局部晚期肺鱗癌體部伽瑪?shù)吨委熞焕?/h1>
2020-04-27 07:43牟小紅
臨床醫(yī)藥文獻雜志(電子版) 2020年89期
王 亮，牟小紅
（重慶紅嶺醫(yī)院，重慶 400000）
晚期大體積腫瘤（包括原發(fā)性和繼發(fā)性）無法進行手術和傳統(tǒng)放射治療，姑息治療多為對癥支持治療，體部立體定向放射治療（SBRT）為一種有條件的可選擇的治療方式[1]。立體定向γ射線全身治療系統(tǒng)（體部伽瑪?shù)叮轶w部立體定向放射治療的一種放療設備，可以實現(xiàn)給予腫瘤高治療劑量，周邊正常組織低劑量，提高腫瘤局部控制率，減低并發(fā)癥，改善患者生活質量目的。
病例摘要：患者，男性，73歲，患高血壓、糖尿病、冠心病10余年?？人詺饩o4月余。于2012年7月9日來診。查體：BP150/102 mmHg，一般情況尚可，唇紫紺，雙肺呼吸音粗，右肺喘鳴音。胸部CT：右肺上葉腫物，大小10×9.5×9 cm3，縱隔淋巴結轉移。CEA：1.69 ng/ml，NSE：22.17 ng/ml，NSCLC相關抗原：5.56 ng/ml.血氣分析：酸堿度7.426.動脈CO2分壓48.5 mmHg，動脈O2分壓：59.5 mmHg。局部穿刺活檢：右肺上葉中分化鱗狀細胞癌癌。臨床診斷：右肺上葉鱗癌，縱隔淋巴結轉移，伴Ⅰ呼衰，高血壓病，冠心病。2012年7月12日起選用體部伽瑪?shù)缎杏曳伟┚植糠暖煟?0%等劑量曲線包繞95%CTV，周邊劑量350 cGy×10 f，總劑量3500 cGy/10 f/11 d，CTV平均劑量：4750 cGy，BED≈5865 cGy.治療后2周，咳嗽減輕，呼吸順暢，紫紺消失。休息3月，于2012年10月22日行第二次治療，周邊劑量280 cGy×10f，總劑量2800 cGy/10f/11 d，CTV平均劑量：3780 cGy，BED≈4396cGy.兩次治療前、治療一周、治療結束和治療結束后2周，均化驗血常規(guī)，觀察白細胞、紅細胞及血小板變化，整個過程均在正常范圍；治療結束后1月、3月、6月、一年、一年半和兩年半分別復查，一年半和兩年半復查如下圖示。2015年12月隨訪，一般狀況良好，無明顯呼吸道癥狀。本例治療后4年8個月，電話隨訪，患者因全身衰竭死亡。伽瑪?shù)吨委熀螅捎诨颊呱眢w原因僅給予對癥支持治療，定期復查，未進行其他抗腫瘤治療。
第一次治療前
第二次治療前
治療后一年半
治療后兩年半
討 論
肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤，每年被診斷出超過一百萬例。確診者中最常見的組織學類型是非小細胞肺癌[2]。非小細胞肺癌主要包括鱗癌、腺癌和大細胞癌，占所有肺癌病例的75-80%，既往鱗癌為常見病理類型[3]，臨床工作中肺部鱗癌多發(fā)生為中央型，局部進展和鄰近淋巴結轉移多見，侵及鄰近氣管和血管咳嗽、咳血多見；患者個體差異，部分患者就診時腫瘤體積較大，加之身體基本情況差，局部治療失去手術和常規(guī)放射治療機會，全身治療化療不耐受，基因突變概率低，靶向治療無法執(zhí)行；給予對癥支持治療無法緩解腫瘤帶來的不適癥狀，需要針對腫瘤進行治療；根據(jù)患者身體情況，對于局部癥狀明顯且需要緊急放療的IV期患者，姑息放療然是首選治療方法[4]，可有選擇的進行局部立體定向治療，立體定向放射治療對患者身體條件要求比手術低，單次治療劑量大，治療時間短，避免了常規(guī)放射治劑量低，時間長，療患者不耐受問題，而且局部緩解癥狀緩解快。