李建廣

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心神經外科，北京 100048

腦脊液鼻漏在神經外科及耳鼻喉科非常多，常由創(chuàng)傷或醫(yī)源性因素引起，罕見自發(fā)性腦脊液鼻漏，初期被誤以為是感冒流涕等較多，誤診誤治率較高，需引起臨床重視。自發(fā)性腦脊液鼻漏目前具體原因不詳，多由于前中顱底骨質缺損等原因導致腦脊液流入鼻腔或鼻竇而經鼻孔或鼻咽流出，一般難以自行愈合，多需要手術進行外科干預。中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心2009-08—2018-10治療自發(fā)性腦脊液鼻漏患者15例，采用神經內鏡修補漏口的13例治療效果滿意。

1 資料與方法

1．1一般資料本組自發(fā)性腦脊液鼻漏患者15例，男5例，女10例，男女比為1：2；年齡20～62歲，中位年齡38.8歲；病程1～36個月，平均11.8個月；所有患者除外創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、顱腦腫瘤病史。漏口部位：額竇近顱底1例，蝶竇3例，篩板4例，篩頂6例，未發(fā)現漏口1例。臨床表現：15例均有鼻腔流清水樣液體，5例無伴發(fā)癥狀，伴頭痛8例，發(fā)熱7例；既往有高血壓史5例，哮喘1例，甲狀腺功能減退癥1例；影像學發(fā)現空泡蝶鞍3例，腦積水1例。

1．2腦脊液鼻漏定性診斷15例患者鼻腔分泌物均行腦脊液生化葡萄糖定量分析，確認鼻腔漏出物為腦脊液。

1．3影像學檢查患者均行顱底計算機斷層(CT)薄層掃描+重建及MRI檢查(圖1)，10例患者可發(fā)現顱底局部骨質缺損，陰性5例加行高分辨頭顱CT腦池造影(掃描前先行腰椎穿刺，顱內壓測量，于硬脊膜下注射造影劑碘克沙醇后立即行薄層CT連續(xù)掃描，掃描時采取頭低腳高30°斜坡位并行冠狀掃描，并行三維重建，以明確漏口部位)，其中4例經腦池造影后可見明顯造影劑自篩竇/蝶竇滲漏至鼻腔；仍有1例患者僅可見造影劑滲出并未發(fā)現明顯顱底骨質缺損及漏口。

1．4治療方法所有患者術前均采取嚴格半臥位、限制液體入量、避免用力咳嗽和擤鼻等保守治療至少2周且無效者，然后行外科干預，1例行術前評估漏口位于額竇近顱底的患者行開顱經額下入路手術修補，1例合并腦積水的患者單純行腦室-腹腔分流術，其余13例均采用神經內鏡經鼻修補漏口。

圖1 A、B：CT軸位/冠位可見右側篩竇液體樣密度影；C：CT矢狀位可見篩頂骨板缺損；D：MRI示右側篩竇可見T2信號Figure 1 A，B：CT axial position / crown position visible right ethmoid sinus liquid sample density；C：CT sagittal position visible apical bone plate defect；D：MRI shows T2 signal visible in the right ethmoid sinus

2 結果

所有患者均一次性治愈，術后隨訪6～60個月未見復發(fā)，平均隨訪24個月。本組病例無顱內感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

腦脊液鼻漏原因很多，按形成原因進行分類可以分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3種，其中創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏最為多見。近年來隨著內鏡技術的不斷進步，經鼻蝶手術逐漸增多，醫(yī)源性腦脊液鼻漏也逐年增加，但自發(fā)性腦脊液鼻漏臨床上仍較為少見，文獻報道其占腦脊液鼻漏的6%～23%[1]。自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因目前仍然未知，通常認為與顱底骨質缺損、硬腦膜發(fā)育缺陷及高顱內壓或空蝶鞍等關系緊密。LOPATIN等[2]分析自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生可能與肥胖、蝶竇高度氣化、空蝶鞍及上呼吸道感染等有關。40歲左右中年女性高發(fā)，多出現于咳嗽、打噴嚏或高度緊張后。也有文獻報道自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生與空蝶鞍和Meckel’s腔憩室及顱內壓升高息息相關，且更常見于中年和超重的女性患者[3]，隨著患者體質量的增加，發(fā)病率增加。目前越來越多的文獻表明，自發(fā)性腦脊液鼻漏患者很明顯受到顱內壓增高的影響，是特發(fā)性顱內高壓的一種特殊表現形式[4-5]。另外，最近研究[6]也有提出阻塞性睡眠呼吸暫停作為自發(fā)性腦脊液漏的危險因素的可能性，自發(fā)性腦脊液漏的患者比非自發(fā)性腦脊液漏的患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的可能性高2.85倍。本組病例中位年齡38.8歲，男女比率為1：2，本研究自發(fā)性腦脊液鼻漏主要發(fā)生在中年女性和超質量/肥胖的患者中。本組病例中最常見的癥狀是頭痛和腦膜炎以及鼻漏，在年齡、性別及誘發(fā)因素上均與以往研究一致。

