宋云 趙杰 魏淑芳 牛森 溫偉波

摘要：溫偉波教授從肝脾二臟論治橋本氏甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。溫教授認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇;其病因多與情志失調(diào)，飲食失宜，體質(zhì)因素，地理環(huán)境相關(guān);其病機(jī)為肝郁氣滯，脾虛痰實(shí)，互結(jié)筋絡(luò)。提出了治癭勿忘疏肝行氣，健脾化痰，通筋散結(jié)并舉的治療原則。

關(guān)鍵詞：溫偉波;肝脾;橋本氏甲狀腺炎;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R581 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）01-0005-04

隨著人們生活水平的提高，對物質(zhì)需求的增加及其生活方式的改變，甲狀腺疾病的發(fā)病率也隨之攀升。據(jù)中國健康教育中心公布的最新數(shù)據(jù)，截止目前我國有超過2億甲狀腺疾病患者[1]。根據(jù)滕衛(wèi)平教授等學(xué)者[2]對遼寧省三個地區(qū)3761人的甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，橋本氏甲狀腺炎的患病率可達(dá)2.61%，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性率為10.34%，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性率為9.09%。根據(jù)胡婉鈺教授等學(xué)者[3]對湖南省2650例成人進(jìn)行橫斷面調(diào)查甲狀腺疾病流行病學(xué)研究顯示，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性率為12.82%，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性率為15.20%。預(yù)示未來中國成人甲狀腺疾病的患病率將繼續(xù)增加。橋本氏甲狀腺炎（Hashimato，s Thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎，是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病。西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病病因與生活環(huán)境、遺傳、精神緊張、高碘攝入、激素水平等因素相關(guān)。然西醫(yī)對本病病因尚無明確的指南治療措施，在藥物治療方面采取限碘，使用左甲狀腺素、硒酵母、糖皮質(zhì)激素等藥物治療疾病，若藥物治療無緩解者采取手術(shù)治療的方式，但手術(shù)治療后發(fā)生術(shù)后甲減的幾率增高，需要長期口服左甲狀腺素治療，對于病患來說是一種長期的生活負(fù)擔(dān)。近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)在治療橋本氏甲狀腺炎時具有整體治療，改善機(jī)體狀態(tài)，通過疏調(diào)氣機(jī)，平調(diào)陰陽，從而達(dá)到延緩及治愈病情的療效。

筆者師從云南省名中醫(yī)溫偉波教授，溫教授是主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從事老年病科、內(nèi)分泌科等科室近30余年，擁有豐富的一線臨床經(jīng)驗(yàn)，對橋本氏甲狀腺炎的治療有獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將溫教授治療橋本氏甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 病因病機(jī)

橋本氏甲狀腺炎當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇。癭病最早記載在《呂氏春秋·季春記》“輕水所，多禿與癭人”[4]，就提到了癭病的存在及其與環(huán)境相關(guān)的因素?！吨T病源候論·癭候》載：“癭氣由憂恚氣所生，亦由飲沙水……恚氣結(jié)成癭者，但垂核槌槌無脈也”[5]，提示醫(yī)家認(rèn)為癭病與情志內(nèi)傷、飲水失宜相關(guān)?！妒?jì)總錄·癭瘤門》從病因角度，將其分為：“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭”[6];《三因極一病癥方論·癭瘤證治》提出了另一種病因分類法“石癭者堅硬不移，肉癭者皮色不變，筋癭者筋脈露結(jié)，血癭者赤脈交絡(luò)，氣癭者憂愁消長”[7]。為后世辨證癭病奠定了基礎(chǔ)。

通過長期臨床實(shí)踐結(jié)合古人經(jīng)驗(yàn)，溫教授認(rèn)為，癭病的發(fā)病與肝脾二臟密切相關(guān)?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，精神高度緊張，外界環(huán)境污染，導(dǎo)致人們的身心疲倦，處于亞健康狀態(tài)?！端貑枴ち?jié)藏象論》“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻藶殛栔兄訇枴薄！端貑枴づe痛論》“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。肝屬木，主疏泄，其氣升發(fā)，情志不暢，木失條達(dá)，肝氣內(nèi)郁，調(diào)暢氣機(jī)失職，全身氣血津液運(yùn)行受阻，頸前肝筋失于濡養(yǎng)。再者《血證·臟腑病機(jī)論》提出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！惫矢文臼l達(dá)，橫逆犯脾土，且脾主運(yùn)化，屬后天之本，氣血生化之源，其氣主升，在志為思，喜燥惡濕。如《素問·玉機(jī)真藏論》“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，《脾胃論·脾胃盛衰論》“百病皆由脾胃衰而生也?！惫曙嬍橙胛福境送?，脾主運(yùn)化失司，脾氣輸布精微、津液不能以灌四傍，氣血生化之源受損，津液停留頸前蘊(yùn)結(jié)成痰，與肝郁氣滯互為因果，痰氣交阻于筋絡(luò)，故見頸前筋絡(luò)腫軟，遂發(fā)本病。

