周麗歡，周秋紅, ，許景燦，彭閔，趙楠

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 2.糖尿病足防治中心 3.護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410008；4.廣東省人民醫(yī)院 東綜合二區(qū)，廣東 廣州 510080）

糖尿病足（diabetic foot，DF）為踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染和（或）深層組織破壞[1]，是糖尿病的一種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，其年發(fā)病率為8.1%、年截肢率5.1%、年病死率為14.4%[2]，此外，DF患者花費(fèi)巨大，約為非足病患者的2倍，給患者本人、家庭以及社會(huì)造成嚴(yán)重傷害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。DF的及早診斷和規(guī)范治療不僅能促進(jìn)潰瘍愈合，也是保肢的基本措施和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑[5-6]。以往研究[7]顯示，有相當(dāng)一部分住院DF患者在診治過(guò)程中病情惡化，足潰瘍加重乃至發(fā)展到壞疽、截肢。更有部分足潰瘍患者由于院外治療不當(dāng)，足潰瘍合并感染得不到及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診，乃至足壞疽需要截肢才被轉(zhuǎn)診到三甲綜合性醫(yī)院?；颊咴诨鶎俞t(yī)院甚至在地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院花費(fèi)了大量的醫(yī)療費(fèi)用，不僅沒(méi)有控制病情，反而因錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)而失去下肢或足[4]。因此了解規(guī)范診治前的現(xiàn)狀，對(duì)規(guī)范DF患者的診療以及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化培訓(xùn)有著非常重要的意義。

本研究通過(guò)調(diào)查中國(guó)13家三甲綜合醫(yī)院2017年10月—11月就診的326例DF患者，收集患者的一般資料、足部傷口情況、治療等數(shù)據(jù)，調(diào)查DF患者在具有專業(yè)DF多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的三級(jí)甲等醫(yī)院就診前的診治現(xiàn)狀。根據(jù)2019年《國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足預(yù)防和管理指南》[8]，評(píng)估診治的規(guī)范性，并探討其相關(guān)因素，為DF患者的規(guī)范化診療和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究是采用橫斷面研究并使用定量的方法來(lái)收集和分析數(shù)據(jù)。研究場(chǎng)所是中國(guó)的湖南省、浙江省、上海市、四川省、廣東省、河北省、黑龍江省、澳門選擇13家具有專業(yè)DF診療中心的三級(jí)甲等醫(yī)院，研究對(duì)象為2017年10月—11月間就診于目標(biāo)13家醫(yī)院所有內(nèi)分泌科的DF患者。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴ 符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者[9]；⑵ 符合1999年WHO定義的DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；⑶ 符合Wagner分級(jí)1～5級(jí)[10]；⑷ 知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患有精神疾病或意識(shí)障礙，不能和不愿合作者；⑵ 合并惡性腫瘤的患者；⑶ 伴有嚴(yán)重并發(fā)癥不能完成調(diào)查者；⑷ 非首次在三級(jí)甲等醫(yī)院專業(yè)DF診療中心就診的患者。

該研究是根據(jù)赫爾辛基宣言中的指導(dǎo)原則進(jìn)行的。涉及患者的所有程序均經(jīng)中南大學(xué)的機(jī)構(gòu)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。嚴(yán)格遵循保密原則和自愿原則，所有參與者獲得書(shū)面知情同意書(shū)。按順序分配號(hào)碼處理每個(gè)參與者的數(shù)據(jù)以維護(hù)參與者的機(jī)密性。