采用分段照射，避免短期過大劑量對患者身體的傷害；兩階段照射間隔時間1-3月，有利患者恢復身體機能，根據(jù)身體情況決定第二階段開始照射時間；間隔時間短，避免腫瘤再增殖，兩階段照射總的劑量大于傳統(tǒng)放射治療劑量。傳統(tǒng)放射治療進行分段照射的試驗，RTOT曾報道，在頭頸、宮頸、肺及膀胱癌行分段治療未獲得好處，療效欠佳。我國過去曾用于治療鼻咽癌，療效不好，已經不再使用[5]。以往分段照射單次劑量低，靶區(qū)外放比較大，加之用95%等劑量線對應處方劑量，腫瘤內部和邊緣同樣的劑量，滿足腫瘤內部劑量均勻性，同時失去對同種腫瘤細胞存在狀態(tài)差異殺傷，腫瘤中央乏氧和缺血的耐受細胞無法被射線殺死，直接導致腫瘤細胞在分段照射期間的再增殖和周期重新分布，治療效果不佳。體部立體定向放射治療（SBRT）對非小細胞肺癌早期不能耐受手術者為首選治療，不同研究者對可接受SBRT的腫瘤大小似乎沒有限定，目前以治療后III以上不良事件發(fā)生的概率作為治療評判；SBRT的生物學基礎是建立在照射劑量和療效的肺線性關系上，相同總劑量照射下，單次劑量大的腫瘤殺傷效應遠高于單次劑量小的分割方案[6]，使用體部伽瑪?shù)斗謨呻A段進行體部大病灶的立體定向放射治療，可以達到腫瘤高劑量姑息減癥甚至根治治療，并發(fā)癥少，明顯改善患者生活質量。
對于體部直徑大于等于8cm的實體腫瘤，這類型腫瘤分期多為晚期，患者無法耐受手術、化療及常規(guī)放射治療，多采用姑息治療；由于立體定向放射治療腫瘤局部BED高，放療總劑量大于常規(guī)放療劑量[7]，且周圍正常組織損傷小，患者耐受性好，可做為一種有條件選擇的治療方案。兩次治療的間隔時間有待進一步研究。
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病例摘要：患者，男性，73歲，患高血壓、糖尿病、冠心病10余年?？人詺饩o4月余。于2012年7月9日來診。查體：BP150/102 mmHg，一般情況尚可，唇紫紺，雙肺呼吸音粗，右肺喘鳴音。胸部CT：右肺上葉腫物，大小10×9.5×9 cm3，縱隔淋巴結轉移。CEA：1.69 ng/ml，NSE：22.17 ng/ml，NSCLC相關抗原：5.56 ng/ml.血氣分析：酸堿度7.426.動脈CO2分壓48.5 mmHg，動脈O2分壓：59.5 mmHg。局部穿刺活檢：右肺上葉中分化鱗狀細胞癌癌。臨床診斷：右肺上葉鱗癌，縱隔淋巴結轉移，伴Ⅰ呼衰，高血壓病，冠心病。2012年7月12日起選用體部伽瑪?shù)缎杏曳伟┚植糠暖煟?0%等劑量曲線包繞95%CTV，周邊劑量350 cGy×10 f，總劑量3500 cGy/10 f/11 d，CTV平均劑量：4750 cGy，BED≈5865 cGy.治療后2周，咳嗽減輕，呼吸順暢，紫紺消失。休息3月，于2012年10月22日行第二次治療，周邊劑量280 cGy×10f，總劑量2800 cGy/10f/11 d，CTV平均劑量：3780 cGy，BED≈4396cGy.兩次治療前、治療一周、治療結束和治療結束后2周，均化驗血常規(guī)，觀察白細胞、紅細胞及血小板變化，整個過程均在正常范圍；治療結束后1月、3月、6月、一年、一年半和兩年半分別復查，一年半和兩年半復查如下圖示。2015年12月隨訪，一般狀況良好，無明顯呼吸道癥狀。本例治療后4年8個月，電話隨訪，患者因全身衰竭死亡。伽瑪?shù)吨委熀螅捎诨颊呱眢w原因僅給予對癥支持治療，定期復查，未進行其他抗腫瘤治療。
