駿 茍偉（通訊作者）

（成都市第七人民醫(yī)院內(nèi)科 四川 成都 610041）

急性腦卒中事件發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年攀升，腦卒中業(yè)已成為我國城市和農(nóng)村人口第一位致殘和死亡的原因，而高血壓又是腦卒中發(fā)生最首要的危險因素。四川藏區(qū)地處偏遠，經(jīng)濟衛(wèi)生相對滯后，迄今尚無針對四川藏區(qū)高血壓腦卒中發(fā)病情況的流行病學(xué)報道。本文分析氨氯地平治療腦梗塞合并高血壓的臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月－2019年12月四川藏區(qū)收治的腦梗塞伴高血壓患者126例，所有患者均符合相關(guān)診斷標準，于發(fā)病24h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診。排除標準：嚴重肝腎不全，有出血傾向或出血性疾病者。

1.2 方法

高血壓：根據(jù)《中國高血壓防治指南》（2010版）診斷標準：收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg或正在服降壓藥者定義為高血壓[1]。腦梗死：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[2]。

隨機將126例患者分為氨氯地平組（服用氨氯地平+纈沙坦）與安慰劑組（服安慰劑+纈沙坦），兩組服藥均按用藥說明，連續(xù)服用15天觀察療效。

1.3 療效判定

高血壓療效判定標準：采用《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2011年版）標準：顯效：為舒張壓下降≥10mmHg并降至正常，或者舒張壓未下降至正常，但下降數(shù)值≥19mmHg；有效：為舒張壓下降雖未達到10mmHg但降至正常，或者舒張壓下降10～19mmHg，或收縮壓下降超過30mmHg；無效：指未達到上述指標。

神經(jīng)功能判斷：腦梗死患者神經(jīng)功能的評估，選用NIHSS評分，評分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴重：(1)基本痊愈：NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度為0級；(2)顯著進步：評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；(3)進步：評分減少18%～45%；(4)無變化：評分減少或增加在18%以內(nèi)；(5)惡化：評分增加在18%以上；(6)死亡?？傆行?（基本痊愈+顯著進步+進步例數(shù)）/患者總數(shù)×100%。NIHSS 評分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件SPSS20.0用于統(tǒng)計描述與推斷，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，計量資料采用（均數(shù)±標準差）表示，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量的方差分析用于比較氨氯地平組與安慰劑組不同觀測時間上收縮壓及舒張壓的差異，P＜0.05時認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

共納入符合標準的對象126例，年齡為27～85歲，平均年齡為52.91±11.51歲，其中男性62例，占49.2%，女性64例，占50.8%；藏族66例，占52.38%，漢族60例，占47.62%；原居居民20例，占55.56%，非原居居民56例，占44.44%。

2.2 氨氯地平組與安慰劑組血壓與服藥時間趨勢比較

方差分析用于比較氨氯地平組與安慰劑組患者在不同觀測時間上收縮壓與舒張壓的差異，分析結(jié)果顯示：（1）收縮壓：①氨氯地平組與時間的交互效應(yīng)：F時間*氨氯地平組=2.772，P=0.027，即氨氯地平組與時間的交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明氨氯組患者的收縮壓的下降趨勢與安慰劑組不同；②時間效應(yīng)：F時間=58.535，P＜0.001,即時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明126例患者收縮壓各個觀測時間上的平均水平呈現(xiàn)下降趨勢；③處理因素效應(yīng)：F氨氯地平組=38.146，P＜0.001，即氨氯地平組的效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明氨氯地平組患者與安慰劑組患者的收縮壓的平均水平不同。此外，各個時間點上組間比較結(jié)果顯示：第1天組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第2，3，7，15天的組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。（2）舒張壓：①氨氯地平組與時間的交互效應(yīng)：F時間*氨氯地平組=3.190，P=0.013，即氨氯地平組與時間的交互效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明氨氯組患者的舒張壓的下降趨勢與安慰劑組不同；②時間效應(yīng)：F時間=85.589，P＜0.001,即時間效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明126例患者舒張壓各個觀測時間上的平均水平呈現(xiàn)下降趨勢；③處理因素效應(yīng)：F氨氯地平組=7.686，P=0.006，即氨氯地平組的效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明氨氯地平組患者與安慰劑組患者的舒張壓的平均水平不同。此外，各個時間點上組間比較結(jié)果顯示：第1，2，3天，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第7，15天的組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1，圖1。