1.2 研究方法

問(wèn)卷調(diào)查：根據(jù)2019年《國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足預(yù)防和管理指南》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）編制而成的DF患者就診現(xiàn)狀問(wèn)卷。共有20個(gè)條目，分為兩大部分：⑴ 患者的一般資料，包括姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、吸煙史等；⑵ 足部傷口情況和治療資料，包括敷料的應(yīng)用、藥物的局部使用、敷料使用者、傷口局部處置和處置人等。問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，基本資料由患者獨(dú)立完成，專業(yè)相關(guān)評(píng)估由專業(yè)人員完成。對(duì)于理解有困難、文盲或者視力障礙者，由調(diào)查者協(xié)助其完成問(wèn)卷。填寫完整后當(dāng)場(chǎng)回收，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，保證研究質(zhì)量。本研究共發(fā)放問(wèn)卷340份，回收326份，有效回收率為96%。足部檢查：由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)取得資格證的造口/傷口治療師對(duì)患者進(jìn)行足部檢查并填寫問(wèn)卷，以往的治療通過(guò)詢問(wèn)患者或家屬和查詢醫(yī)療記錄獲得。在本研究中，診斷是基于1999年世界衛(wèi)生組織對(duì)DF的定義[9]；治療狀況的評(píng)估基于指南[8]，結(jié)果為診斷是否正確及治療是否規(guī)范（表1）。

表1 DF 患者治療情況評(píng)估表Table 1 Evaluation items for treatment for DF patients

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）[n（%）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多組之間的兩兩比較采用χ2分割法，Logistic回歸分析來(lái)探索其影響因素，以及它們的分布差異。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DF 患者326 例，平均年齡（64.83±12.36）歲；男205例（62.9%），女121 例（37.1%），其中1 型糖尿病患者9 例（2.8%）。在這些患者中，36.8%的人有吸煙史，吸煙年數(shù)范圍在0～40年，平均（21.6±1.5）年。3 3.7%有足部潰瘍史。Wagner 2 級(jí)患者人數(shù)最多，為108例（33.1%），Wagner 5級(jí)人數(shù)最少，5例（1.5%）。HbAlc平均值為（8.19±0.08）%，其中80.1%的患者HbAlc＞7%；空腹血糖平均值（8.28±0.15）mmol/L，57.7%的人高于正常范圍。

2.2 傷口診斷與治療資料

在326例患者中，68例（20.9%）被誤診為糖尿病合并皮膚損傷，5 例（1.5%）被誤診為下肢潰瘍，1 例被誤診為靜脈曲張，總誤診率高達(dá)25.8%。根據(jù)統(tǒng)計(jì)描述的結(jié)果將患者分為治療規(guī)范組（89例）和治療不規(guī)范組（237例）。326例患者在進(jìn)入13家三級(jí)醫(yī)院前，治療規(guī)范率僅達(dá)27.3%。兩組患者在性別、年齡方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在傷口清洗液的選擇方面，使用絡(luò)合碘作為傷口清洗液的患者最多，達(dá)123例（37.7%）。其次93例（28.5%）使用了生理鹽水，16.0%選擇了碘酒，12.0%的患者選擇了雙氧水，5.8%的患者使用了其他的清洗液（表2）。在傷口用藥方面，72例（22.1%）使用抗生素，49例（15.0%）胰島素進(jìn)行局部的涂抹來(lái)治療足部潰瘍。

表2 患者傷口清洗液的選擇Table 2 The selections of wound cleaning fluid of the patients

2.3 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，清創(chuàng)人、醫(yī)院分級(jí)、敷料應(yīng)用人、院前診治地點(diǎn)、并發(fā)癥個(gè)數(shù)和清創(chuàng)地點(diǎn)對(duì)患者的治療結(jié)果有影響（均P＜0.05）。被調(diào)查的患者中，大多數(shù)人之前并未在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，占到了43.6%的比例，其次，有110 例（33.7%）居家自行處理。按照醫(yī)院級(jí)別，在三級(jí)醫(yī)院就診的人數(shù)最多，有89例（27.3%）。為患者進(jìn)行清創(chuàng)最多的人是醫(yī)生，有122例（37.4%），家屬和患者自行處理傷口的比例合計(jì)高達(dá)34.1%，而傷口/造口治療師處理傷口的比例僅有16 例（4.9%）；在敷料應(yīng)用方面，依然是醫(yī)生的比例最高，為28.2%（92例），其次為家屬，有83例（25.5%），傷口/造口治療師為患者更換敷料的僅占（23例）7.1%。使用χ2分割法進(jìn)一步進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院的治療規(guī)范率高于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院。傷口/造口治療師的治療規(guī)范率顯著高于醫(yī)生、護(hù)士、患者本人及家屬（表3）。

