王子航，孟興凱，張俊晶

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

多形性未分化肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS），既往稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）是一種間葉源性惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的20%以上，多發(fā)生于四肢、軀干及腹膜后[1]。發(fā)生于胰腺的UPS極為罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)、外雖有報(bào)道，但多以個(gè)案形式報(bào)道，缺少大宗病例資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)就內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科收治的1例胰腺UPS并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以探討其診療與預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者 男 42歲，既往體健，以“反復(fù)上腹部疼痛2月余”入院。入院輔助檢查：腫瘤標(biāo)記物：CEA 0.60 ng/mL，CA1-99 24.46 ng/mL，CA-125 7.00 ng/mL，入院時(shí)血紅蛋白，凝血，生化，肝功正常。腹部增強(qiáng)CT（圖1A）：胰腺體部占位，考慮良性可能。上腹部MRI（圖1B-C）提示：胰腺頸部可見(jiàn)一類圓形長(zhǎng)T1、混雜T2信號(hào)影，DWI呈不均勻高信號(hào)影，大小約3.4 cm×3.1 cm，病變邊界尚清，增強(qiáng)掃描：病變成輕度不均勻強(qiáng)化。主胰管通暢，未見(jiàn)擴(kuò)張。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2018年3月13日行剖腹探查及腫瘤切除術(shù)，術(shù)中超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶后，胰腺上方第17組淋巴結(jié)腫大，直徑約為1.5 cm，完整切除后送病理。腸系膜上動(dòng)脈 左側(cè)胰腺中段實(shí)質(zhì)可見(jiàn)腫物，直徑約3.5 cm，胰腺腫物遠(yuǎn)側(cè)胰腺實(shí)質(zhì)質(zhì)硬，考慮為胰腺炎所致，胰頭處實(shí)質(zhì)質(zhì)軟，未觸及異常。距腫物近、遠(yuǎn)端1 cm處完整切除腫物后送快速冰凍切片2次 ，均考慮為交界性腫瘤，術(shù)中與家屬溝通后，行胰腺中段切除術(shù)、胰腸雙吻合術(shù)[2]（圖2） 。術(shù)后淋巴結(jié)石蠟切片及免疫組化顯示：（第17組淋巴結(jié)）淋巴組織增生，部分結(jié)構(gòu)有破壞。蘇木精-伊紅染色法（HE）（圖3A）及免疫組化結(jié)果支持UPS診斷，并侵襲神經(jīng)纖維。 考慮患者年輕、腫瘤惡性程度高，加之其他方式方法缺乏或效果不明確，與家屬溝通后，加行手術(shù)區(qū)域擴(kuò)大切除術(shù)。于術(shù)后1個(gè)月再次行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，二次術(shù)后4個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡（圖3B）。

1.2 文獻(xiàn)回顧

檢索Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以“胰腺”、“惡性纖維組織細(xì)胞瘤或多形性未分化肉瘤”為檢索詞，經(jīng)過(guò)查重，剩余31篇[1,3-32]。其中男19例，女12例；中位年齡55.1歲，按病理類型分為：巨細(xì)胞型9例，黏液型5例，多形性型17例。按發(fā)生部位則分為：胰頭1 3 例，胰體尾1 2 例，胰體2 例，胰尾2 例，全胰腺2 例（表1）。其臨床表現(xiàn)大多表現(xiàn)為軟組織腫塊進(jìn)行性增大，進(jìn)展較快，常伴有壓迫癥狀，可伴有惡心嘔吐，上腹部不適、腹脹，體質(zhì)量減輕；根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，可伴有黃疸。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料 A：上腹部CT 示胰腺體部占位，考慮良性可能（紅色箭頭示腫瘤位置）；B：T1WI 可見(jiàn)胰頸部一類圓形病變，邊界尚清（紅色箭頭示腫瘤位置）；C：T2WI 可見(jiàn)胰頸部一類圓形病變，邊界尚清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化的占位（紅色箭頭示腫瘤位置）Figure 1 Preoperative imaging data A: Upper abdominal CT scan showing occupying lesion in the body of the pancreas, which considered to be a benign lesion (the red arrow showing the tumor); B: A round-like lesion in the neck of pancreas from T1WI, with a relatively clear boundary (the red arrow showing the tumor); C: A round-like lesion in the neck of pancreas from T2WI, with a relatively clear boundary, and heterogeneous enhancement displayed by the enhanced scanning (the red arrow showing the tumor)

