趙亮 楊麗斯

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 四川 成都 610041）

現(xiàn)代醫(yī)療要求醫(yī)生具有更高的專業(yè)素質(zhì)和更強(qiáng)的專業(yè)能力，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為畢業(yè)后教育的一部分，其重要性已被世界各國所公認(rèn)[1]。住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)一名合格醫(yī)師的必需階段，對住院醫(yī)師的成長至關(guān)重要，培訓(xùn)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院未來的醫(yī)療質(zhì)量及可持續(xù)發(fā)展。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍存在一些問題[2]，如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量已成為了函待解決的重大課題[3]。

1.臨床亞專業(yè)出科考試的重要性

臨床亞專業(yè)培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，其培訓(xùn)效果對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是否成功有重要影響[4]?？荚嚕瑢W(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)作用是不言而喻的。亞專業(yè)的出科考試除了對住院醫(yī)師具有評價的意義外，還具有學(xué)習(xí)指揮棒的作用，影響著住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)方法及學(xué)習(xí)內(nèi)容。如果每個亞專業(yè)出科考試都能對住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)起到明顯的促進(jìn)作用，那出科考試將極大地提高整個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

2.臨床亞專業(yè)出科考試現(xiàn)狀

目前臨床亞專業(yè)往往由于工作繁忙，沒有專人負(fù)責(zé)住院醫(yī)師出科考試，加之臨床教學(xué)無硬性考核指標(biāo)，故導(dǎo)致出科考試往往形式單一、內(nèi)容有限，使出科考試流于形式，沒有發(fā)揮出科考試應(yīng)有的作用[5]。

3.亞專業(yè)出科考試內(nèi)容探討

怎樣使考試能更有效地發(fā)揮作用，規(guī)范的考試內(nèi)容及方法非常重要[6]。筆者長期從事教學(xué)醫(yī)院兒科臨床第一線工作，帶多屆規(guī)培住院醫(yī)師，現(xiàn)從臨床第一線的角度出發(fā)，以兒科心血管科亞專業(yè)為例，探討亞專業(yè)出科考試的內(nèi)容。

目前我科的出科考試分為臨床技能考核、專業(yè)理論考核、PPT演講三大方面。

3.1 臨床技能考核

這是出科考試的重點，分為三個部分：問診、查體及書寫病歷；病例答辯；診療操作。三項各占總分的20%，共占60%。

3.1.1 問診、查體及書寫病歷 我們選擇典型專科病人進(jìn)行考察。要求住院醫(yī)師在病史詢問中內(nèi)容完整、詳略得當(dāng)，注意用語技巧；體格檢查要方法規(guī)范、結(jié)果正確、特點突出、熟練有序；病歷書寫須格式規(guī)范、術(shù)語準(zhǔn)確、真實可靠、字跡清楚。這部分的考核方式為，被考核住院醫(yī)師與科室高年資醫(yī)師一起去收一個新病人?？己死蠋熑膛阃⒂^察、考核住院醫(yī)師的日常工作能力。

3.1.2 病例答辯 根據(jù)上述病例，進(jìn)行診斷與鑒別診斷、敘述檢查項目及原則、說明病情變化及處理原則、治療原則及方案、進(jìn)行預(yù)后判讀及分析，從各方面全面評價住院醫(yī)師對疾病診治能力。

3.1.3 診療操作 根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，我們選擇腰穿或骨穿進(jìn)行考核。由于兒科病人的特殊性，我們一般采用模擬病人進(jìn)行操作，考核包括無菌操作、操作規(guī)范、操作技巧、應(yīng)變能力、相關(guān)知識，觀察住院醫(yī)師操作過程，根據(jù)教學(xué)大綱要求提問，評估掌握情況。臨床技能考核可以促使住院醫(yī)師在日常工作中規(guī)范自己的醫(yī)療行為。