表3 影響DF 患者治療規(guī)范的單因素分析[n（%）]Table 3 Univariate analysis of the factors for standard treatment of DF patients [n (%)]

2.4 Logistic 回歸分析結(jié)果

以診治是否規(guī)范為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量以及可能影響治療規(guī)范的變量納入自變量做Logistic多元回歸分析。最終共兩個(gè)因素進(jìn)入了回歸方程，分別為醫(yī)院分級(jí)和敷料應(yīng)用人。在醫(yī)院分級(jí)方面，三級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院就診的患者治療規(guī)范的優(yōu)勢(shì)比（OR）為6.707（95% CI=1.734～25.934），即三級(jí)醫(yī)院DF的治療規(guī)范率是一級(jí)醫(yī)院的6.707倍，且明顯優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院；在敷料應(yīng)用人方面，傷口/造口治療師與患者本人治療規(guī)范的OR 為24.117（9 5% C I=3.219～180.659），即傷口/造口治療師的治療規(guī)范率是患者本人的24.117倍，其治療效果明顯優(yōu)于醫(yī)生和護(hù)士（表4）。

表4 影響DF 患者治療規(guī)范的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the factors for standard treatment of DF patients

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，326例患者在進(jìn)入13家具有DF專業(yè)診治中心的三級(jí)醫(yī)院前，誤診率達(dá)到了25.8%，治療規(guī)范率僅為27.3%。其中，關(guān)于傷口清洗液的選擇，指南中建議“應(yīng)用干凈的生理鹽水或清水清洗創(chuàng)面”，不規(guī)范率達(dá)71.5%。傷口局部用藥不規(guī)范率達(dá)到37.1%。Logistic回歸分析顯示，醫(yī)院分級(jí)是影響DF診治水平的重要因素，三級(jí)醫(yī)院DF的治療規(guī)范率是一級(jí)醫(yī)院的6.707倍，且顯著優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院。

由此可見(jiàn)，現(xiàn)階段我國(guó)DF的診治現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，尤其是在基層醫(yī)院。王飛英等[11]的研究也表明，云南省某三級(jí)甲等醫(yī)院自2010—2017年收治的DF患者中，重癥DF的患者82%均來(lái)源于社區(qū)醫(yī)院、地州級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誤診，延誤治療或治療失當(dāng)，很多病情需要在三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者卻因?yàn)槎喾N因素而錯(cuò)失診治機(jī)會(huì)[12]，最終給患者帶來(lái)截肢或死亡，增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注和思考的是，本研究中還有2例患者在診室進(jìn)行了截肢/趾手術(shù)。究其原因可能與基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)DF的認(rèn)知與診治水平不足，缺乏規(guī)范化診治培訓(xùn)、基層醫(yī)院衛(wèi)生資源配置不合理、基層醫(yī)療設(shè)施不足及分級(jí)診療制度不完善等諸多因素有關(guān)[13-15]。這與其他慢性病基層診療現(xiàn)狀的研究結(jié)果相一致[16-17]。在Li等[18-19]的研究表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院以下的醫(yī)務(wù)人員僅10.91%的人曾接受過(guò)DF規(guī)范化治療培訓(xùn)，在面對(duì)DF患者時(shí)，高達(dá)35.71%的醫(yī)生和68.42%的護(hù)理人員不能正確地進(jìn)行病史采集和體格檢查。提示衛(wèi)生行政部門，應(yīng)重視優(yōu)化基層醫(yī)院資源配置及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，著重加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員DF診治的規(guī)范化培訓(xùn)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DF管理服務(wù)能力。同時(shí)，臨床亟需建立規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)暢通轉(zhuǎn)診渠道及建立緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體等多種形式促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有效協(xié)作，合理分配醫(yī)療資源，讓DF患者獲取及時(shí)、匹配的診治，以降低誤診率、改善治療效果。

