王笑青 李滿意 張依山 周子朋 胡攸水

【摘 要】目的：觀察中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)西藥治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效。方法：將200例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組100例。治療組行膝關(guān)節(jié)中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡滑膜切除術(shù)后，口服美洛昔康、甲氨蝶呤治療;對(duì)照組僅口服美洛昔康、甲氨蝶呤治療。2組療程均為24周。治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行臨床評(píng)估和影像評(píng)估。結(jié)果：治療組顯效49例，有效38例，無效13例，總有效率為87.00%;對(duì)照組顯效24例，有效20例，無效56例，總有效率為44.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組MRI檢測(cè)情況比較，治療組較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)（P < 0.05）。結(jié)論：中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡切除早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變滑膜，后續(xù)配合美洛昔康、甲氨蝶呤治療可有效減輕患者的臨床癥狀，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;早期;膝關(guān)節(jié)滑膜炎;中醫(yī)微創(chuàng);針刀鏡

Clinical Observation on 100 Cases of Knee Synovitis in Early Rheumatoid Arthritis Treated by Minimally Invasive Acupotomology Combined with Conventional Western MedicineWANG Xiao-qing，LI Man-yi，ZHANG Yi-shan，ZHOU Zi-peng，HU You-shui

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of minimally invasive acupotomy combined with conventional western medicine in the treatment of knee synovitis in early rheumatoid arthritis.Methods：Two hundred patients with early rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，100 cases in each group.In the treatment group，meloxicam and methotrexate were taken orally after the knee joint synovectomy with minimally invasive needle scalpel;in the control group，only meloxicam and methotrexate were given.Both groups were treated for 24 weeks.Before and after treatment，clinical and imaging evaluations were done for the two groups.Results：In the treatment group，49 cases were markedly effective，38 caseswere effective，13 cases were ineffective，and the total effective rate was 87.00%;while in the control group，24 caseswere markedly effective，20 cases were effective，56 cases were ineffective，and the total effective rate was 44.00%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the MRI detection of the two groups showed that the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Treating knee synovitis with acupotomoscope together with methotrexate and meloxicam can effectively reduce the clinical symptoms of patients，worthy of clinical promotion.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;early stage;knee synovitis;minimally invasive surgery in TCM;acupotomoscope

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)類（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性自身免疫病[1]，屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇[2]。RA關(guān)節(jié)炎癥的病理基礎(chǔ)是持續(xù)存在并逐漸加重的滑膜炎癥，本病治療的根本是有效控制和消除滑膜炎癥，從而達(dá)到病情緩解。膝關(guān)節(jié)是RA病變經(jīng)常累及的關(guān)節(jié)之一[3-5]。核磁共振成像（MRI）有較高的軟組織分辨率，能夠顯示關(guān)節(jié)滑膜病變以及關(guān)節(jié)周圍組織損害[6-8]。本研究采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡切除早期RA膝關(guān)節(jié)炎性增生的滑膜，用MRI觀察滑膜的變化，以研究針刀鏡治療早期RA的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月至2018年10月

在河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）、河南風(fēng)濕病醫(yī)院及河南省中醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的門診及住院早期RA患者200例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組100例。2組患者在性別、年齡、病程、DAS28評(píng)分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③未接受過穩(wěn)定劑量的改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療;④RA病情處于活動(dòng)期，DAS28 > 3.2分[10];⑤患者自愿且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本研究藥物過敏者;②有治療禁忌癥者;③有臟器功能衰竭等合并癥者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組行膝關(guān)節(jié)中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡滑膜切除術(shù)。采用廣州億福迪針刀鏡系統(tǒng)[11]，患者平臥位，雙大腿安放氣囊止血帶，雙膝關(guān)節(jié)采用利多卡因局部麻醉，分別采用前內(nèi)及前外側(cè)入路，皮膚切口3 mm，操作通路建立以后，生理鹽水灌注，術(shù)中記錄滑膜形態(tài)和血管翳形態(tài)及分布，用電動(dòng)刨削器刨除增生滑膜及血管翳;取合適的滑膜組織送病理檢查。沖洗關(guān)節(jié)腔至視野內(nèi)無滲血，縫合并加壓包扎。術(shù)后首日即指導(dǎo)患者做股四頭肌鍛煉，第3～5天做膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，常規(guī)第14天拆線。術(shù)后予以甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5 mg/片），每周15 mg，頓服;美洛昔康（廣東人人康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030643，規(guī)格7.5 mg/粒），每日15 mg，頓服。對(duì)照組僅給予甲氨蝶呤和美洛昔康口服，用法用量同治療組。2組療程均為24周。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前后分別對(duì)2組患者雙膝關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI檢測(cè)：采用Philips Achieva 3.0T磁共振掃描儀平掃，常規(guī)采用冠狀、軸位及矢狀面掃描，觀察2組患者骨侵蝕、滑膜增生、肌腱炎、骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液等情況。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]。顯效：癥狀和體征改善≥75%，紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降至正?；蛳陆怠?5%。有效：癥狀和體征改善30%～ < 75%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降30%～ < 75%。無效：癥狀和體征改善 < 30%或惡化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降 < 30%或升高。