第一次治療前
第二次治療前
治療后一年半
治療后兩年半
討 論
肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤，每年被診斷出超過一百萬例。確診者中最常見的組織學類型是非小細胞肺癌[2]。非小細胞肺癌主要包括鱗癌、腺癌和大細胞癌，占所有肺癌病例的75-80%，既往鱗癌為常見病理類型[3]，臨床工作中肺部鱗癌多發(fā)生為中央型，局部進展和鄰近淋巴結轉移多見，侵及鄰近氣管和血管咳嗽、咳血多見；患者個體差異，部分患者就診時腫瘤體積較大，加之身體基本情況差，局部治療失去手術和常規(guī)放射治療機會，全身治療化療不耐受，基因突變概率低，靶向治療無法執(zhí)行；給予對癥支持治療無法緩解腫瘤帶來的不適癥狀，需要針對腫瘤進行治療；根據(jù)患者身體情況，對于局部癥狀明顯且需要緊急放療的IV期患者，姑息放療然是首選治療方法[4]，可有選擇的進行局部立體定向治療，立體定向放射治療對患者身體條件要求比手術低，單次治療劑量大，治療時間短，避免了常規(guī)放射治劑量低，時間長，療患者不耐受問題，而且局部緩解癥狀緩解快。采用分段照射，避免短期過大劑量對患者身體的傷害；兩階段照射間隔時間1-3月，有利患者恢復身體機能，根據(jù)身體情況決定第二階段開始照射時間；間隔時間短，避免腫瘤再增殖，兩階段照射總的劑量大于傳統(tǒng)放射治療劑量。傳統(tǒng)放射治療進行分段照射的試驗，RTOT曾報道，在頭頸、宮頸、肺及膀胱癌行分段治療未獲得好處，療效欠佳。我國過去曾用于治療鼻咽癌，療效不好，已經不再使用[5]。以往分段照射單次劑量低，靶區(qū)外放比較大，加之用95%等劑量線對應處方劑量，腫瘤內部和邊緣同樣的劑量，滿足腫瘤內部劑量均勻性，同時失去對同種腫瘤細胞存在狀態(tài)差異殺傷，腫瘤中央乏氧和缺血的耐受細胞無法被射線殺死，直接導致腫瘤細胞在分段照射期間的再增殖和周期重新分布，治療效果不佳。體部立體定向放射治療（SBRT）對非小細胞肺癌早期不能耐受手術者為首選治療，不同研究者對可接受SBRT的腫瘤大小似乎沒有限定，目前以治療后III以上不良事件發(fā)生的概率作為治療評判；SBRT的生物學基礎是建立在照射劑量和療效的肺線性關系上，相同總劑量照射下，單次劑量大的腫瘤殺傷效應遠高于單次劑量小的分割方案[6]，使用體部伽瑪?shù)斗謨呻A段進行體部大病灶的立體定向放射治療，可以達到腫瘤高劑量姑息減癥甚至根治治療，并發(fā)癥少，明顯改善患者生活質量。
對于體部直徑大于等于8cm的實體腫瘤，這類型腫瘤分期多為晚期，患者無法耐受手術、化療及常規(guī)放射治療，多采用姑息治療；由于立體定向放射治療腫瘤局部BED高，放療總劑量大于常規(guī)放療劑量[7]，且周圍正常組織損傷小，患者耐受性好，可做為一種有條件選擇的治療方案。兩次治療的間隔時間有待進一步研究。
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