自發(fā)性腦脊液鼻漏與外傷性或醫(yī)源性腦脊液鼻漏不同，采取保守治療的方式通常愈合率相對較低。既往報道手術修補成功率也很低，國外報道[7]修補成功率25%～95%，由于近年來對自發(fā)性腦脊液鼻漏的認識不斷深入、影像學檢查手段逐年增多以及神經內鏡技術的廣泛熟練應用，自發(fā)性腦脊液鼻漏的修補成功率也有了較大提高。腦脊液鼻漏修補成功的關鍵在于漏口的準確定位。影像學檢查是定位漏口的最常用方法，通常將頭顱CT薄層掃描作為腦脊液漏口定位的常規(guī)和首選檢查，MRI作為補充，磁共振成像可依據腦組織疝出部位和連續(xù)流動的腦脊液信號判斷漏口所在，且磁共振檢查有助于明確自發(fā)性腦脊液鼻漏的病因，手術前應詳細觀看頭顱CT薄層掃描+重建及腦池造影檢查的資料，尤其是冠狀位。自發(fā)性腦脊液鼻漏的磁共振成像最常見的發(fā)現是空蝶鞍(48%)和Meckel’s腔憩室(24%)[8-9]。耳鼻喉科醫(yī)生[9]往往推薦術前首選鼻內鏡檢查定位漏口，檢查時使患者低頭或進行壓頸試驗促使漏液流出，初步確定漏口位置。通過頭顱CT薄層掃描+三維重建可發(fā)現大多數病例(10/15)的漏口大致位置，一般顯示為顱底骨質變薄或缺損，加上高分辨頭顱CT腦池造影可發(fā)現常規(guī)CT檢查無法發(fā)現的漏口，也就是幾乎所有病例(14/15)術前即可清楚漏口所在位置。本組患者術前行顱腦CT薄層掃描或腦池造影檢查，大多能夠在術前即可發(fā)現漏口，其中篩頂6例，篩板4例，蝶竇3例，額竇近顱底1例，未發(fā)現漏口1例。因鼻竇中的氣化模式在個體中是獨特的，并會隨時間變化而變化，因此漏口位置偶爾難以發(fā)現或分類并不為奇。本組未發(fā)現漏口的1例患者合并腦積水，術前討論慎行漏口探查，向家屬交代病情后予以行腦室-腹腔分流術，術后腦積水明顯好轉，腦脊液鼻漏也隨之緩解，單純行腦室-腹腔分流術后腦脊液鼻漏緩解，結合本組8例患者伴頭痛癥狀，通過分析發(fā)現自發(fā)性腦脊液鼻漏確實與高顱壓相關。有關腦脊液鼻漏的治療，雖然保守治療文獻報道治愈率極低，但還是主張術前先行正規(guī)保守治療，但時間不宜過長，通常保守治療2～4周，保守治療無效盡早外科干預進行漏口修補，以免發(fā)生顱內感染等造成嚴重后果[9-12]。手術封閉漏口重建顱底是自發(fā)性腦脊液鼻漏最可靠、最有效的方法。

近幾年隨著神經內鏡技術及神經影像技術的迅速發(fā)展，使得神經內鏡經鼻進行腦脊液鼻漏修補術成為安全、有效的手術方式，逐漸成為自發(fā)性腦脊液鼻漏的首選外科治療方式，有取代顯微鏡經鼻蝶修補的趨勢。目前國內外越來越多的學者認為[8，10]，神經內鏡經鼻蝶修補自發(fā)性腦脊液鼻漏可以在直視下尋找漏口，相對于開顱手術更為精準，安全可靠，不僅創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，而且手術成功率更高。本組13例患者經神經內鏡進行修補漏口，效果較滿意。術中在神經內鏡下可以詳細探查鼻腔，并可通過觀察腦脊液的流出方向快速定位直接尋找漏口，非常準確；對于較隱蔽的漏口，特別是位于篩板、嗅溝等部位的漏口，周圍黏膜/組織經過腦脊液漏的長時間浸泡后可見周圍炎性肉芽組織及水泡樣黏膜，在神經內鏡的輔助下也可清晰地沿著腦脊液水流的方向去查找，成功率更高，具有相較于顯微鏡無法達到的優(yōu)勢。神經內鏡下漏口確定后將自發(fā)性腦脊液鼻漏漏口周圍的病理性黏膜組織清理干凈，盡量暴露出正常組織邊緣并制作新鮮移植創(chuàng)面，游離黏膜移植物和鼻中隔皮瓣，然后把修剪好的中鼻甲帶蒂黏膜貼敷于此創(chuàng)面，若帶蒂黏膜不足以牢固封閉漏口可取自體大腿肌肉筋膜、脂肪組織替代，然后用醫(yī)用生物蛋白膠黏附固定，繼而可應用修剪合適大小的人工硬腦膜加固，外層覆蓋適量明膠海綿，且不可過多填充以免形成明顯占位效應，觀察5～10 min確認無液體滲出后碘仿紗條或銀離子紗條填塞鼻腔。術后加強抗生素應用預防感染，術后早期讓患者盡可能采取半坐臥位7 d以上，并避免用力咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏等并保持大便通暢[13-16]，必要時術后早期或同時行腰椎穿刺腰大池外引流可促進漏口滲液促進愈合[17]；術后5 d拔除鼻腔填塞物，拔除填塞物有時易引起鼻腔出血，且不易止血，應加以重視，在碘仿紗條或銀離子紗條上涂以適量的紅霉素眼膏可減少此并發(fā)癥的發(fā)生[18-21]。

應用神經內鏡進行修補自發(fā)性腦脊液鼻漏目前是一種較成熟的技術，其治療結果多是成功的，神經內鏡操作簡單、創(chuàng)傷較小，且配有0°或30°等多角度鏡頭，具有良好的照明，可清晰顯示顱底結構，可多角度地進行觀察，無“死角”，漏口的定位較為精準，但本組病例數較少，難以代表自發(fā)性腦脊液鼻漏經神經內鏡治療的典型療效評估。隨著神經內鏡技術的逐漸推廣，針對自發(fā)性腦脊液鼻漏的治療經鼻神經內鏡的應用一定是未來的方向。