于瑞娜 張喜梅 李 燕 陳 洋 滑少華

鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，最常見的類型是腦血栓形成，其致殘率、病死率及復發(fā)率均較高，對腦梗死盡早準確診斷是確保患者良好預后的關鍵。研究證實頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的發(fā)生關系密切[1]，頸動脈易損斑塊的破裂出血及血栓形成是腦梗死發(fā)生的重要病理基礎，而斑塊的易損性主要取決于斑塊內(nèi)新生血管的存在及形成程度[2]，因此頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的形成程度與斑塊的穩(wěn)定性有重要關系[3]。通過判定斑塊內(nèi)新生血管的形成程度來早期評估頸動脈斑塊的穩(wěn)定性和預測斑塊破裂的風險性，對于腦血管事件發(fā)生的預防及治療方案的選擇有著非常重要的臨床意義。以往關注頸動脈斑塊回聲強度及管腔狹窄程度的研究較多，而斑塊本身穩(wěn)定性的研究相對少，常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲觀察頸動脈斑塊的回聲、形態(tài)、位置及血流頻譜等方面，對操作醫(yī)生經(jīng)驗要求較高，主觀性比較強[4]，且無法觀察到斑塊內(nèi)新生血管。超聲造影技術是一種微血管顯影的新方法，采用六氟化硫微氣泡作為造影示蹤劑，結合造影軟件諧波成像技術，圖像可視化程度得以提高，能通過觀察到的進入斑塊內(nèi)造影劑的量反映斑塊內(nèi)新生血管的形成情況[5-6]，為評估頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性提供定性、定量的影像學依據(jù)。本研究探旨在明確超聲造影對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及新生血管的評估價值，探討其與腦梗死發(fā)生的相關性，為臨床制訂治療方案提供有價值的信息。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-12—2019-01鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的首次發(fā)病的腦梗死患者61例(腦梗死組)，其中男35例，女26例，年齡55～72(60.14±11.12)歲。另選取55例無腦梗死患者作為對照組，其中男30例，女25例，年齡56～70(59.16±10.05)歲。腦梗死患者診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》并且均行頭顱MRI或CT檢查，所有患者頸動脈超聲檢查均存在動脈粥樣硬化斑塊。收集患者一般病史資料：患者空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇及肱動脈收縮壓和舒張壓。高血壓的診斷標準依據(jù)2010年高血壓防治指南，糖尿病依據(jù)1999年WHO診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L。在年齡、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇方面2組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1．2儀器與方法(1)儀器：應用日本東芝彩色超聲診斷儀APLIO 500，線陣探頭9L4，頻率9 MHz，配備有對比脈沖序列的超聲造影(CEUS)軟件。造影劑為Bracco公司的六氟化硫稀釋備用。(2)方法：常規(guī)超聲根據(jù)斑塊總風險評分標準篩選出代表性斑塊行超聲造影檢查，1分：以高回聲為主的斑塊；2分：中等回聲為主的斑塊；3分：低至無回聲為主的斑塊；斑塊回聲均質(zhì)、表面規(guī)則、斑塊狹窄率<50%各為0分，回聲不均質(zhì)、表面不規(guī)則、狹窄率50%～69%各為1分；斑塊狹窄>70%為2分。評分整合上述斑塊特征，選出的代表性斑塊為總得分最高的斑塊[7]。

斑塊內(nèi)顯影程度分級[8]：斑塊內(nèi)無增強為I級；斑塊內(nèi)及周邊顯影呈1～3個點狀分布為II級；斑塊內(nèi)顯影呈>3個點狀及(或)1～2處短線狀分布為Ⅲ級；斑塊內(nèi)顯影呈彌漫點狀或>2條線狀分布為Ⅳ級。

2 結果

2．1組斑塊顯影程度分級比較斑塊內(nèi)顯影程度分級在2組間比較，腦梗死組高于非腦梗死組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腦梗死組斑塊內(nèi)顯影程度Ⅲ級和Ⅳ級占67.22%，非腦梗死組斑塊內(nèi)顯影程度Ⅰ級和Ⅱ級占80.00%。見表2。

2．2斑塊不同顯影程度與腦梗死的關系斑塊顯影程度Ⅰ級者腦梗死的發(fā)生率為22.22%(8/36)，斑塊顯影程度Ⅱ級者腦梗死的發(fā)生率為42.86%(12/28)，斑塊顯影程度Ⅲ級者腦梗死的發(fā)生率為73.07%(19/26)，斑塊顯影程度Ⅳ級者腦梗死的發(fā)生率為84.62%(22/26)。斑塊不同顯影程度分級患者的腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腦梗死發(fā)生率與斑塊不同顯影程度分級呈正相關(r=0.987，P=0.013)，隨著斑塊顯影程度分級的增加，腦梗死發(fā)生率隨之增高。見圖1。

資料腦梗死組(n=61)對照組(n=55)t值P值年齡/歲60.14±11.1259.16±10.051.650.10空腹血糖6.11±1.525.82±1.320.7980.467 收縮壓(mmHg)135.71±14.21132.00±16.430.4350.678舒張壓(mmHg)84.71±8.9284.53±9.770.0420.987總膽固醇(mmol/L)4.71±1.194.56±1.010.3310.745甘油三酯(mmol/L)1.63±1.311.41±1.011.0570.301低密度脂蛋白膽醇(mmol/L)2.98±1.033.11±0.97-0.3570.713

表2 2組斑塊顯影分級比較 [n(%)]Table 2 Comparison of plaque development gradesbetween two groups [n(%)]