2 治法方藥

陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》記載“初起自無表里之癥相兼，但結(jié)成形者，宜行散氣血;已成，無痛無癢，或軟或硬色白者，痰聚也，行痰順氣;已成，色紅堅硬，漸大微癢疼者，補(bǔ)腎氣、活血消堅”[8]。溫教授通過對癭?。虮臼霞谞钕傺祝┎∫虿C(jī)的認(rèn)識，提出：行氣以疏肝為先，化痰當(dāng)以健脾，脾燥得以痰化，兼顧通筋散結(jié)并舉的治療原則。結(jié)合古人經(jīng)驗(yàn)及當(dāng)下臨床表現(xiàn)，自擬消癭湯（夏枯草、土貝母、牡蠣、穿山龍、炒橘核、炒荔枝核、郁金、炙香附、陳皮、茯苓、法半夏、黃藥子、山慈菇、僵蠶、白芍、當(dāng)歸、川芎、赤芍、浙貝母、桔梗、甘草）治療橋本氏甲狀腺炎，臨床療效顯著。方中重用夏枯草為君藥，入肝經(jīng)，其性苦寒，一則散結(jié)消腫，二則疏泄肝氣郁久之熱;土貝母、浙貝母、牡蠣、穿山龍四者為臣藥，加強(qiáng)君藥的消癭散結(jié)之功;陳皮、茯苓、法半夏亦為臣藥，行健脾燥濕化痰之效，以安受邪之脾土;炒橘核、炒荔枝核、郁金、炙香附，此四藥疏肝行氣，調(diào)暢氣機(jī)，散結(jié)通絡(luò)，為佐助藥;黃藥子、山慈菇皆有小毒，具有清熱解毒，化痰散結(jié)之效，行以毒攻毒之功為佐藥;僵蠶為蟲類藥物，入肝經(jīng)，能化痰散結(jié)兼以加強(qiáng)疏調(diào)筋絡(luò)之效;肝郁氣滯，運(yùn)行氣血失司，郁久而肝熱，肝熱而陽氣亢，耗傷肝陰，且“肝體陰用陽”故用白芍、當(dāng)歸、川芎、赤芍此四藥一則活血通絡(luò)，治未受邪之血;二則養(yǎng)肝陰，以預(yù)治肝陽上亢，共為佐藥;桔梗既能利咽，亦能載藥上行，故為引經(jīng)藥;甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方以疏肝行氣，健脾化痰，通筋散結(jié)并用，標(biāo)本同治，兼顧未病之處，達(dá)已病治病，未病先預(yù)之效。

現(xiàn)代藥理研究表明，夏枯草在治療亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腫等方面療效顯著，尤其在改善甲狀腺腫大方面有明顯優(yōu)勢[9]。浙貝母具有抗炎、抗腫瘤、抑制甲狀腺眼病成纖維細(xì)胞增生的藥理作用[10]，能降低模型大鼠體內(nèi)三碘甲狀腺素原氨酸（T3）、四碘甲狀腺素原氨酸（T4）、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，說明其對外源性甲狀腺素的分解代謝或阻斷其吸收可能具有一定的作用[11]。牡蠣中含有牡蠣肽可顯著改善腎陽虛大鼠異常的T3、T4及TSH含量，并促進(jìn)下丘腦TRH mRNA的表達(dá)，對甲狀腺組織也有較好的保護(hù)作用，并可預(yù)防甲狀腺病理變化[12]。穿山龍具有調(diào)節(jié)自身免疫機(jī)制的作用[13];能降低橋本氏甲狀腺炎患者抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的滴度，并能提高CD4+T細(xì)胞亞群數(shù)值和CD4/CD8比值，改善Th1/Th2失衡狀態(tài)，從而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)功能，改善橋本氏甲狀腺炎的免疫炎性反應(yīng)[14]。黃藥子的藥理具有抗甲狀腺腫、抗病毒、抗腫瘤、抗炎等作用[15]，對亞急性甲狀腺炎的治療具有一定的療效[16]。山慈菇具有抑制甲狀腺癌細(xì)胞株SW579細(xì)胞的增殖作用[17]。

3 驗(yàn)案舉

患者趙某，女，41歲，公務(wù)員。2018年8月17日初診。主訴：煩躁易怒伴不思飲食1月余。患者1月前因工作事物繁忙，家庭瑣事繁雜后出現(xiàn)情志不舒，時常欲怒而止，伴不思飲食，脫發(fā)，記憶力減退，無心悸、怕冷，稍口苦，無口干，無吞咽不適，時有咯痰，不易咯出，時有兩脅及乳房脹悶感，入睡困難，小便黃，大便干結(jié)。末次月經(jīng)：2018-8-10，周期正常，經(jīng)期4-5天，量常，來時有血塊，色稍暗，伴有少腹疼痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，邊齒痕，脈弦細(xì)。查體：心率：63次/分，律齊，未聞及雜音。甲狀腺Ⅰ°腫大，皮溫正常，觸之柔軟。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺激素（TSH）0.005 mIU/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）8.22 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）347.3 IU/mL，甲狀腺球蛋白（TGII）1.14 ng/mL，三碘甲狀腺原氨酸（T3）3.18 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）10.98 pmol/L，甲狀腺素（T4）187.0 nmol/L，游離甲狀腺素（FT4）40.83 pmol/L，甲狀腺彩超提示：甲狀腺彌漫性病變，考慮橋本氏甲狀腺炎可能。