圖1 氨氯地平組與安慰劑組患者血壓控制情況比較

表1 氨氯地平組與安慰劑組患者血壓控制情況比較 （±s）

表1 氨氯地平組與安慰劑組患者血壓控制情況比較 （±s）

?： 組間方差不齊，組間比較采用t’檢驗；

測量血壓 測量時間 氨氯地平組（n=60） 安慰劑組（n=66） t P收縮壓 第1天 156.16±17.24 155.41±15.21 0.260 0.796第2天 136.22±13.95 145.56±14.73 3.645＜0.001第3天 133.28±14.40 141.59±19.37 2.748? 0.007第7天 127.18±14.19 135.76±13.61 3.464 0.001第15天 124.43±12.79 134.92±14.14 4.453＜0.001舒張壓 第1天 100.04±9.83 98.07±10.45 1.086 0.280第2天 87.54±9.27 88.26±7.79 0.476 0.635第3天 84.15±8.07 87.38±10.21 1.960 0.052第7天 80.33±9.03 85.66±9.45 3.224 0.002第15天 77.73±8.69 81.43±8.43 2.422 0.017

3.氨氯地平與安慰劑組血壓控制達標率比較

氨氯地平組與安慰劑組患者第3，7，15天血壓控制達標率比較結(jié)果顯示：第3天兩組患者血壓控制達標率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第7天時：氨氯地平組的血壓控制達標率為65.6%，安慰劑組為34.4%，χ2=16.906,P＜0.001,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。第5天時：氨氯地平組的血壓控制達標率為61.0%，安慰劑組為39.0%，χ2=16.794,P＜0.001,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者血壓控制達標率的比較

4.氨氯地平與安慰劑組NISSS評分比較

兩組患者NISSS評分比較結(jié)果顯示：入院當天兩組患者NISSS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，入院第15天時，氨氯地平組NISSS評分為8.35±3.21分，安慰劑組為10.55±5.17分，t=-2.905，P=0.004,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4，圖2.

表4 兩組患者發(fā)病當天、第15天NISSS評分比較

圖2 兩組患者發(fā)病當天(A)、第15天(B)NISSS評分比較

5.討論

腦卒中事件的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率目前已成為我國第一死亡原因。研究顯示，約62%的腦血管意外與約49%的心肌梗死發(fā)病與高血壓有關(guān)[3]。四川藏區(qū)地處高原，具有獨特的地理特征和生活飲食習(xí)慣?；诂F(xiàn)有文獻，關(guān)于四川西藏不同海拔高度高血壓患病特點數(shù)據(jù)目前報道較為缺乏[4]。

高血壓是腦梗死最重要的危險因素，腦梗死急性期血壓都會短時間升高，一方面可能因為梗死區(qū)域局部腦血流調(diào)節(jié)機制受到破壞，另一方面腦梗死急性期血壓升高可能是為了升高腦灌注壓，增加腦血流，維持梗死灶周邊半暗帶缺血區(qū)的血流灌注。多數(shù)患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平[5]。

流行病學(xué)調(diào)查表明，高海拔地區(qū)高血壓發(fā)病率顯著高于低海拔地區(qū)，尤其是藏族人群中高血壓發(fā)病率更高，但高血壓知曉率、治療率和控制率均較低[6]。城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和牧民高血壓患病人群存在差異[7]；不同教育背景的人群對高血壓認知有顯著的差異。

鈣離子通道阻滯劑通過阻斷鈣離子內(nèi)流來減弱平滑肌的收縮能力，延長其復(fù)活時間，抑制血管平滑肌細胞的鈣離子內(nèi)流，并抑制交感神經(jīng)末端去甲腎上腺素的釋放，從而降低血漿兒茶酚胺濃度，起到平穩(wěn)降壓的作用[8]。還可以擴張外周小動脈，使外周阻力(后負荷)降低，增加供血區(qū)的血液供應(yīng)，亦可以擴張正常和缺血區(qū)腦的小動脈，從而有利于改善腦梗死患者的預(yù)后[9]。7～8d血藥濃度達穩(wěn)態(tài)。且其不良反應(yīng)少，具有更高的安全性，其降壓效果平穩(wěn)，藥理效應(yīng)持久,不會反射性引起交感神經(jīng)興奮，不增快心率，不良反應(yīng)少。