3.2 專業(yè)理論考核

包括基礎(chǔ)知識（占20%）及心電圖診斷（占10%）。

3.2.1 基礎(chǔ)知識 在臨床中，年輕的住院醫(yī)師，臨床工作往往很繁忙，下班后大多感到疲勞。如果沒有良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，看書的時候往往較少。從以往的經(jīng)驗看，住院醫(yī)師出科時，往往日常工作較熟練，但理論知識掌握得不好。我們對基礎(chǔ)知識的考核能夠促進(jìn)他們看書、掌握重要的基礎(chǔ)知識。在住院醫(yī)師入科教育時，我們就根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱，明確指出要考的問答題題目，這樣住院醫(yī)師就能及時了解亞專業(yè)的重點及難點在哪里，學(xué)習(xí)更有方向性，在平時的工作中及老師查房時會更有意識去學(xué)習(xí)理解記憶這些重要內(nèi)容。具體方法是我們指定10道問答題，出科考試時根據(jù)輪轉(zhuǎn)病種選擇2道題進(jìn)行考試。專業(yè)理論考核可以促使住院醫(yī)師牢記重要的基礎(chǔ)知識，對臨床能力的提高有重要保障作用。

3.2.2 心電圖診斷 心電圖的判讀時心臟科大夫的重要基本功，也是非心臟科大夫經(jīng)常感到頭痛的基本技能。我們在出科考試中設(shè)置了10%的分?jǐn)?shù)為心電圖考試，這促使住院醫(yī)師在平時就注重心電圖的學(xué)習(xí)，努力掌握心電圖的基本知識。在平時的查房中，我們結(jié)合每個病人具體情況通過口訣來記憶心電圖特點，詳細(xì)講解心電圖的讀圖順序，使住院醫(yī)師對心電圖日漸熟悉，不再畏懼心電圖。通過心電圖考試，住院醫(yī)師出科時心電圖的判讀能力都得到大幅提高。

3.3 PPT演講

這是我科出科考試一項有特色的項目。PPT演講的目的是促進(jìn)住院醫(yī)師全面發(fā)展，不僅要會看病，還要會表達(dá)！演講是醫(yī)生，特別是教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該掌握的一項重要技能。內(nèi)容方面我們要求住院醫(yī)師不要選教科書、綜述甚至指南的已有內(nèi)容，而是從臨床實際出發(fā)，選擇一個專科病例，從一個問題入手查找文獻(xiàn)、解決問題。如一個先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉的患兒介入手術(shù)后出現(xiàn)血小板降低，我們要求住院醫(yī)師查找中英文文獻(xiàn)，說明血小板降低的原因及處理措施。匯報形式，我們參考全國會議發(fā)言的要求，要求住院醫(yī)師制作PPT進(jìn)行匯報，時間5分鐘?？己朔矫姘ǎ篜PT的選題及內(nèi)容、PPT的制作、PPT的講述。PPT的演講完畢后，考核老師及時進(jìn)行點評。這樣住院醫(yī)師根據(jù)臨床具體情況，查閱資料，解決問題，并以PPT形式展示出來的過程，可以全面反映他們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及表達(dá)的能力。

4.討論

我科出科考試的內(nèi)容既著重考核了臨床能力這一住院醫(yī)師的核心競爭力；又繼承了傳統(tǒng)理論考試的優(yōu)點，要求住院醫(yī)師能扎實記憶理論知識；還體現(xiàn)了亞專業(yè)特點（心電圖考核）。尤其值得一提的是，我科鼓勵住院醫(yī)師積極查找文獻(xiàn)解決實際問題，并要求制作出PPT進(jìn)行演講，這樣促進(jìn)了住院醫(yī)師的全面進(jìn)步。

通過出科考試的指揮棒作用，住院醫(yī)師在出科時都感到兒童心血管亞專業(yè)的基礎(chǔ)知識、臨床能力及心電圖診斷水平得到大幅度提高，PPT制作技巧、演講水平也有進(jìn)步。這些住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到其它亞專業(yè)時，帶教老師也普遍反映其心血管知識基礎(chǔ)較扎實、解決問題能力較強(qiáng)。

我科在出科考試改革中進(jìn)行有益的探索，對提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量起到了一定的促進(jìn)作用，拋磚引玉，供同行參考借鑒。。