西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。中醫(yī)診斷：癭病，辨證：肝郁氣滯，脾虛痰實(shí)，互結(jié)筋絡(luò);治法：疏肝行氣，健脾化痰，通筋散結(jié)。

處方：夏枯草30 g，土貝母15 g，牡蠣30 g（另包，先煎），穿山龍45 g，炒橘核15 g，炒荔枝核15 g，郁金15 g，炙香附15 g，陳皮10 g，茯苓30 g，法半夏15 g，黃藥子10 g，山慈菇10 g，僵蠶15 g，白芍30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，浙貝母15 g，桔梗10 g，甘草10 g。囑患者煎藥時，先用1000 mL水煎牡蠣30 min，再把其他藥物倒入藥罐中浸泡30 min，大火煮沸后轉(zhuǎn)小火再煮15 min即可，每劑藥煎3次，將3次藥汁混勻后分3次飯后溫服。并囑患者保持心情舒暢，適當(dāng)運(yùn)動，減少含碘食物的攝入。

二診（2018年8月24日）：患者訴煩躁易怒發(fā)作次數(shù)減少，飲食較前緩解，無厭油膩感，兩脅及乳房脹悶感緩解，脫發(fā)、口苦、小便黃、大便干結(jié)癥狀減輕。甲狀腺Ⅰ°腫大，舌質(zhì)淡紅，苔薄稍黃，邊齒痕，脈弦細(xì)。守原方減黃藥子、山慈菇，加紫蘇葉15 g，馬檳榔15 g。繼服14劑，煎煮法同前。

三診（2018年9月14日）：患者訴偶有煩躁，無易怒，較前明顯好轉(zhuǎn)，納可，無咯痰，脫發(fā)、記憶力下降較前改善，月經(jīng)來時少腹疼痛感較前明顯緩解，稍有血塊，無兩脅及乳房脹悶感，睡眠較前緩解。甲狀腺腫大較前減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌邊稍有齒痕，脈弦細(xì)。復(fù)查甲狀腺功能檢查顯示：促甲狀腺激素（TSH）0.01 mIU/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）17.11 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）366.3 IU/mL，甲狀腺球蛋白（TGII）1.36 ng/mL，三碘甲狀腺原氨酸（T3）3.18 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）10.75 pmol/L，甲狀腺素（T4）205.5 nmol/L，游離甲狀腺素（FT4）41.66pmol/L。檢查結(jié)果較前好轉(zhuǎn)。守上方減紫蘇葉、僵蠶、炒橘核，加白芥子10 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g。繼服7劑以鞏固療效，定期復(fù)查血常規(guī)、甲狀腺功能及甲狀腺彩超，以了解病情變化。

按 溫偉波教授認(rèn)為癭?。虮臼霞谞钕傺祝┑牟∽儾课恢饕c肝脾二臟密切相關(guān)。肝屬木，主疏泄，其氣升發(fā);情志不暢，木失條達(dá)，肝氣郁滯，疏泄失職，氣滯則津液運(yùn)行輸布失司，津液不行留滯肝筋凝結(jié)成痰;故見煩躁易怒、兩脅及乳房脹悶感、少腹疼痛;肝主藏血，厥陰肝經(jīng)失疏泄，肝血不能上濡巔頂，故見脫發(fā)、記憶力下降;脾屬土，主運(yùn)化，其性喜燥惡濕，屬后天之本，氣血生化之源;肝木橫逆伐土，脾土氣升降失調(diào)，津液輸布失司，“以灌四傍”失職，痰邪內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，故見不思飲食;肝主筋，脾主肉，痰氣互結(jié)，循經(jīng)阻于頸前，故見咯痰，甲狀腺腫大;肝氣郁久而發(fā)熱，故見小便黃，失眠。二診時，患者癥狀緩解，故去有毒之品（黃藥子、山慈菇），加紫蘇葉一則芳香行氣以寬中、二則下結(jié)氣以化痰氣;加馬檳榔清熱利咽兼以消癭。三診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，故減紫蘇葉、僵蠶、炒橘核，加白芥子以溫化痰邪，取之“益火之源以消陰翳”、“陽化氣、陰成形”，形得陽氣以化，故治療后期化痰時加以性溫之品;加合歡皮、夜交藤解郁安神，活血通絡(luò)治療入睡困難之癥，達(dá)標(biāo)本同治之效。隨訪至今，患者甲狀腺功能復(fù)查未見明顯異常，情志舒暢，納眠可。

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（收稿日期：2020-09-05）