圖1 斑塊內(nèi)超聲造影增強分級(箭頭示造影增強區(qū)域) A：Ⅰ級：斑塊內(nèi)無增強；B：Ⅱ級：斑塊內(nèi)1～2個點狀增強；C：Ⅲ級：斑塊內(nèi)3個以上點狀增強和1～2處短線樣增強；D：Ⅳ級：斑塊內(nèi)多處以上線樣增強Figure 1 Intra-plaque contrast enhancement grade (arrowhead contrast enhancement area) A：gradeⅠ：No enhancement in the plaque；B：grade Ⅱ：1-2 dot-like enhancement in plaques；C：grade Ⅲ：More than 3 dot-like enhancement and 2 short-line-like enhancement in plaque；D：grade Ⅳ：multiple line-like enhancement within the plaque

3 討論

頸動脈粥樣硬化性疾病是腦梗死發(fā)病的主要因素之一，頸動脈作為腦部血液循環(huán)的供血血管，頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血、破裂脫落及血栓形成致動脈栓塞是引起腦梗死的重要原因[9]，動脈粥樣硬化斑塊的構成主要有纖維帽、脂質(zhì)壞死核心、炎癥細胞、外膜和斑塊內(nèi)新生血管，而易損斑塊的重要特征是斑塊脂質(zhì)核區(qū)域較大(>40%)、斑塊纖維帽較薄、炎癥細胞大量浸潤和新生血管形成。斑塊內(nèi)的新生血管是不成熟、畸形的血管，其管壁構成簡單，僅由內(nèi)皮細胞組成，內(nèi)皮細胞連接不緊密，造成斑塊體積增大，穩(wěn)定性下降，新生血管具有較高的滲透性和脆性[10-11]，使脂質(zhì)更易進入斑塊內(nèi)，斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心擴大，斑塊更加不穩(wěn)定，同時斑塊內(nèi)的巨噬細胞吞噬了被氧化的血液中的脂蛋白引起滋生細胞的破裂，造成各種水解酶釋放，斑塊纖維帽變薄以致于斑塊破裂，從而引發(fā)腦梗死的發(fā)生[12]。有文獻報道破裂斑塊內(nèi)的新生血管密度明顯高于未破裂的斑塊。因此判定動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性便成為了一個預測腦梗死發(fā)生的重要手段。

目前腦梗死篩查的影像學檢查手段眾多，高分辨CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)的準確性和特異性較高，但操作均有創(chuàng)傷性、費用較高，且有放射性不宜重復檢查，尚未在臨床普遍應用。常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲檢查是目前公認的腦梗死篩查的無創(chuàng)檢查方法，但其無法觀察到斑塊內(nèi)新生血管。能夠檢測斑塊內(nèi)新生血管且無創(chuàng)傷性的影像學檢查方法有高分辨率磁共振成像(HR-MRI)、三維CT血管造影技術(3D-CTA)、超聲造影技術(CEUS)。HR-MRI是一種采用多重掃描序列，可定性、定量分析斑塊內(nèi)新生血管的增生程度的影像學檢查方法，但病情危重、體內(nèi)置入磁性物質(zhì)、具有幽閉恐懼癥等患者禁用，且需要長時間處于靜止狀態(tài)才能確保清晰的圖像、檢查費用較高。3D-CTA技術掃描速度快、具有高分辨率，可三維重建觀察動脈粥樣硬化中的滋養(yǎng)血管，但其輻射量大，價格昂貴，對碘劑過敏的患者禁用。超聲造影技術是在二維超聲技術基礎上，應用超聲造影劑，結合造影諧波成像軟件，使后散射回聲增強，更清晰顯示及識別斑塊邊緣及管壁界限、斑塊表面潰瘍和血栓黏附及血管狹窄等，通過斑塊內(nèi)新生血管的強化程度，顯示出斑塊內(nèi)的新生血管的密度，從而評價斑塊的穩(wěn)定性，且具有操作簡便、無創(chuàng)傷性、可實時觀察、可重復操作的特點[13]。超聲造影劑微泡直徑小于紅細胞，可隨血液流到組織各處，一般15 min左右，幾乎所有造影劑通過呼吸排除體外，可用于碘劑過敏者，可彌補臨床檢查需要。

本研究中2組患者在年齡、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等心血管風險因素雖促進動脈粥樣硬化進展，但不是腦梗死發(fā)生的獨立風險預測因素。2組間斑塊內(nèi)顯影程度分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且腦梗死組斑塊內(nèi)顯影程度分級(以Ⅲ級和Ⅳ級為主)高于非腦梗死組(以Ⅰ級和Ⅱ級為主)，說明斑塊內(nèi)新生血管顯影分級與腦梗死發(fā)生密切相關，是腦梗死發(fā)生的獨立風險預測因素，斑塊內(nèi)新生血管越多，斑塊的穩(wěn)定性越差，越易引發(fā)腦梗死，本研究腦梗死發(fā)生率與斑塊不同顯影程度分級呈正相關(r=0.987，P=0.013)，隨著斑塊顯影程度分級的增加，腦梗死發(fā)生率隨之增高，與相關研究結果一致，說明超聲造影技術在評估斑塊穩(wěn)性與腦梗死發(fā)生相關性方面具有顯著優(yōu)勢。

動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)存在不同程度的新生血管[14]，斑塊內(nèi)新生血管化的準確判斷對有效防治疾病進展有重要意義。超聲造影檢查能簡便無創(chuàng)、實時觀察頸動脈斑塊新生血管的顯影程度，客觀有效的評估斑塊穩(wěn)定性，對預測腦梗死事件發(fā)生及早期干預治療有重要的指導意義，可作為預測腦梗死發(fā)生的有效檢查方法[15-16]，值得臨床推廣。