圖2 手術(shù)方法示意圖 A：胰腺中段切除術(shù)；B：胰腸雙吻合術(shù)Figure 2 Schematic pictures of the procedure A: Middle segment pancreatectomy; B: Side-to-side anastomosis of the jejunal loop with the remaining pancreatic head and pancreatic body

圖3 術(shù)后資料 A：胰腺病理切片（HE×400）；B：肝臟的多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤Figure 3 Postoperative data A: Pathological section of pancreatic tissue (HE ×400); B: Multiple liver metastases

表1 32 例胰腺UPS 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of the 32 patients with pancreatic UPS

2 討 論

UPS曾被稱為MFH，指具有席紋狀或車輻狀排列生長(zhǎng)方式的、由組織細(xì)胞分化而來(lái)的一組軟組織腫瘤[33]。發(fā)生在胰腺上的UPS罕見(jiàn)。正如前言所述，大多以個(gè)案報(bào)道形式展現(xiàn)，通過(guò)檢索權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)，加上我院病例共有32例，其起源、發(fā)病機(jī)制至今不明，相信隨著病例數(shù)積累，會(huì)逐漸揭開(kāi)UPS的神秘面紗。

原發(fā)于胰腺的UPS病理特征與機(jī)體其他部位的UPS的相同。大多數(shù)病例多以多形性腫瘤為主，以細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞核多形性為特征。其中多形性，纖維母細(xì)胞，組織細(xì)胞樣細(xì)胞和異型巨細(xì)胞以不同比例混合存在[30]。2 0 0 2 世界衛(wèi)生組織將M F H在病理學(xué)上分為3類：⑴ 多形性型；⑵ 炎性型；⑶ 巨細(xì)胞型，并將黏液樣型從中剔除[34]。本組數(shù)據(jù)顯示，多形性型18例（56%），巨細(xì)胞型9例（28%），黏液樣型5例（16%）。胰腺UPS臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，這已在發(fā)表的文獻(xiàn)里得到支持。影像學(xué)檢查尤其是腹部CT檢查和腹部MRI的檢查有助于腫塊的定位，其他檢查如B超、X線等應(yīng)用受限，縱觀文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合本院病例，影像學(xué)表現(xiàn)是無(wú)特征性的，影響疾病的正確診斷，32例患者中術(shù)前無(wú)1例考慮胰腺UPS。我院腹部增強(qiáng)CT：胰腺體部占位，考慮良性。上腹部MRI提示：考慮胰頸部囊腺瘤。而文獻(xiàn)回顧每一個(gè)病例都有個(gè)各自的影像學(xué)特點(diǎn)。所以，胰腺UPS在沒(méi)有獲取組織前診斷較為困難，這也可能和其他成分復(fù)雜、比例不同有關(guān)。