2.4 安全性觀察 2組在治療過程中，定期檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能，觀察切口愈合及滲出情況，記錄所有不良事件。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為87.00%，高于對(duì)照組的44.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.2 2組患者治療前后MRI結(jié)果比較 治療后，治療組MRI結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

3.3 安全性評(píng)價(jià) 研究過程中無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，治療組手術(shù)操作無感染、出血、切口延遲愈合等不良事件，2組安全性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

4 討 論

RA以關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不可逆損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失是嚴(yán)重不良結(jié)局[13]。目前提出的RA治療主要目標(biāo)是達(dá)到病情緩解，替代目標(biāo)是達(dá)到低度活動(dòng)性。在過去10年中，RA的治療有了長(zhǎng)足發(fā)展，極大地降低了本病的不良預(yù)后，特別是達(dá)標(biāo)治療的觀念逐漸得到醫(yī)生的重視，DMARDs的合理使用、生物制劑的臨床應(yīng)用更是快速且持久地降低疾病活動(dòng)度[14-15]。

RA的基本病理變化是滑膜增生和血管翳形成?；は卵苎?、滑膜間質(zhì)炎性浸潤(rùn)及滑膜襯里細(xì)胞增生，聚集并產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子，血管翳逐漸破壞關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織[16]。如何快速控制或消除滑膜增生是治療關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵所在，因此滑膜切除不失為一種行之有效的治療方法，前提是病變關(guān)節(jié)相對(duì)較為局限。膝關(guān)節(jié)滑膜組織最多，也最容易受到炎癥的侵犯[3-5]，同時(shí)針刀鏡操作起來也更便捷。本研究以中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡作為載體，切除早期RA膝關(guān)節(jié)滑膜，以達(dá)到快速消除炎癥的目的。

中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡技術(shù)是以西醫(yī)解剖學(xué)、手術(shù)操作為基礎(chǔ)，以中醫(yī)針灸及“經(jīng)筋”理論為指導(dǎo)，在傳統(tǒng)針刀松解的基礎(chǔ)上，加入現(xiàn)代光學(xué)可視技術(shù)，使操作更加精準(zhǔn)化的一種中醫(yī)治療方法，具有普通針灸和外科手術(shù)無法替代的優(yōu)勢(shì)，可視為中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法的延伸[17]。該技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：麻醉要求較低，采用局部麻醉即可;切口更小，≤3 mm;操作器械更精細(xì)，組織損傷小，出血量少;術(shù)后恢復(fù)快。

甲氨蝶呤是目前治療RA的錨定藥物，各大指南推薦一旦確診RA應(yīng)盡早使用。NSAIDs可以快速減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，本研究以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合應(yīng)用美洛昔康治療有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[18-19]，符合倫理學(xué)原則。而滑膜切除術(shù)也是RA的一種治療手段，特別是對(duì)于那些病情局限在膝關(guān)節(jié)的患者而言，收益可能大于預(yù)期[20]。

MRI在RA疾病發(fā)展監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估方面均有顯著意義[21-22]。本研究結(jié)果顯示，治療24周后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。2組患者治療后MRI檢測(cè)結(jié)果比較，治療組滑膜增生、肌腱炎、骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液等情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組均無明顯不良反應(yīng)。說明采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡作為載體切除早期RA膝關(guān)節(jié)炎性增生的滑膜，能快速有效改善癥狀，且創(chuàng)傷小，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。RA膝關(guān)節(jié)滑膜增生等炎癥物質(zhì)，是導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的重要病理產(chǎn)物，從中醫(yī)辨證的角度來說可以歸有形“痰瘀”之邪，現(xiàn)代臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究均論述了滑膜增生、積液與痰瘀的關(guān)系。痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈筋骨關(guān)節(jié)，頑固不去，是痹病的病理關(guān)鍵。而臨床上單純的藥物治療，或其他理療，都不能很好地解決此問題。本療法能夠有效解決這些“痰瘀”之邪[23-25]，改變局部的病理狀態(tài)，進(jìn)而控制或延緩局部的炎癥病變和骨質(zhì)破壞。中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡治療RA膝關(guān)節(jié)滑膜炎可明顯改善患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，值得臨床應(yīng)用推廣。

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收稿日期：2019-07-16;修回日期：2019-09-01