在本研究中，敷料應(yīng)用人是影響規(guī)范診治的另一重要因素，傷口/造口治療師的治療規(guī)范率明顯高于醫(yī)生、護(hù)士、患者本人和家屬。傷口/造口治療師是指從事造口護(hù)理、傷口護(hù)理、失禁護(hù)理的專業(yè)護(hù)理人才，其接受過(guò)處理傷口的正規(guī)培訓(xùn)，掌握了正確的治療方法[20]。隨著專科精細(xì)化的發(fā)展，專科護(hù)理的作用日益顯現(xiàn)。研究表明，傷口/造口治療師崗位的發(fā)展對(duì)降低住院費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少并發(fā)癥等方面發(fā)揮了巨大的作用[21]。但是，本組研究對(duì)象中，由傷口/造口治療師處理傷口的占比很小。說(shuō)明目前在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，傷口/造口?？谱o(hù)士還未得到充分的重視和發(fā)展。國(guó)外的傷口護(hù)理?？破鸩皆缜野l(fā)展已相對(duì)成熟[22-23]，我國(guó)的傷口護(hù)理?？瓢l(fā)展目前仍處于逐步發(fā)展階段，培訓(xùn)體系有很多方面需要完善[24]，目前還未形成統(tǒng)一的專科護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，缺乏成熟的資格認(rèn)定制度及機(jī)構(gòu)[25]。?？谱o(hù)理的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，業(yè)界應(yīng)重視對(duì)傷口?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)，充分發(fā)揮傷口?？谱o(hù)士在傷口管理中的重要作用[26]，儲(chǔ)備更多的專科性高素質(zhì)人才，造福更多患者。

DF的治療不是單一疾病的治療，而是涉及到全身多器官、多系統(tǒng)的綜合治療，DF的規(guī)范化治療和患者管理需要采取多學(xué)科診療的方式[27-28]。目前，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作也在DF的診治中發(fā)揮著重要的角色。既往研究顯示，多學(xué)科診療模式不僅能顯著降低DF患者的截肢率、潰瘍的發(fā)生率和潰瘍的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[29-31]，還能改善患者預(yù)后、心理狀況及生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本[32]，這也為我國(guó)DF的診斷和規(guī)范化治療提供了思路。目前我國(guó)的DF多學(xué)科協(xié)作模式尚在探索中，大多數(shù)依托于三級(jí)甲等醫(yī)院，主要針對(duì)住院患者，尚未在醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，對(duì)于基層的DF患者缺乏有效的管理，而大多數(shù)的DF患者存在就診延誤的現(xiàn)象，故應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)糖尿病診治的多學(xué)科合作，壯大DF的專業(yè)診療隊(duì)伍[33]。同時(shí)，隨著人工智能的發(fā)展，智慧醫(yī)療在疾病的診斷和治療發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，也擁有著廣泛的前景[34-36]，但目前在DF潰瘍領(lǐng)域的研究報(bào)道甚少[37-39]，值得進(jìn)一步研究和探索。

本研究創(chuàng)新性的調(diào)查分析了三級(jí)甲等醫(yī)院DF患者規(guī)范診治前的現(xiàn)狀，包括診治前的規(guī)范程度和影響其規(guī)范性的因素，研究發(fā)現(xiàn)DF患者在進(jìn)入具有專業(yè)DF多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的三級(jí)甲等醫(yī)院前存在誤診和治療不規(guī)范的現(xiàn)象，可為之后的研究提供參考依據(jù)，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員DF多學(xué)科規(guī)范化診治的培訓(xùn)；尤其應(yīng)重視造口傷口/治療師的培養(yǎng)；完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院DF患者雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)；鼓勵(lì)患者主動(dòng)就醫(yī)，以減少誤診和不規(guī)范診治現(xiàn)象的發(fā)生。然而本研究仍有不足之處，該研究樣本量相對(duì)較小，尤其是造口治療師的數(shù)量較少，有待在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并結(jié)合醫(yī)療信息化的發(fā)展，考慮將智慧醫(yī)療應(yīng)用到DF的治療領(lǐng)域，借助醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)以規(guī)范各級(jí)醫(yī)院DF的診治，提高診療效率，減少人均治療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)DF的醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理。