病理組織學(xué)檢查仍是確診該病的金標(biāo)準(zhǔn)，B超引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)可提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性[35]。但為防止腫瘤的擴(kuò)散和針頭植入，不建議常規(guī)進(jìn)行術(shù)前活檢。對(duì)于不能手術(shù)，需要放療或化療的患者，可進(jìn)行穿刺行病理學(xué)檢查[36]。免疫組織化學(xué)檢查主要作用是幫助排除其他常見(jiàn)肉瘤。主要與原發(fā)于胰腺的UPS相做鑒別[24,35,37-38]：⑴ 脂肪肉瘤；⑵ 平滑肌肉瘤；⑶ 神經(jīng)母細(xì)胞瘤。上述的腫瘤均有特異性的標(biāo)志物，可以通過(guò)免疫組化相作鑒別。對(duì)于免疫組化有必要指出的是，波形蛋白（vimentin）為間葉細(xì)胞的腫瘤標(biāo)記物，而組織細(xì)胞性標(biāo)志物（如a1-AT、lysozyme、CD68）對(duì)UPS診斷幫助意義則不大[35]。然而陳濤等[39]在報(bào)道指出了，對(duì)于波形蛋白及巨噬細(xì)胞（CD68）則是診斷UPS的極為重要的標(biāo)志物，結(jié)合我院該患者免疫組化波形蛋白（彌漫3+）及CD68均顯示為陽(yáng)性，也支持陳等的觀點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于手術(shù)切除方式、術(shù)后是否進(jìn)行放化療及放化療的療效如何也未有相關(guān)的報(bào)道。有研究[40]認(rèn)為：UPS屬于軟組織肉瘤，其具有局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)、區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移相對(duì)較少的獨(dú)特生物學(xué)行為，而在胰腺原發(fā)UPS可遵循軟組織肉瘤的治療原則，但我們從現(xiàn)有的病例發(fā)現(xiàn)，胰腺UPS可能惡性程度更高于其他部位的，這可能與胰腺本身環(huán)境有關(guān)?，F(xiàn)有病例生存期最短4個(gè)月，是來(lái)自筆者單位患者，該患者生存時(shí)間較短的原因，筆者考慮由于以下幾點(diǎn)因素造成：⑴ 未在術(shù)前行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)穿刺病檢，腫瘤型不類明確；⑵ 術(shù)中腫瘤的肉眼觀及冰凍結(jié)果無(wú)法準(zhǔn)確辨別腫瘤類型；⑶ 首次手術(shù)不徹底，未進(jìn)行根治性切除；⑷ 二次手術(shù)前未進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估是否全身治療或多學(xué)科討論。手術(shù)選擇的方式根據(jù)腫物所在的位置而定，位于胰頭部選擇胰腺十二指腸切除，位于胰體尾部選擇胰體尾聯(lián)合脾臟切除，全胰腺都有應(yīng)選擇全胰切除。筆者角度，不建議腫物局部切除，早期、完整切除，對(duì)于非胰頭腫瘤以獲得R0切除應(yīng)是手術(shù)治療的核心。筆者資料中首先采取胰腺中段切除，初衷是考慮患者年輕，保留胰腺功能，加之術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中2次冷凍快速病檢報(bào)告支持良性或者低度惡性診斷，故行使胰腺中段切除、胰腸雙吻合術(shù)。術(shù)后石蠟切片、免疫組化確診時(shí)，患者再次手術(shù)已然發(fā)生轉(zhuǎn)移，給我們留下了過(guò)多思考。

對(duì)于胰腺UPS治療，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。除手術(shù)外，有文獻(xiàn)報(bào)道采用放療可能對(duì)胰腺UPS有一定的療效，劉立剛等[27]為1例術(shù)后患者行放療，隨訪周期內(nèi)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。在其他部位發(fā)生UPS，有研究[41]發(fā)現(xiàn)，無(wú)法完整切除腫瘤或者是無(wú)法取得切緣陰性的情況下，放療則是一種重要的輔助治療手段。放療也是具有高危復(fù)發(fā)因素軟組織肉瘤有效的輔助治療手段，可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率[42]，但由于目前胰腺UPS術(shù)后放療例數(shù)非常有限，其他部位UPS治療是否適用胰腺，尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。對(duì)于已經(jīng)轉(zhuǎn)移的胰腺UPS，術(shù)后化療因病例數(shù)少加之隨訪周期短，其效果亦不明確。在其他軟組織肉瘤綜合治療方面，術(shù)后給予化療的患者術(shù)后生存時(shí)間較未化療的患者普遍延長(zhǎng)，并且對(duì)于此類患者的化療方案上查閱文獻(xiàn)后，大多數(shù)將多柔比星及異環(huán)磷酰胺作為一線用藥[27,33,40,43]，而在胰腺UPS應(yīng)采取何方案，已有的文獻(xiàn)來(lái)看，均在探索與嘗試。Jarry等[30]在文章中所提患者在第1次手術(shù)后11個(gè)月發(fā)生肝和肺轉(zhuǎn)移，患者接受了化療、放療和右肝切除聯(lián)合術(shù)中射頻消融術(shù)的多學(xué)科治療。在多學(xué)科治療下，患者完全康復(fù)，并在術(shù)后25個(gè)月內(nèi)保持無(wú)病狀態(tài)，然僅為個(gè)案報(bào)道。來(lái)自其他臨床報(bào)道并未顯示明顯優(yōu)勢(shì)[9, 11, 13]。

總之，胰腺UPS為高度惡性腫瘤，無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，預(yù)后差。完整手術(shù)切除治療為目前最有效的治療手段，術(shù)后給予放化療可能能夠改善患者的生存周期，尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。